CAS CLINIQUE Mme Y. Julie Née le 14.04.72 (36 ans)

HDLM 2007: Cs son MT pour asthénie et douleurs musculaires. A l’examen clinique, rien de particulier en dehors d’un surpoids (BMI 29.7) Bio: Hb 12.2 (N 12-16) VGM 78 (N 80-95) GB 5060 (Formule blanche normale) Plq 229000 Iono, urée, créatinine normaux Biologie hépatique: TGO 32 (N<25), TGP 47 (N<30), GGT 423 (N <30), PAL 368 (N <260), LDH 336 (N <320), Bili 10 (N<17.1) CRP 7.8, TSH 2.56 (N 0.27-4.2) Adresse à l’HGE à Perpignan pour exploration de cette cholestase anictérique.

A l’interrogatoire ATCD: notion d’ascaridiose, pas d’antécédent d’auto-immunité (lupus, thyroïde, diabète), pas d’antécédents familiaux de maladie hépatique. Tante porteuse d’une drépanocytose. Absence de prise régulière de médicaments, de plantes ou d’usage de médecine traditionnelle. l

Quelles sont les explorations supplémentaires que vous réalisez?

Biologie EPPs: Albumine 39 g/l, Hypergammaglobulinémie avec augmentation des IgG 22.6 g/l (N 8-18), IgA et M normaux. Sérologies VHA/VHC/VIH négatives, VHB vaccinée. Ferritine et coefficient de saturation normaux. Céruléoplasminémie 0.34 (N 0.2-0.6), cuprémie/cuprurie normales. Bilan Auto-immun: AAN/Anti-ADN natif/Anti-mitochondries/Anti-LKM1/Anti-Muscle lisse/ANCA NEGATIFS. Electrophorèse de l’hémoglobine normale.

Imagerie Echographie abdominale: normale Puis patiente perdue de vue pendant 1 an…

Un an + tard… Patiente revient consulter car désir de grossesse et s’interroge sur les risques. L’examen clinique est inchangé. Bio: 03/09/08 16/11/07 Références Hb 11.6 12.2 12-16 VGM 75 80 80-95 TGO 23 32 <25 TGP 29 47 <30 GGT 345 423 <30 PAL 329 368 <260 Bt 6.4 6.0 <10 CRP/VS 5.9/46 7.0/x <5 γGlb 19.2 21 6-14

Quels sont les 2 examens que vous proposeriez?

Pas d’anomalie des voies biliaires. PBH: Cholangio-IRM: Pas d’anomalie des voies biliaires. PBH: Discrets remaniements inflammatoires chroniques sans élément histologique d’orientation. Prélèvement trop peu représentatif pour une analyse significative.

Au total… Cholestase anictérique chronique (>1 an) à voies biliaires normales d’étiologie indéterminée chez une patiente de 36 ans. → Adressée en Cs au CHU le 23.12.08

Elément que vous n’aviez pas remarqué…

Mode de vie Patiente noire d’origine centrafricaine. Y a vécu jusqu’à ses 12 ans. Multiples séjours en Afrique: République centrafricaine en 1995, 1997 et 2000 avec baignades dans eaux stagnantes. Sénégal en 2000 et 2003 avec baignades en mer. l

Que proposez-vous?

(biologie, imagerie, ana-path) + BILAN PARASITOLOGIQUE REFAIRE LES EXAMENS (biologie, imagerie, ana-path) + BILAN PARASITOLOGIQUE

1) Bilan biologique On retrouve les mêmes résultats + Bilan lipidique normal + αFP 1.7 ng/ml (N<14) + α1AT 1.53 g/l (N 1-2.2)

2) Bilan parasitologique Parasitologie des selles Sérologies: Amibiase Ascaridiose Bilharziose Distomatose

3) Cholangio-IRM Normale Voies biliaires intra-hépatiques fines et régulières. Pas de sténose visible.

4) Echo-ponction Echographie abdominale: PBH: … Foie de taille normale, de contours réguliers, d’échostructure homogène. Pas de dilatation des VBIH/VBEH. Tronc porte et branches perméables. Vésicule biliaire alithiasique. Rate, reins, pancréas normaux. PBH: …

Compte-rendu Parenchyme hépatique de morphologie normale, sans signe de cholestase. Présence de granulomes inflammatoires composés de lymphocytes, de plasmocytes et d’éosinophiles. Un granulome est centré par une structure parasitaire correspondant à un œuf de schistosome. Œuf non calcifié et organisation intacte faisant évoquer une infection active.

