Modéliser la gestion des flux aux urgences ? CPCMU avril 2015 ANGOULEME 23/04/2015 Laurent Delaire

Introduction Problème numéro 1 des services d'urgences : engorgement Pourquoi ? : lits d'aval Cette approche est réductrice : arbre qui cache la forêt ? Résoudre le problème par la fin de l'histoire ? Diminution de la capacité hôtelière des hôpitaux : virage ambulatoire Pourquoi ne pas commencer par le début ?

Introduction Solutions contre l'engorgement : Favoriser accès aux soins primaires Rédaction de référentiels et bonnes pratiques Augmentation des effectifs Rénovations des plateaux techniques Filières de soins internes : traumatologie légère, « fast track » Adaptation des effectifs aux volumes Gestion des lits de l'hôpital Moins de travaux sur la gestion de l'accueil

Préambule : quelques clichés sur indicateurs et processus Les différents services d’urgence ne sont pas comparables La durée moyenne de passage n’est pas un bon indicateur ou objectif L’activité (en terme d’entrée) des urgences est non prévisible et subit une grande dispersion Tout patient se présentant au poste d’accueil des urgences doit avoir un enregistrement administratif, rentrer aux urgences, voir un médecin et recevoir une facture La conférence de consensus SFMU 2013 sur le triage 23/04/2015 Laurent Delaire

Les services d’urgences sont-ils comparables ? Penn state Hershey medical center Annals of emergency medecine, octobre 2014 Distribution des heures d’arrivée aux urgences 52428 adultes 23/04/2015 Laurent Delaire

Les services d’urgences sont-ils comparables ? Angoulême, France Non publié Issu du système d’information Deux sources fiables et croisées 41000 patients 23/04/2015 Laurent Delaire

Les services d’urgences sont-ils comparables ? 23/04/2015 Laurent Delaire

Le temps de passage Sujet polémique Indicateur pertinent de qualité, de performance, de satisfaction ? Lien statistique avec : Mortalité aux urgences Consommation des ressources Réadmission pour les patients externes Durée d’hospitalisation Satisfaction des patients 23/04/2015 Laurent Delaire

Temps de passage et ressources 23/04/2015 Laurent Delaire

Le temps de passage L’APHP a annoncé qu'elle s'engageait à réduire de moitié le temps de prise en charge aux urgences d'ici cinq ans, en améliorant notamment l'organisation des services et l'orientation en amont des patients. (2013) Les urgences vitales représentent 1,5 à 2%. C'est donc une activité très faible, sacrifier la grosse partie des personnes qui viennent aux Urgences en leur affectant des temps d'attente longs en prétextant d'être disponible pour l'urgence vitale" est donc un "non sens".(Urgences de l'hôpital privé d'Antony) 23/04/2015 Laurent Delaire

Activité non prévisible Activité 2014 au CHA Moyenne : 115/j Médiane : 114/j Minimum : 79 Maximum : 155 Écart type : 13 Distribution des venues sur une année Activité selon le jour de semaine 23/04/2015 Laurent Delaire

Activité non prévisible 23/04/2015 Laurent Delaire

Activité non prévisible 23/04/2015 Laurent Delaire

IAO=étiquettes=facture Le fameux décret de 95 : Art. R. 712-65. - Un service d'accueil et de traitement des urgences doit accueillir sans sélection vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d'urgence vitales Art. R. 712-73. - Lorsque l'état du patient ne justifie pas son admission dans un établissement de santé dispensant les soins mentionnés au a du 1o de l'article L. 711-2, le service ou l'antenne oriente le patient, si nécessaire et en vue d'assurer la continuité des soins, vers le médecin traitant, généraliste ou spécialiste, vers une consultation externe de l'établissement ou d'un autre établissement de santé, ou éventuellement vers toute autre structure sanitaire ou toute autre structure sociale adaptée à son état ou à sa situation. CIRCULAIRE N° 195 /DHOS/O1/2003/ du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences : Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel, qui exigent, quels que soient l’endroit ou les circonstances, l’intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences et les besoins de soins urgents, qui appellent la mobilisation immédiate d’un médecin ayant les compétences et les moyens d’intervenir. La formation reçue par les médecins urgentistes, qui sera bientôt reconnue comme une spécialité, implique qu’ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine d’urgence. Le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide mais non immédiat, la présence d’un médecin, relève de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux. 23/04/2015 Laurent Delaire

IAO=étiquettes=facture Conférence consensus sur le triage 2013 : 13- Les experts proposent que le triage permette de réorienter, selon avis médical et/ou protocole, les patients qui ne nécessitent pas une prise en charge au sein de la SU. ARS Bordeaux, avril 2015 : Pendant les heures d’ouverture des cabinets médicaux, il est demandé aux patients de téléphoner d’abord à leur médecin traitant, puis au 15 en cas d’une urgence. Après 20H et durant le week-end et les jours fériés, la priorité est d’appeler le 15, avant de se rendre aux urgences. Modèles de simulation de flux pour tester l’impact d’une régulation complète par le SAMU de tous les flux des patients qui sollicitent des soins dans les SU. Ainsi l’accès direct aux SU sera fermé, et toute demande de recours aux urgences passera par le centre de régulation des urgences. 23/04/2015 Laurent Delaire

