Les « Précautions Standards »

PRECAUTIONS « STANDARDS » Historique La transmission de maladies infectieuses à l’intérieur de l’hôpital est un risque pour les patients et le personnel. En 1970 déjà, le CDC avait publié un manuel avec des recommandations pour les divers isolements avec maladies infectieuses transmissibles. Ce dernier a été remanié en 1975 et comprenait 7 catégories d’isolements et de précautions : - l’isolement strict - l’isolement respiratoire - l’isolement protecteur - les précautions lors d’infections entériques

PRECAUTIONS « STANDARDS » Historique Au cours des années 80, des éléments importants dans la prévention des infections se sont modifiés dans les hôpitaux. L’acquisition de microorganismes pathogènes hospitaliers a augmenté et dépassé l’acquisition des germes communautaires. (apparition de résistances aux antibiotiques) La publication révisée du CDC de 1983 comportait en plus des mesures d’isolement et de précautions déjà citées, l’isolement de contact et les précautions lors de contact avec du sang ou des liquides biologiques infectés. L’isolement lors de tuberculose pulmonaire était également introduit.

PRECAUTIONS « STANDARDS » Historique Le remaniement de ces recommandations a posé de gros problèmes dans la vie quotidienne. La répartition des différentes maladies infectieuses en diverses catégories d’isolement et la durée d’isolement ont suscité beaucoup de controverses. La survenue de « nouvelles » maladies infectieuses, par exemple l’infection VIH, la tuberculose multirésistante et les fièvres hémorragiques virales ont mis en évidence des lacunes dans les recommandations de 1983 et une révision rapide s’imposait.

PRECAUTIONS « STANDARDS » Historique L’ère du VIH La découverte du virus VIH comme agent étiologique du SIDA ainsi que la transmission de ce dernier du patient au personnel au travers de blessures avec des objets tranchants/piquants a incité le CDC a ajouter en 1985 la notion de précautions universelles («universal precautions ») Les recommandations de 1983, avaient pour but la protection du patient et du personnel hospitalier en ciblant sur les patients identifiés comme infectés alors que l’adjonction des précautions universelles de 1985 avait pour philosophie de considérer tout patient comme potentiellement infecté et se concentrait essentiellement sur la protection du personnel.

PRECAUTIONS « STANDARDS » Historique L’ère du VIH Les précautions universelles ont également révélé quelques lacunes. - la recommandation du port de gants lors de multiples actes médicaux a conduit à une fausse sécurité. Plusieurs épidémies en milieu de soins intensifs consécutives et imputables à un port de gants mal géré ont été décrites. Ces faits ont mis en évidence que les recommandations n’étaient d’une part pas toujours appliquées correctement et d’autres part devenaient problématiques et contradictoires au fil des diverses révisions. Il a alors été décidé de procédés à une révision complète.

PRECAUTIONS « STANDARDS »Historique Les Nouvelles recommandations 1996 Principes de base La connaissance de 3 éléments concernant la transmission sont indispensables pour la mise en place d’un isolement. - la source de l’agent infectieux - l’hôte - le mode transmission Les nouvelles recommandations du CDC distinguent 5 modes de transmission: - contact - gouttelettes (distance< 1-2 m) - aéroportée (particules < 5µm) - véhicule commun (eau, alimentation, matériel, appareils ) - vecteurs externes (moustiques, mouche, autres parasites)

PRECAUTIONS « STANDARDS »Historique Les Nouvelles recommandations 1996 Principes de base Un catalogue de mesures préventives a été établi pour ces différents modes transmission : - désinfection des mains, port de gants - blouse de protection ou autres vêtements de protection - hébergement des patients dans des chambres individuelles - utilisation ciblée du matériel médical - transport des patients infectieux - décontamination et désinfection des instruments - masque, lunettes de protection - évacuation et traitement du linge et des déchets - désinfection de l’environnement

PRECAUTIONS « STANDARDS »Historique Les Nouvelles recommandations 1996 Quatre catégories de mesures en 1996 Contrairement aux recommandations des années 70-80, la composition des nouvelles recommandations est très simple. Seules 4 catégories de mesures entrent en ligne de compte : - PRECAUTIONS « STANDARD » - Précautions lors de transmission aéroportée - Précautions lors de transmission par gouttelettes - Précautions lors de transmission par contact Les précautions se basent essentiellement sur les précautions « standard ». Etant donné que les précautions « standard » s’appliquent à tous les patients, il est important d’en respecter toutes les composantes.