Compte-rendu (suite) Coloration au Ziehl: coque de l’œuf avec éperon latéral de schistosoma mansoni. Conclusion: BILHARZIOSE HEPATIQUE A SCHISTOSOME MANSONI.

Résultats parasitologiques EPS non contributifs. Sérologies: Amibiase (Ac Anti-entamoeba histolytica) < 80 (seuil à 80) Distomatose (Ac Anti-fasciola hepatica) < 80 (seuil à 80) Ascaridiose (Ac Anti-ascaris) négative.

Sérologie bilharziose Ac Anti-Schistosoma mansoni + : 1280 (seuil à 160). Confirmation de la spécificité: Ac anti-p65 – Ac anti-p70 – Ac anti-p80 ++++ Ac anti-p95 ++++ Ac anti-p110 ++++ Ac anti-p120 ++++

Diagnostic retenu BILHARZIOSE HEPATIQUE

La Bilharziose hépatique

EPIDEMIOLOGIE Répartition géographique tropicale 3ème cause d’endémie parasitaire. 5 espèces pathogènes pour l’Homme: Schistosoma Mansoni (atteinte hépatique) Schistosoma Haematobium (atteinte uro-génitale) Schistosoma Intercalatum (atteinte rectale) Schistosoma Japonicum et Mekongi (atteinte hépatosplénique grave)

Shistosoma Mansoni Afrique Noire et Amérique du Sud Hôte définitif: Homme, Rongeurs. Hôte intermédiaire: Planorbe

Mode de contamination Eclosion quand l’œuf tombe dans l’eau (miracidium) Miracidium se fixe sur un mollusque (hôte intermédiaire), formation de cercaires. Pénétration par voie transcutanée chez l’Homme par bain en eau douce aux heures chaudes de la journée.

Eclosion du miracidium Hôte intermédiaire: planorbe Cercaire

source: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Schistosomiasis.htm

Circonstances de découverte Phase d’infection: dermite allergique inconstante. Phase d’invasion (S2 à S12): Fièvre, Douleurs musculaires, articulaires et/ou abdominales, toux, urticaire, HSMG ou asymptomatique. Phase de focalisation (M1 à Mx): AEG, Hémorragie sur rupture de VO.

Confirmation diagnostique Examens non spécifiques: Cytopénie (hypersplénisme), hypereosinophilie Cholestase Augmentation isolée des PAL Hyper-gammaglobulinémie ASP: calcifications de l’aire hépatique FOGD: Degré d’HTP (Artériographie coelio-mésentérique: Intérêt pré-opératoire) Echographie abdominale

Echo Abdo Critères échographiques: Elargissement échogène des parois de la veine porte Epaississement des branches portes intra-hépatiques, réalisant des bandes denses rayonnant du hile à la périphérie du foie, sous forme de rails à zone centrale hypoéchogène correspondant à la lumière vasculaire, Epaississement échogène de la paroi vésiculaire variant de 15 à 30 mm sans autre anomalie des voies biliaires. Classification OMS: repose sur la mesure de l’épaisseur des branches portales périphériques qui semble bien corrélée à la gravité de la maladie: grade 1: 3 à 5 mm; grade 2 : 6 à 7 mm; grade 3 : > 7 mm.

Epaississement caractéristique en « rails » des parois des vaisseaux portes intra-hépatiques

Hypertension portale avec dilatation du tronc porte et épaississement des parois vasculaires

Echo Abdo Critères échographiques: Elargissement échogène des parois de la veine porte Epaississement des branches portes intra-hépatiques, réalisant des bandes denses rayonnant du hile à la périphérie du foie, sous forme de rails à zone centrale hypoéchogène correspondant à la lumière vasculaire, Epaississement échogène de la paroi vésiculaire variant de 15 à 30 mm sans autre anomalie des voies biliaires. Classification OMS (1996): repose sur la mesure de l’épaisseur des branches portales périphériques qui semble bien corrélée à la gravité de la maladie: grade 1: 3 à 5 mm; grade 2 : 6 à 7 mm; grade 3 : > à 7 mm.

