Etude de la fonction ventriculaire droite à l’échocardiographie Professeur Abdoul Kane

LV Mister RV Mister Left Ventricle

« the forgotten chamber » « La raison humaine se trouve dans le ventricule gauche et commande au reste de l’âme ». Hippocrate.

« An important chamber » Intérêt diagnostique (pathologies cardiaques et extra-cardiaques) Intérêt pronostique (augmentation de la morbi- mortalité en cas d’atteinte VD) Rôle clé de l’échographie : anatomie et surtout hémodynamique (complémentaire de l’IRM qui étudie mieux le remodelage – référence ++) « An important chamber »

Anatomie

VD « The difficult chamber » Cavité cardiaque la plus antérieure, située immédiatement en arrière du sternum Géométrie complexe très différente de la forme ellipsoïde, concentrique du VG → (plus difficile à modéliser et analyser). VD « The difficult chamber »

« The difficult chamber » Vue frontale Aspect de pyramide avec une base triangulaire longitudinale Section transversale Croissant concave du côté du septum inter-ventriculaire, qui est incurvé par le ventricule gauche dominant « The difficult chamber »

Cavité VD: chambres d’admission, trabéculée et d’éjection   Présence de trabéculations/bandelette modératrice Absence de continuité fibreuse tricuspide - pulmonaires Insertion septale de la valve auriculo- ventriculaire Distance apex-base plus courte que pour le VG du fait d’un décalage mitro- tricuspidien. « The special chamber »

Des modalités de contraction différentes VG : couche médiane de fibres contractiles circonférentielles responsables de la principale force du VG par réduction de son diamètre VD : Peu de fibres circulaires → Contraction plus dépendante du raccourcissement des fibres longitudinales (contraction antéro-postérieure). Des modalités de contraction différentes

Des modalités de contraction différentes Mode péristaltique de la chambre d’admission vers l’infundibulum (dont la contraction est ainsi retardée) Des modalités de contraction différentes

Et d’autres raisons encore Sensibilité aux conditions de charge Inter-dépendance inter-ventriculaire Et d’autres raisons encore

Etude échographique du VD : Multiplier les incidences Morphologie du VD Epaisseur de la paroi libre Cinétique segmentaire Aspect du SIV Diamètre de l’anneau tricuspide Fonction systolique et diastolique

Indice de contractilité Indice de remodelage TAPSE, Onde S Fraction de raccourcissement en surface Accélération isovolumique dp/dt, Déformation myocardique par 2D strain, indice de Tei Indice de remodelage Sphéricisation du VD Excentricité Dilatationdu VD Cinétique septale Compression du VD Indice de contractilité Indice de remodelage

Don’t forget the Left ventricle Fonction systolique VG Pressions de remplissage VG Valves… Etude échographique du VD Morphologie du VD Epaisseur de la paroi libre Cinétique segmentaire Aspect du SIV Diamètre de l’anneau tricuspide Fonction systolique et diastolique

Les fenêtres échographiques Para sternale grand axe

Parasternale chambre d’admission ODD

Parasternale chambre de chasse

Petit axe

Apicale 4 cavités

Apicale 4 cavités modifiée

Sous costale 4 cavités

Petit axe sous costale

Evaluation du ventricule droit Cinétique pariétale Cinétique septale Dimensions du VD Epaisseur de la paroi ventriculaire droite Evaluation du ventricule droit

Apprécier la cinétique de la paroi libre

Embolie pulmonaire, signe de MacConnell

Apprécier la cinétique septale

Taille du VD Vue apicale ou sous-costale VD normal: VD < VG et apex +proximal, Normal : VD/VG < 0,6 Dilatation légère: VD dilaté < VG Dilatation modérée: VD=VG Dilatation sévère: VD> VG Taille du VD