PRECAUTIONS « STANDARDS » Définition Vous travaillez dans un service de soins, lors de vos activités vous devez prendre des précautions, c’est à dire des mesures pour éviter les transmissions des germes d’un patient à un autre patient, et surtout vous, vous ne devez pas être le « vecteur » d’une transmission manu portée de germes. Pour cela, vous devez respecter et appliquer les précautions « standard » qui sont un complément des mesures d’hygiène de bas.

PRECAUTIONS « STANDARDS » définition Circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998 : « Des précautions d’hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux, afin d’assurer une protection systématique de tous les patients et des personnels vis-à-vis des risques infectieux. La maîtrise du risque de transmission d’agents infectieux impose le respect par le personnel des précautions « standard » lors de tout risque de contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d’origine humaine » Cette circulaire doit être appliquée lors de tout soin pour prévenir les infections et protéger patients et soignants.

PRECAUTIONS « STANDARDS » SITUATIONS MODALITES Si contact avec le sang ou produit biologique Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant Lavage et/ou désinfection des mains Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités. Port de gants : Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque, de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins…) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés… Lors de soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.

PRECAUTIONS « STANDARDS » SITUATIONS MODALITES Port de blouse, lunettes, masques Si les soins ou manipulation exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matériel et linge souillés…) Matériel souillé Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé de sang ou tout autre produit d’origine humaine. Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé.

PRECAUTIONS « STANDARDS » SITUATIONS MODALITES Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 9° de chlore fraîchement diluée au 1/10éme (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections de sang ou tout autre produit d’origine humaine. Transport de prélèvements biologique, linge et matériels souillés. Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être évacués dans un emballage étanche, fermé.

LES PRECAUTIONS STANDARD L’hygiène des mains

Pourquoi? Observance de l’hygiène des mains insuffisante 70 à 80 % des infections nosocomiales sont manuportées Mesure de prévention de la transmission manuportée

Pré-requis : Ongles courts, propres, sans vernis, sans faux ongles Mains et avant-bras dépourvus de bijoux même l’alliance Tenue à manches courtes

Quand ? Avant et après toutes activités de la vie courante En début et fin de service Entre deux patients Entre deux activités Avant et après le port de gants…

Désinfection des mains Hygiène des mains Hygiène des mains Désinfection des mains Lavage simple des mains = Friction PHA Dans tous les autres cas = Savon doux Après contact avec du sang ou des liquides biologiques Si mains visiblement sales et/ou souillées Si mains mouillées Si mains poudrées Si mains lésées Si patient porteur d’ectoparasites (gale –poux)

Technique du lavage simple Lavage simple des mains avec un savon liquide doux Savonnage et rinçage environ 15 s chacun Se mouiller les mains Prendre une dose de savon Essuyage par tamponnement du bas vers le haut Fermeture du robinet avecl’essuie-mains si commande manuelle Jeter l’essuie-mains sans toucher la poubelle pour éviter la recontamination

La Friction hydro-alcoolique Respecter : le dosage en fonction du produit choisi (3 ml = deux pressions du flacon pompe) le temps de contact (30 s) la technique les contre-indications

Technique de la friction hydro-alcoolique Répéter cette technique jusqu’à séchage complet du produit Paume contre paume Paume de la main gauche sur dos de la main droite et paume de la main droite sur dos de la main gauche Paume contre paume avec les doigts entrelacés Dos des doigts contre la paume opposée avec les doigts emboités Friction en rotation du pouce droit enchassé dans la paume gauche et vice-versa Friction en rotation en mouvement de va et vient des doigts joints de la main droite dans la main gauche et vice-versa

LES PRECAUTIONS STANDARD Le port de gant

Prenez votre sécurité en main Pourquoi? Protection du soignant et du patient vis-à-vis du risque infectieux Prévention des infections manuportées Un gant Un soin Un patient Prenez votre sécurité en main Protégez-vous!

Quand porter des gants? -1- Si risque de contact avec: du sang des liquides biologiques des muqueuses une peau lésée Si lésions cutanées des mains du soignant

Quand porter des gants? -2- Lors de soins à risque de piqûre Si manipulation: de tubes de prélèvements biologiques de linge sale de matériel souillé de déchets

Règles de base Respecter les pré-requis à l’hygiène des mains Hygiène des mains avant et après le retrait des gants Bien sécher les mains avant d’enfiler les gants Respecter le temps d’efficacité des gants (30mn selon fabriquant) Changer de gants en cas d’interruption des soins Eliminer les gants dès la fin du soin dans la poubelle appropriée la plus proche

Surblouse ou tablier, et lunettes LA TENUE DE PROTECTION Surblouse ou tablier, et lunettes

La surblouse ou le tablier Préalable : la tenue du soignant est toujours à manches courtes. Objectif : protéger la tenue afin de prévenir la transmission croisée de micro-organismes par son intermédiaire.

