ANESTHESIE Et DIABETE Chiali Walid Interne d’Anesthésie-Réanimation CHU de Nice– Ecole d’IADE –Avril 2010

Anesthésie et Diabète Maladie métabolique très fréquente Trouble de la régulation glycémique Défaillance de la sécrétion d’Insuline par les cellules des îlots de Langerhans du pancréas Retentissement sur le fonctionnement cellulaire Implication très importante en Anesthésie Evolution très longtemps silencieuse Diagnostic tardif devant des complications irréversibles Mortalité opératoire globale x 5 Risque majeur de l’hypoglycémie per-opératoire

Anesthésie et Diabète Physiologie de l’équilibre glycémique Glycémie = constante très stable Valeur normale :3,8 à 4 mmol/l Augmente avec l’âge Variation post-prandiale faible (< 3) Retour à la normale en 1h30 à 2h

Anesthésie et Diabète Physiologie de l’équilibre glycémique Rôle du glucose dans l’organisme Glucose = carburant obligatoire de la cellule Besoins énergétiques permanents 200 à 300 g/jr (150 g pour le cerveau) Apports : Exogènes : alimentation Endogènes: glycogène hépatique (60 à 100 g) néoglycogénèse

Anesthésie et Diabète Physiologie de l’équilibre glycémique Régulation hormonale de la glycémie Hormone hypoglycémiante = INSULINE Stimule la glycogénogénèse Augmente la pénétration cellulaire du glucose Facilite la synthèse protéïque Facilite la formation de triglycérides Hormones hyperglycémiantes Glucagon, Cortisol, catécholamines, hormones thyroïdienne et sexuelles

Anesthésie et Diabète Classification du diabète Diabète sucré Type 1 : Insulino-dépendant Sujet jeune Défaut primaire de sécrétion d’insuline Type 2 : Non insulino-dépendant (diabète gras) Sujet plus âgé Insuffisance de sécrétion d’insuline par rapport aux besoins 2A= non obèse ; 2B = obèse

Anesthésie et Diabète Classification du diabète Diabètes associés Affections pancréatiques Cirrhose Pathologies hormonales (hypophyse, thyroïde) Iatrogène : diurétiques, corticoïdes Anomalies de la tolérance au glucose Etats de stress , sepsis sévère

Anesthésie et Diabète Complications du diabète Macroangiopathie HTA (30 à 60% des sujets) Atteinte coronaire 1° cause de décès des diabétiques Aggravée par une HTA associée Ischémie silencieuse (25 % des patients) Artériopathie des membres inférieurs

Anesthésie et Diabète Complications du diabète Microangiopathie Néphropathie Progressive, évoluant vers l’IRC Dialyse ou greffe = 15% des malades Rétinopathie 15% d’aveugles en 20 ans d’évolution Cardiomyopathie Sujets jeunes, IC gauche, troubles du rythme Impuissance

Anesthésie et Diabète Sensibilité aux agents infectieux Complications du diabète Sensibilité aux agents infectieux Fréquence accrue des infections évoluant à bas bruit Infections urinaires Infections cutanéo-muqueuses aggravées par le retard de cicatrisation induit par l’atteinte artérielle

Anesthésie et Diabète Complications du diabète Neuropathie Neuropathie périphérique = Polynévrite 30% des sujets après l’âge de 50 ans Dysautonomie neuro-végétative Dégénérescence des fibres afférentes et Efférentes para-sympathiques du cœur et des vaisseaux

Anesthésie et Diabète Complications du diabète Neuropathie Cardiaque Tachycardie sinusale de repos Hypotension orthostatique majorée par hypovolémie, vasodilatateurs, neuroleptiques, anesthésiques locaux Mort subite per-opératoire 20 à 40 % des diabétiques 50 % si HTA associée

Anesthésie et Diabète Complications du diabète Neuropathie Gastrique Stase gastrique Vomissements Estomac plein potentiel Neuropathie intestinale Constipation/diarrhée Neuropathie vésicale Rétention urinaire

Anesthésie et Diabète Complications du diabète Anomalie de structure du collagène Enraidissement du rachis cervical Intubation difficile 10 fois plus fréquente Anomalies respiratoires Diminution de la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie Diminution de la réactivité bronchique

Anesthésie et Diabète Traitement Antidiabétiques Oraux Sulfamides Hypoglycémiants Stimulent la sécrétion d’insuline Diamicron°, Daonil°, Diabinèse°, Glucidoral° Biguanides (Glucophage°) Diminuent néoglucogénèse et lipogénèse Acarbose (Glucor°) Inhibe la dégradation des glucides complexes

Anesthésie et Diabète Traitement INSULINE Insuline rapide et brève (<6h) Insuline intermédiaire (10 à 12h) Insuline lente ou retard (24h) Origine humaine ou animale, biosynthèse Voies d’administration SC, IM, IV discontinue ou continue, intra-péritonéale

Anesthésie et Diabète Répercutions métaboliques et endocriniennes de la chirurgie Toutes ces réactions surviennent chez le sujet normal et vont majorer l’hyperglycémie pré-existante chez le diabètique

