Le Programme de Médicalisation du Système d’Information ou le PMSI

Les objectifs 1. Médicaliser le système d’information hospitalier pour mieux connaître la nature et le volume de l’activité médicale. 2. Répondre à la question : que finance-t-on ? 3. Etablir un coût par séjour.

Pourquoi médicaliser l’information ? Statistiques « traditionnelles » et SAE (statistiques annuelles des établissements) se limitaient aux : nombre de lits nombre de professionnels nombre de journées réalisées durée moyenne de séjour (DMS) taux d’occupation (TO) équipements lourds Mais aucune information n’existait concernant les pathologies prises en charge et leurs coûts.

Pourquoi médicaliser l’information ? Exemple de 2 pathologies avec DMS identiques mais coûts différents Hôpital B- service de cardiologie 10 lits Hôpital A - service de cardiologie 10 lits DMS = 4j TO = 80% DMS = 4j TO = 80% Mais ... Coronaropathie + angio Bilan d’HTA

Le contexte : le financement des hôpitaux publics Tarifs journaliers jusqu’en 1983 (ES payé en fonction des durées de séjour  inflationniste ) Loi du 19 janvier 1983 : instauration du « budget global », voté chaque année et concernant la totalité des dépenses de santé d’une région avec une répartition au niveau régional pour chaque établissement. Mais, effet pervers de la dotation globale qui ne tenait pas compte des pathologies prises en charge (les riches restaient riches et les pauvres ne pouvaient pas se développer…). avant 1983 : le prix de journée d'hospitalisation était arreté chaque année par le préfet chaque établissement recevait l'argent correspondant au nombre de journées qu'il avait réalisé donc intérêt ++ à prolonger le séjour des patients afin d'augmenter le nombre de journées pour accroître leurs recettes d'ou une augmentation ++ d'une année sur l'autre (jusqu'à 30 %) budget global : l'allocation de ressources de dépend plus de la durée de séjour , les dépenses prévisionnelles (dont on soustrait le forfait journalier) basées sur les dépenses de l ’année précédente avec un taux directeur d ’augmentation, sont versées par la caisse chaque mois inégalités : privés toujours financés à l ’acte et à la journée ont pu capter la clientèle te les actes les plus rémunérateurs et augmenter leur part de marché les dépenses du privé ont augmenté à un rythme supérieur de 1 point à celui des budgets publics : économie illusoire puisque la sécurité sociale finance aussi le privé : la maîtrise de la dépense doit être globale et non pas sectorielle la DGF a contribué à renforcer les inégalités entre les hôpitaux et entre les régions car la distribution des ressources de 1983 n ’a pas été réexaminée ni remise en cause : les établissements laxistes ont donc continué de bénéficier des excédents initiaux

L’origine : les DRG Aux USA, création des Diagnosis Related Groups par le professeur de management Robert Fetter, à la Yale School of Management et à partir de 1981, mode de financement des prestations hospitalières du programme Medicare (personnes >= 65 ans). Introduction du PMSI, en France, par Jean de Kervasdoué, Directeur des Hôpitaux en 1982.

Le principe de la classification Regroupement de toutes les pathologies hospitalières (case-mix ou éventail des cas pris en charge) en groupes de séjours globalement similaires du point de vue clinique et consommant un niveau de ressources globalement équivalent : les GHM ou Groupes Homogènes de « Malades » Classification médico-économique (et non clinique)

Caractéristiques des GHM Chaque groupe doit être : cliniquement cohérent et correspondre à un même type de consommation de ressources. La classification doit être médicalement compréhensible et correspondre pour les médecins à des malades précis et à des procédures définies. Initialement, la durée de séjour a été choisie comme mesure approchée de consommation de ressources en raison de sa simplicité et de sa disponibilité.