Les lunettes Objectif : protéger le personnel d’un risque de transmission infectieuse par voie oculaire Protège également contre le risque chimique et/ou toxique Les lunettes correctrices n’apportent pas une protection suffisante

Le Transport des Prélèvements Biologiques Précautions Standard Le Transport des Prélèvements Biologiques

Le Transport des Prélèvements Biologiques Objectif : protéger les personnels prenant en charge les prélèvements biologiques, depuis le transport jusqu’à leur analyse.

INDICATIONS Tout soin ou manipulation exposant à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, intubation, endoscopie, acte opératoire, autopsie).

Il existe actuellement deux types de masques médicaux : MASQUES DE SOINS MASQUES CHIRURGICAUX Regroupés sous un vocable générique unique « MASQUES CHIRURGICAUX »

CADRE NOMINATIF Norme EN 14 683 « MASQUES CHIRURGICAUX » adopté par le Comité européen des normalisations le 19 septembre 2005. Types de masques :  TYPE I : EFB  à 95%  TYPE II : EFB ≥ à 98%

RESISTANCE A LA PROJECTION Les masques médicaux résistants à la projection protègent celui qui le porte contre le risque de projection de liquides biologiques. Pression sur colonne de mercure exerçée en un temps défini avec sang synthétique.  TYPE I R : même efficacité que le type I ET résistant à la projection.  TYPE II R : même efficacité que le type II ET résistant à la projection.

Eléments qui les composent : Plusieurs couches : interne – externe – intermédiaire ou média filtrant. Barrette nasale : permet d’ajuster le masque à la forme du nez, d’éviter les fuites et de réduire la formation de buée sur les lunettes. Liens aux fixations auriculaires. Recommandations pour la prévention d’AES : type I R

PRECAUTIONS ET MODE D’EMPLOI Les masques médicaux ont un sens à respecter : Présenter à l ’extérieur la mention imprimée sur le masque. En l’absence d’indication spécifique, on applique sur le visage le côté le plus rembourré de la barrette.

Respecter le sens de pose (barrette en haut et plis plongeants). TECHNIQUE DE POSE Après une hygiène des mains, n’extraire qu’un seul masque de l’emballage (celui à utiliser) et le saisir par la partie centrale externe. Respecter le sens de pose (barrette en haut et plis plongeants). L’appliquer sur le visage en le tenant par les liens : Liens supérieurs noués sur le haut de la tête. Liens inférieurs noués au niveau du cou, en les tendant suffisamment pour bien déplier le masque et le plaquer sous le menton. Le masque doit être porté en couvrant le nez, le menton et la bouche. Il doit être appliqué hermétiquement sur le visage.

TECHNIQUE DE POSE (Suite) La barrette est pincée au niveau du nez pour augmenter l’étanchéité et limiter la fuite. Le masque est manipulé seulement pour la pose et le retrait (ne pas le repositionner), et toujours par les attaches.

MODALITES DE CHANGEMENT De manière générale, le masque est à changer : Au moins toutes les 3 heures, en cas de port de longue durée. En cas de souillure, de projection. S’il a été touché et/ou baissé au niveau du cou. A changer dès qu’il est humide. Il convient : De manipuler le masque par les liens pour l’enlever. D’éliminer le masque sans délai après l’avoir enlevé. De pratiquer un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique des mains avant et après chaque changement de masque. Eliminer le masque médical dans la filière adaptée dès la sortie de la zone protégée.

Risques en cas de non port du masque Pour le soignant: AES:Projection de liquides biologiques(œil,bouche) RISQUE INFECTIEUX:Contamination(tuberculose,méningite …..) Pour le patient : Contamination du champ opératoire,des instruments ou de la peau du patient par la flore oropharyngée de l’opérateur(méningite nosocomiale,streptocoque A en obstétrique…..) En cas de rhinite chez le soignant,le port de masque est indispensable.

Surfaces souillées nettoyer puis désinfecte les surfaces souillées par du sang ou des produits biologiques : Port de gants Essuyage immédiat avec un papier absorbant Nettoyage désinfection selon le protocole habituel (javel ou autre désinfectant)

Matériel souillé (1) MATERIEL REUTILISABLE Manipuler le matériel avec précaution. Port de gants Immersion rapide dans un bain détergent désinfectant (prédésinfection) Vérifier que le matériel ait subi un procédé d’entretien approprié avant d’être réutilisé

Privilégier le matériel à usage unique Matériel souillé (2) Privilégier le matériel à usage unique MATERIEL PIQUANT et TRANCHANT Ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas désadapter à la main, éliminer immédiatement et personnellement dans un conteneur adapté situé au plus près du soins Proscrire la dépose transitoire.