VD normal VD dilaté

Dimensions (diastole) < 24 mm Taille du VD

Taille du VD VD dilaté si le diamètre basal > 4,2 cm (A4C) Dimensions (diastole) Basal VD (RVD 1): 2,0–2,8 cm Mi-cavité (RVD 2): 2,7–3,3 cm Base-apex (RVD 3): 7,1–7,9 cm Anneau tricuspide : 2,2 +/- 0,3 cm VD dilaté si le diamètre basal > 4,2 cm (A4C) Taille du VD

Taille du VD Dimensions (diastole) Au dessus de la valve aortique (RVOT 1): 2,5–2,9 cm Au dessus de la valve pulmonaire (RVOT 2): 1,7–2,3 cm Taille du VD

Epaisseur de la paroi libre Epaisseur pariétale normale Épaisseur normale (diastole) : 0,3 cm Hypertrophie: ≥ 0,5 cm Epaisseur de la paroi libre

Apprécier la courbure septale, mesurer l’indice d’excentricité Indice d’excentricité : d1/d2 Apprécier la courbure septale, mesurer l’indice d’excentricité d2 d1

Apprécier la courbure septale, mesurer l’indice d’excentricité

Evaluation de la fonction globale du VD Indice de Tei : indice de performance globale (systolique + diastolique) Fait appel au Doppler pulsé Valeur normale Tei : < 0,3 Dysfonction : > 0, 4 Evaluation de la fonction globale du VD Tei = Temps de contraction isovolumique + temps de relaxation isovolumique /Temps d’éjection pulmonaire

Evaluation de la fonction globale du VD Indice de Tei : indice de performance globale (systolique + diastolique) Fait appel au Doppler pulsé Valeur normale Tei : < 0,3 Dysfonction : > 0, 4 Evaluation de la fonction globale du VD Tei = Temps de contraction isovolumique + temps de relaxation isovolumique /Temps d’éjection pulmonaire

Fonction systolique du VD (Déplacement longitudinal) TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) Excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide Ligne de tir TM sur l’anneau tricuspide Bonne valeur diagnostique et pronostique Fonction systolique du VD (Déplacement longitudinal) 5 mm FEVD≈ 20%≈ 10 mm FEVD ≈ 30% 15 mm FEVD ≈ 40% 20 mm FEVD ≈ 50% Dysfonction VD: < 14-16 mm Facile et reproductible Limite : dépendant de la charge et angle de tir TM.

Fonction systolique du VD (Déplacement longitudinal) DTI à l’anneau tricuspide : onde S (≈ équivalent TAPSE) Valeur normale : pic onde S ≥ 15 cm/s Dysfonction VD si onde S < 10 cm/s Fonction systolique du VD (Déplacement longitudinal)

Fonction systolique du VD (Déplacement longitudinal) DTI à l’anneau tricuspide Regarder le Temps de Relaxation IsoVolumique (TRIV) TRIV non visible : Relaxation et Pression Pulmonaire normales (en l’absence de dilatation de la VCI) Fonction systolique du VD (Déplacement longitudinal) Normale Infarctus du VD

Fonction systolique du VD Excursion systolique de l’infundibulum pulmonaire Etude en mode TM du déplacement de l’infundibulum pulmonaire. Bonne corrélation avec la TAPSE et la fraction de raccourcissement du VD. Fonction systolique du VD

Fonction systolique du VD Fraction de raccourcissement en surface Mesurée en apicale 4 cavités FR = Surface téléDVD/Surface téléS/ Surface téléD Normale > 46% (bonne corrélation avec l’IRM) Dysfonction systolique Vd si FRS < 35% Fonction systolique du VD

Fonction systolique du VD Accélération isovolumique premier pic positif précédant l’onde S : correspond au mouvement de l’anneau pendant la phase de contraction isovolumique Fonction systolique du VD Indépendant de la pré charge et post charge ++ Limites : Mauvaise reproductibilité/seuils pathologiques

Dp/dt Fonction systolique Vitesse d’augmentation de la pression intraVD Une valeur pathologique si dp/dt < 400 mmhg/s Fonction systolique Mesure de la durée nécessaire pour que la vitesse de l’insuffisance tricuspide varie de 1 à 2 m/s (variation de P de 12 mmhg) ou de 0,5 à 2 m/s ( variation de 15 mmhg) dp/dt = 12 ou 15 mmg/durée mesurée.