Informations médicales nécessaires à la constitution des GHM 1) Les diagnostics codés à l’aide de la classification internationale des maladies (CIM 10) qu’il s’agisse du diagnostic principal (DP) : il est unique du diagnostic relié (DR) aide si besoin à préciser le DP (si celui-ci est un code Z) de(s) diagnostic(s) associé(s) significatif(s) (DAS) 2) Les Actes codés avec la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM V4) 3) L’âge du patient 4) Le mode de sortie

Diagnostic Principal (DP) C’est le motif de prise en charge qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant au cours du séjour, dans chaque unité médicale. Ce n’est pas (nécessairement) le motif d’hospitalisation. le DP est déterminé à la fin du séjour compte tenu de l’ensemble des informations médicales concernant le malade, ainsi que les résultats d’examens non encore obtenus à sa sortie attendre. Détermine le classement dans la Catégorie Majeure de Diagnostic. Distinguer le DP de l’Unité Médicale (UM) et le DP du Résumé de Sortie Standardisé (RSS).

Les principes du PMSI Chaque passage d’un patient dans un service donne lieu à un RUM = Résumé d’Unité Médicale. Il comporte les informations médicales définies précédemment. Après la sortie de l’hôpital, la synthèse des RUM donne lieu à un RSS = Résumé Standardisé de Sortie, anonymisé en RSA : Résumé de Séjour Anonymisé chaque RSA est ensuite groupé en GHM = Groupe Homogène de Malades, en fonction des données du RUM. À chaque GHM correspond un GHS: Groupe Homogène de Séjours, auquel est attaché un tarif en EUROS.

Début du séjour du patient Le circuit Pour faire apparaître les animations utiliser la roulette de la souris ou ou cliquer dans la diapositive Début du séjour du patient Données médico-administratives remplies par le médecin du service A Service A RUM A Synthèse réalisée par le DIM à l’aide du groupeur du Ministère ARH RSS RSA GHM groupage Service B RUM B Données médico-administratives remplies par le médecin du service B Fin du séjour du patient

Classification en CMD et en GHS Tout RSA est classé dans un Groupe Homogène de Malades (GHM). Ils sont répartis en 27 Catégories Majeures de Diagnostics (CMD) qui décrivent les spécialités et de grands types de prise en charge un algorithme classe le RSA en fonction de la durée de séjour (si < 24 heures) du DP de la présence ou non d’un acte chirurgical de la présence ou non d’une comorbidité associée (CMA) ou d’un âge > 69 ans ...

Chaque GHS a un coût en EURO Ainsi, dans l’étude nationale de coûts, pilotée par le Ministère en collaboration avec des établissements de santé, il a été possible de déterminer le coût de chaque GHM. Exemples : GHM « Infarctus aigu du myocarde avec complications » GHS = 6 450 € GHM «Infarctus aigu du myocarde sans complications » GHS = 3 573 €

Impact du PMSI dans l’allocation de ressources d ’un établissement La Tarification A l ’Activité (T2A) Le « Case-Mix » ou éventail des cas d’un établissement permet de déterminer le nombre de RSS par GHS et donc le nombre d’euros obtenus par cette activité. La part soumise à l’activité augmente progressivement depuis janvier 2004 dans la T2A : 10% du budget en 2004, 35% en 2006 et sans doute 50% en 2007 pour le public. Le secteur privé est actuellement financé à 100% par la T2A. L'unité de base pour la T2A est le GHS, groupe Homogène de Séjours. Jusqu'à aujourd"hui, l'activité de l'établissement est traduite par le PMSI en point ISA, indice Synthétique d' Activté. Le sysètme du PMSI s'articule autour du concept de GHM: groupe homogène de malades. Chaque GHM rassemble les malades relevant d'un même diagnotsic selon une logique médicale. Ex de GHM: -oédème pulmonaire et détresse respiratoire -fracture de la hance et du bassin -accouchement par voie basse sans copmplications Les GHS relèvent du même mécanisme de groupage mais selon une logique économique. Les GHS vont rassembler des malades dont la prise en charge est comparable et cohérente médicalement et économiquement parlant. Dans la plupart des cas, 1GHM sera égl à un GHS. A chaque groupe homogène de séjours va être attribué au niveau national un tarif. Ce dernier a pour vocation à englober tous les examens, tous les actes réalisés, tous les médicaments, toutesl es hcarges de personnel nécessiare à une bonne prise en charge en un mot le tarif prend en ocmpte toutes les ocmpsantes de la prise en charge. Ce tarfi est calcué à partir d'études comaratives et d'enquèetes menés auprès des établissements. Il sera réactualisé chaque année. Ainsi pour connaitre le montant auquel est éligible le CHR, il suffira de multiplier le nombre de GHS enregistré par le tarif de ce GHS. Par exemple au titre des accouchements: 200 accouchements à 100 euros = 20 000 euros au titre des accouchem nts.