Utilisation du matériel de sécurité Il s ’agit de dispositifs médicaux utilisés pour les actes invasifs présentant : une mise en sécurité intégrée automatique, la plus précoce par rapport au geste, uni manuelle, irréversible, avec indicateur de mise en sécurité.

Manipulation des dispositifs médicaux

Autres dispositifs médicaux de sécurité Cathéter court sécurisé, Seringue à gaz du sang (cylindre de sécurité), Pince Tactile (retrait aiguille de chambre implantable), Dispositif pour prélèvement capillaire, Dispositif pour prélèvement urinaire. …..

Le conteneur à aiguilles. Vont dedans : les déchets blessants (aiguilles, bistouris, sets de transfert..) Recommandation importante : doit se trouver à portée de main lors du soin (circulaire du 1/9/1998) il faut donc introduire le conteneur dans la chambre afin d’éviter la dépose transitoire des objets piquants ou coupants.

Choisir la taille adaptée

Bien adapter le couvercle

Le conteneur à aiguilles. Respecter la limite de remplissage (….) Ne pas pousser les déchets

Le conteneur à aiguilles A POSER SUR UN ENVIRONNEMENT STABLE POUR UNE BONNE EVACUATION DES DECHETS

PREVENTION DES ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG

Définition d’un AES (Circulaire DGS du 20 Avril 1998) : On appelle AES tout contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang et comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur une muqueuse ou une peau lésée (plaie, eczéma, excoriation). Tous les patients sont potentiellement contaminants. L’exposition peut se faire par : piqûre ou coupure avec du matériel souillé, contact cutané sur peau lésée, contact muqueux (projection de sang sur muqueuse oculaire)

la prévention des AES repose sur : l’application des précautions standard la vaccination contre l’hépatite B et le contrôle du dosage des anticorps l’utilisation du matériel de sécurité la formation et l’information

En cas d’accident d’exposition au sang: Premiers gestes de soins - Nettoyer la plaie à l’eau courante et au savon sans faire saigner Désinfecter en immergeant la blessure au minimum 10 mn dans du soluté de Dakin® ou de l’eau de javel à 9° chlorométrique diluée au 1/8ème =1 dose de 5 ml pour 35 ml d’eau ou à défaut de l’alcool à 70° - En cas de projection oculaire ou des muqueuses, procéder à un lavage abondant au sérum salé isotonique(chlorure de sodium à 0,9%) ou à l’eau courante durant 15 mn au moins.

En cas d’accident d’exposition au sang: Déroulement de la procédure de prélèvement Consulter le médecin référent afin d’obtenir la prescription de dépistage du patient-source. Prélever le patient dans l’heure qui suit l’AES après avoir obtenu son consentement (si patient inconscient ou incapable de donner son accord, le prélèvement peut être réalisé s’il n’a pas exprimé son refus auparavant, Circulaire DGS n°2003/165 du 2 avril 2003) sérologies VIH, Hépatite C et antigène HBs Prélever l’agent si possible en même temps : - sérologies VIH, Hépatite C et antigène HBs - transaminases (TGO, TGP) Si le bilan initial du professionnel ne peut être fait immédiatement, il devra être impérativement réalisé dans les 8 jours suivant l’accident.

DÉTERMINATION DU RISQUE DE CONTAMINATION Au vu du résultat de la sérologie HIV faite en urgence et de l’importance du risque résultant de l’accident, le médecin réfèrent évaluera l’opportunité de démarrer un traitement anti-rétroviral (au mieux dans les 4 heures suivant l’accident et si possible dans la première heure). FACTEURS INFLUENCANT LA SEROCONVERSION Piqûre avec aiguille creuse contenant du sang Temps de contact prolongé Piqûre ou coupure profonde Piqûre ou coupure avec un matériel ayant servi à un abord vasculaire Statut sérologique du patient-source Etat immunitaire du soignant Inoculation d’un certain volume de sang Absence de port de gants

Facteurs de risques majorés si : Blessure profonde X15 Sang visible X 6 Patient source en phase terminale sida X 5 Aiguille creuse X 4 Prophylaxie AZT X 0,20

Déclaration de l’accident de travail Déclarer l’accident de travail dans les 24 heures Comme tout accident du travail, un AES fait l’objet d’un examen en commission de réforme. Cette commission peut demander les résultats des examens pratiqués dans le cadre du suivi.