Moins valide que pour le ventricule gauche Dp/dt Vitesse d’augmentation de la pression intraVD Une valeur pathologique si dp/dt < 400 mmhg/s Fonction systolique Moins valide que pour le ventricule gauche Mesure impossible en cas d’insuffisance tricuspide importante avec flux laminaire

Evaluation des pressions pulmonaires Flux d’IP Flux d’IT PAPs = 4V2 + POD Flux antérograde pulmonaire Temps d’accélération : HTAP si < 90 ms Crochetage mésosystolique Autres paramètres

Evaluation des pressions pulmonaires Une approche basée sur la vitesse du flux d’IT Vitesse maximale de l’IT Probabilité < 2,8 m/s sans autre signe d’HTAP HTAP peu probable <2,8 m/s avec autre signe d’HTAP HTAP possible Entre 2,8 et 3,4 m/s > 3,4 m/s HTAP probable Autres paramètres

Evaluation des résistances pulmonaires Pression = Débit x Résistances Formule d’Abbas: RP= V max IT (m/s)/ ITV flux d’éjection pulm (cm/s) RP normales < 0,2 - RP élevées ≥ 0.2 Autres paramètres RP = 2,4/15,5 = 0,15 Résistances normales

Evaluation des pressions de remplissage du ventricule droit Autres paramètres Renseigne sur la volémie et les pressions auriculaires droites Diamètre VCI en fin d’expiration et variation respiratoire (collapsus inspiratoire). Normale < 17 mm Diamètre VCI Variations respiratoires POD (mmhg) < 15 mm > 50% 0-5 15-25 mm 6-10 < 50% 11-15 > 25 mm 16-20 Inchangé > 20

Flux tricuspide restrictif E/Ea tricuspide > 6 Surface OD > 30 cm2 POD élevée (> 10 mm hg) Flux tricuspide restrictif Et/At > 2,1 TD t < 120 ms

Estimation de la POD à partir du flux veineux sus-hépatique Flux veineux sus-hépatique normal S > D Fraction systolique > 55% Estimation de la POD à partir du flux veineux sus-hépatique Élévation de la POD S < D Fraction systolique < 55% Fraction systolique (ITV S/ITV S + ITV D) x 100

2D Strain Autres techniques Seuil dysfonction VD= -19% Déformation du ventricule droit par la technique du « speckle tracking » Normale : -30% Seuil dysfonction VD= -19% Autres techniques

Echo 3D Meilleure approche des contours (étude de la fonction VD) Autres techniques

Synthèse TAPSE S DTI Fraction de raccourcissement Indice de Tei IVA Fonction étudiée Longitu-dinale Longitudi-nale Contractilité « globale » Fonction globale (Systolique et diastolique) Longitu-dinale (CIV) Dépendance vis-à-vis des conditions de charge oui non Robustesse ++ Reproductibilité + Synthèse

Contractilité – Performance globale Pré-charge Contractilité – Performance globale Post-charge

Ou performance globale. Contractilité régionale Pré-charge (VCI, IT, E,E’) Ou performance globale. Tei Contractilité régionale (TAPSE, S’, FRS) Post-charge (PAP, RP) VG ?

Right (heart) attitude HTAP avec résistances élevées FEVD bas S’ et TAPSE bas IVA normal ?! Right (heart) attitude IT massive (précharge élevée) FEVD normale S’ et TAPSE normaux IVA anormal

Right (heart) attitude HTAP avec résistances élevées FEVD bas S’ et TAPSE bas IVA normal Contractilité normale avec « dysfonction VD » due à une élévation de la post-charge Right (heart) attitude IT massive (précharge élevée) FEVD normale S’ et TAPSE normaux IVA anormal Altération de la contractilité masquée par une post-charge basse (IT)

Merci