Les dates de mise en place du PMSI PMSI obligatoire pour le MCO depuis 1994 PMSI obligatoire pour le Soins de Suite et de Réadaptation (moyen séjour) depuis second semestre 1998 mais non tarifant PMSI psychiatrie en phase expérimentale depuis 2002 Réflexions en cours pour l ’activité ambulatoire ...

Rôles du DIM (département d ’information médicale) Former les personnels soignants au recueil de données et au codage. Centraliser les informations. Les saisir dans une base de données. Contrôler la qualité des données Transmettre les fichiers officiels anonymisés à la tutelle (ARH) 4 fois par an. Analyser les données en interne pour les directeurs et les médecins : rendu d ’activité pour l’hôpital et pour les services.

PMSI et Qualité des soins Ce n ’est pas l’objectif de la classification. le PMSI n ’est pas une application qualitative destinée à l ’évaluation systématique des processus de soins et de leurs résultats Le PMSI est une classification à visée tarifaire dont l ’objectif est d ’allouer des ressources aux hôpitaux en fonction de leur activité telle qu ’elle est décrite par le codage (et contrôlée par l’assurance maladie).

Quelles informations dans le PMSI ? Complications des actes médicaux et chirurgicaux : codes T80-88 de la CIM, le code générique Y69 (accident et complication au cours d’un acte chirurgical sans complication) répartis dans chaque chapitre (notamment obstétrique : codes O …) Effets nocifs des médicaments : codes Y40-59 Durées de séjour : borne haute, borne basse, comparaison base nationale Mortalité : interpréter avec précaution Fréquence des actes classants (nombre d’actes classants / bloc / anesthésie) Nature des interventions (actes lourds) Volume d’activité : nombre d’actes / période pour chaque type d’actes Les codes T80-88 : T81.2 : Perforation et déchirure accidentelle au cours d ’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA T81.4 : Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA etc … toujours si NCA, infection après une plaie chirurgicale obstétricale : O86.0 lymphoedème après mastectomie: I97.2 Durées de séjour : Base nationale n ’est pas une référence de qualité, mais uniquement une moyenne statistique Mortalité les hôpitaux « mal » classés délivrent-ils des soins de qualité inférieure ou bien soignent-ils des malades différents = plus graves

Quelles informations dans le PMSI ? Réadmissions non programmées Réinterventions non programmées Retour en réanimation non programmé Mortalité évitable : aux urgences, en HJ Taux de transferts Provenance géographique des patients: (code postal) : attractivité, fuites

Le PMSI ne permet pas de connaître Les caractéristiques des établissements : taille, statut, enseignement, urgences, réanimation, intégration dans les filières de soin … Les caractéristiques des patients : conditions de vie, sévérité de la maladie +++ nécessité d ’informations supplémentaires

En résumé : Le PMSI est une analyse médicalisée de l’activité hospitalière plus quantitative que qualitative. Il ne contient pas de critère de jugement qui permette d ’apprécier la pertinence ou l’opportunité d ’une hospitalisation ou d ’un acte. Il ne rend pas compte de la variabilité des structures, ni des malades. Il comporte des risques d’erreurs importants : mauvaise exhaustivité, erreurs de codage, erreurs d ’interprétation en l ’absence de données supplémentaires

Conclusion Le PMSI présente un potentiel intéressant pour identifier des indicateurs dont la variation significative ne peut être considérée que comme un « événement sentinelle » qui doit faire rechercher une explication. L’interprétation de tout événement sentinelle nécessite un retour au dossier. les données du PMSI doivent être analysées à la lumière d ’autres informations qui ne figurent pas toujours dans le PMSI.

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