Confirmation diagnostique Examens spécifiques: EPS: rendement faible, Se 60% avec techniques d’enrichissements. Rectoscopie: Lésions macroscopiques dans 50% des cas. Spécifiques: Granulations blanchâtres ou polypes bilharziens. Non spécifiques: hyperhémie, suffusions hémorragiques ou ulcérations. Biopsies rectales examinées à l’état frais après dilacération: Se 95% pour 3 prélèvements. Appréciation du nombre d’oeufs par champ et de leur vitalité. Sérodiagnostic par technique Elisa: Méthode de choix: Se 98%, SP 95%. PBH (le plus souvent à l’aveugle): Lésions spécifiques caractéristiques. Elle précise l’étendue de la fibrose et l’absence de nodule de régénération. Laparoscopie: Peut aider au diagnostic montrant des aspects macroscopiques allant du foie granité à l’hépatomégalie pseudo cirrhotique.

EVOLUTION L’HTP domine le pronostic, tournant de la maladie. IHC tardive et inconstante, rechercher hépatopathie virale chronique associée. CHC? Prévalence controversée, liée à prévalence géographique du VHB. Manifestations associées (selon espèce en cause): Glomérulonéphrite à IgA, infertilité féminine, atteintes pulmonaires, articulaires, neurologiques, cutanée.

MECANISME DE L’HTP (1) Vers adultes résident dans les veinules du système mésentérique. Pondent des oeufs qui s’embolisent dans les veinules portes.

MECANISME DE L’HTP (2) Le tissu de l’hôte réagit en formant des granulomes, essentiels au développement de la fibrose. Moins de 10% des sujets infectés par Schistosoma mansoni développent une fibrose hépatique sévère [1]. Les lésions dépendent probablement du mode d’infection (unique ou multiple) [2], de facteurs génétiques [3] conditionnant la réponse immunologique.

MECANISME DE L’HTP (3) Les oeufs ne sont jamais les seuls responsables de l’occlusion des veinules portes. Les granulomes au stade précoce [4], puis la fibrose au stade tardif conduisent à l’hypertension portale [5, 6]. La fibrose des gros vaisseaux est concentrique, périvasculaire «en tuyau de pipe ». L’hypertension portale a comme particularité de créer un BLOC PRESINUSOIDAL avec un gradient de pression hépatique normal.

Traitement Traitement parasiticide: Praziquentel (BILTRICIDE®), prise unique de 40 à 60 mg/kg. Alternative: Oxamniquine (VANSIL®, pour S. mansoni). Guérison dans 66 à 97% des cas [7]. Régression partielle de l’hypertension portale et de la fibrose. [8]. Mais risque de réinfection dans les zones d’endémie. Traitement des complications. Prévention +++ Avenir: vaccin.

REFERENCES 1. Warren KS. Determinants of disease in human schistosomiasis. In: Mahmoud AAF, ed. Baillières’s clinical tropical medicine and communicable diseases. Vol 2, No. 2. Schistosomiasis. London: Baillière-Tindall, 1987; 315-322. 2. Farah I, Nyindo M, Suleman M, Nyaundi J, Kariuki T, Blandon R et al. Development and modulation of the granuloma after single or multiple exposures in the baboon. Exp Parasitol 1997; 86: 93-1001. 3. Marquet S, Abel L, Hillaire D, Dessein H, Kalil J, Feingold J, Weissenbach J, Dessein AJ. Genetic localization of a locus controlling the intensity of infection by Schistosoma mansoni on chromosome 5q31-q33. Nature Genet 1996; 14: 181-84. 4. Bloch E, Wahab M, Warren K. In vivo microscopic observations of the pathogenesis and pathophysiology of hepatosplenic schistosomiasis in the mouse liver. AmJ Trop Med Hyg 1972; 21: 546-57. 5. Grimaud JA, Borojevic R. Chronic human Schistosomiasis mansoni. Pathology of the Disse’s space. Lab Invest 1977; 36: 268-73. 6. Obeid F, Smith R, Elliott J, Reddy D, Hageman J. Bilharzial portal hypertension. Arch Surg 1977; 118: 702-8. 7. King CK, Mahmoud AAF. Drugs five years later: Praziquantel. Ann Intern Med 1989; 110: 290-6. 8. HomeidaMA, El Tom I, Nash T, Bennett JL. Association of the therapeutic activity of prazinquantel with the reversal of Symmers fibrosis induced by Schistosoma mansoni. Am J Trop Med Hyg 1991; 45: 360-5.