Triage au pôle d’accueil 5 - Les experts recommandent que le délai avant triage ne dépasse pas trente minutes. 13- Les experts proposent que le triage permette de réorienter, selon avis médical et/ou protocole, les patients qui ne nécessitent pas une prise en charge au sein de la SU. 14 - Il faut que le triage définisse pour chaque niveau un délai maximum d’attente avant prise en charge médicale. (accord fort) 23 - Il faut utiliser une échelle de triage validée, fiable et reproductible. (accord fort) 34 - Il faut qu’un protocole de prise en charge de la douleur soit rédigé et appliqué par l’IOA selon la cotation de la douleur.! 35 - Il faut mettre à disposition de l’IOA des outils d’évaluation adaptés à la typologie des patients reçus (exemple : mesure de la tension artérielle, fréquence cardiaque, température, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, bandelette capillaire, bandelette urinaire, poids des enfants en bas âge). (accord fort)! 40 - Les experts recommandent qu’un(e) IDE soit formé(e) pour l’accueil et le triage après une ancienneté aux urgences idéalement d'un an, au minimum de 6 mois. Présence médicale : médecin de coordination et orientation (MCO), MAO 23/04/2015 Laurent Delaire

Modéliser les flux Trouver un modèle Reproduire et adapter les outils pour décrire ce modèle. Services d’urgences : Moyennes entreprises (100 employés) Spécialisé dans la production de soins Travail en réseau Nombreux partenaires d’amont et d’aval Haut niveau de technicité Relation client-fournisseur 23/04/2015 Laurent Delaire

Relation client-fournisseur 23/04/2015 Laurent Delaire

Modélisation des flux Ingénierie industrielle Modélisation du travail aux urgences : Description des processus Théorie de la gestion des files d’attente Approche « LEAN » Réseau de chaines logistiques Simulation des processus, des flux : Améliorer la performance Simuler des variations d’activité Choisir les meilleurs processus 23/04/2015 Laurent Delaire

Approche LEAN Ministère de la santé au Québec (fiche de synthèse) Le terme LEAN est basé sur une philosophie de production développée à l’origine par Toyota Motor Corporation. Cette approche se base sur des principes et des pratiques qui se concentrent à minimiser le temps total et les ressources nécessaires pour produire et livrer un bien ou un service à un client en augmentant l’efficience. La réduction en temps et en utilisation des ressources se réalise en se concentrant sur des étapes à valeur ajoutée et en éliminant les étapes sans valeur ajoutée dans le processus de production. L’analyse de la littérature montrent que l’approche LEAN a été appliquée avec succès à un grand nombre de situations cliniques 23/04/2015 Laurent Delaire

Nouvelles méthodes et comportements 23/04/2015 Laurent Delaire

Modélisation : place des indicateurs Pas de modélisation sans indicateur Modéliser et simuler pour améliorer un indicateur Indicateurs dits de performance : Activité Temps de passage Délai avant prise en charge médicale Délai avant radio Délai avant résultat biologie Taux d’hospitalisation Délai pour transfert en lit d’hospitalisation après décision d’hospitalisation Résultat financier, dépenses 23/04/2015 Laurent Delaire

Exemple de modélisation Aissam Belaidi Réorganisation d’un service d’urgences et aide au pilotage des flux de patients :Apport de la modélisation d’entreprise et de la simulation de flux Publié dans : Logistique & Management, Vol. 15 – N°1, 2007 61 Thèse de Docteur en Génie Industriel, 2009, Organisation et pilotage de la prise en charge des patients dans le cadre du réseau des urgences Hôpital de Saint-Etienne 23/04/2015 Laurent Delaire

Belaidi : Modélisation des process 23/04/2015 Laurent Delaire

Belaidi : Modélisation des parcours 23/04/2015 Laurent Delaire

Belaidi : simulation des parcours 23/04/2015 Laurent Delaire

Tout ça pour ça ? Modélisation et simulation ont amené à proposer un « fast track » Annals of Emergency Medicine , (décembre 2014) :The Flex Track: Flexible Partitioning Between Low- and High-Acuity Areas of an Emergency Department , Lauren F. Laker, MBA a, b, ⁎ , Craig M. Froehle, PhD a, b, d, Christopher J. Lindsell, PhD a, Michael J. Ward, MD, MBA b, University of Cincinnati, Modélisation et simulation : proposent un « flex track » en plus du fast track 23/04/2015 Laurent Delaire

Conclusions Les nouvelles organisations génèrent investissements, restructurations et peuvent impacter ressources humaines Se réorganiser pour ne plus subir Modélisation et simulation : aides dans les négociations Permettent d’anticiper les changements Conforter des organisations en place Outils pour comparaison inter-service Outils pour les observatoires des urgences (ORU) ORU : promoteurs de ces outils? 23/04/2015 Laurent Delaire