Anesthésie et Diabète Répercutions endocriniennes Augmentation de sécrétion Adrénaline, Noradrénaline ACTH, Cortisol Diminution de la sécrétion d’Insuline Insulino-résistance cellulaire

Anesthésie et Diabète Répercutions métaboliques Hyperglycémie Diminution de la consommation du glucose Augmentation de la néoglucogénèse Augmentation du catabolisme protéïque Augmentation de la lipolyse

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Apprécier le type et la gravité du diabète Evaluer la qualité de l’équilibre Rechercher les complications spécifiques Définir la stratégie péri-opératoire Rapport bénéfice-risque Urgence

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Interrogatoire Age, poids Ancienneté, modalités de découverte Profil glycémique récent Accidents spécifiques : hypoglycémies, acido-cétose, comas, infections Traitement, régime : observance Traitements associés

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Signes fonctionnels Dyspnée, angor Claudication, douleurs des membres Vertiges, malaises, hTA Paresthésies Diarrhée, constipation Brûlures mictionnelles

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Examen Clinique Auscultation cardiaque et pulmonaire Prise de TA aux 2 bras Auscultation des gros vaisseaux Recherche des pouls périphériques Examen neurologique

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Examen Clinique Vérification de l’état dentaire Détermination des critères d’intubation Appréciation de la mobilité cervicale Recherche de foyers infectieux : nécrose péri-unguéale, mal perforant, mycose Interdigitale, infections cutanées

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Examens Complémentaires (1) ECG Bilan sanguin : BES, Glycémie, FNS, BH Bilan rénal : Urée, Créatinine et clearance, HBA1C Bilan Urinaire : ECBU, Glycosurie, Acétonurie, Albuminurie

Anesthésie et Diabète Consultation d’Anesthésie Examens Complémentaires (2) Radio thoracique Doppler des membres inférieurs Echocardiographie Fond d’œil…… Scintigraphie myocardique, Coronaro…..

Anesthésie et Diabète Adaptation thérapeutique préopératoire Diabète non insulinodépendant Sulfamides : arrêt la veille Biguanides : arrêt 48 h avant Surveillance glycémique accrue et, si besoin, supplémentation en Insuline Ord

Anesthésie et Diabète Adaptation thérapeutique préopératoire Diabète insulinodépendant Maintenir l’équilibre existant avec une glycémie entre 5 et 10 mmol/l Eviter l’hypoglycémie Apport glucidique continu / Glucosé ISO dès l’arrêt alimentaire base :150 g/24h + K (1g/500ml)

Sauf si chirurgie brève et sans arrêt alimentaire prolongé Anesthésie et Diabète Adaptation thérapeutique préopératoire Diabète insulinodépendant Insuline Mixte : à remplacer par une insuline rapide selon la surveillance Pompe à Insuline : à arrêter et à remplacer par une insuline rapide Sauf si chirurgie brève et sans arrêt alimentaire prolongé

Anesthésie et Diabète Phase per-opératoire Grands principes Réduire la phase de jeûne pré-opératoire Lutter contre l’anxiété Programmer l’intervention le matin Prévenir l’hypoglycémie par l’apport de sérum glucosé et une surveillance étroite de la glycémie

Anesthésie et Diabète Phase per-opératoire Choix de la technique d’anesthésie Toutes les techniques d’anesthésie sont utilisables selon l’acte chirurgical prévu, et en fonction des conclusions du bilan pré-opératoire

Anesthésie et Diabète Phase per-opératoire Monitorisation systématique Scope TA non invasive SpO2 Capnographie (si AG) Monitorages spécifiques

Anesthésie et Diabète Phase per-opératoire Anesthésie Générale Titration de toutes les drogues Choix de produit ayant le moins d’impact hémodynamique ou neurovégétatif Induction douce Ventilation manuelle à basse pression Penser à l’intubation difficile Monitorage de la curarisation

Anesthésie et Diabète Phase per-opératoire Anesthésie Loco-régionale Etendue des territoires intéressés Blocs périphériques et faciaux :OK Prudence en cas de péridurale ou Rachi, Surtout s’il existe une dysautonomie

Anesthésie et Diabète Phase per-opératoire Surveillance glycémique Toutes les heures au minimum Redouter l’hypoglycémie de diagnostic difficile sous anesthésie Abstention thérapeutique jusqu’à un taux de 7 mmol/l

Anesthésie et Diabète Phase post-opératoire Diabète non insulino-dépendant Chirurgie mineure Surveillance toutes les 4h Reprise précoce de l’alimentation et du Traitement antérieur

Anesthésie et Diabète Phase post-opératoire Diabète non insulino-dépendant Chirurgie lourde Surveillance toutes les heures Insuline rapide avec apport glucidique

Anesthésie et Diabète Phase post-opératoire Diabète insulino-dépendant Surveillance toutes les heures Insuline rapide avec apport glucidique Si déséquilibre important :Insuline Rapide en administration continue associée à un apport contrôlé de glucose Débit de départ : 1 à 1,25 U/h

Anesthésie et Diabète Pathologie chronique d’évolution lente et insidieuse mais inexorable Equilibre très précaire L’évaluation pré-opératoire soigneuse et la rigueur dans la technique d’anesthésie et de surveillance s’imposent pour éviter des complications gravissimes.