Soins palliatifs et fin de Vie en E.H.P.A.D. et à domicile PARTIE 2 Une deuxième formation plus encrée dans la vie quotidienne Beaucoup de choses ont déjà été dites en juin dernier avec un peu de différence Un bon niveau de prise en charge ici Une formation pour remettre quelques petites choses à plat et prendre le temps de réfléchir Rien de formel, possibilité de m’interrompre Si vous bloquez sur des mots, il faut me le dire Mazoyer A. Formation continue des équipes ouverte aux professionnels ambulatoires Septembre 2012 EHPAD Boucard - 79 340 Ménigoute

2 sessions Partie 1 - Juin 2012 : Définitions, lois et réflexions éthiques. Disponible en téléchargement sur http://medecine.alexis-mazoyer.com Partie 2 - Septembre 2012 : gestion quotidienne de la fin de vie. je vais essayer d’être le plus pratique possible Çà va être un peu fourre tout et catalogue / il y aura des notions qui vont au-delà du soin palliatif et qui pourront vous aider dans l’ensemble de votre pratique quotidienne N’hésiter pas à parler, à m’interrompre J’essaierai d’expliquer tous les termes médicaux il n’y a pas de mauvaise réponse ou de mauvaise question !

I Rappels issus de la première formation Un petit résumé de notre précédente session Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Soins palliatifs Soins actifs pour maladie grave ou terminale. Prise en charge des patients et de leur entourage. Éviter ce qui est déraisonnable. Ne pas donner la mort intentionnellement.

La loi léonetti Renforce les droits du malade. Droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autres effet que le maintien artificiel de la vie. Droit du refus de tout traitement Devoir de sauvegarder la dignité.

La loi léonetti Devoir de prise en charge adaptée de la souffrance et de la douleur. Possibilité de soulager la souffrance même si risque d’abréger la vie. en informant le malade et/ou la personne de confiance

II Soins de la fin de vie : idées générales Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

IDEES GENERALES Pas de recette immuable Prise en charge individuelle au cas par cas Discuter et échanger entre professionnels pour trouver la juste attitude. Ne pas s’isoler dans une pratique solitaire. Le discours est forcément différent pour des patients en soins palliatifs débutants autonome ou pour le grabataire en situation terminale D’où l’importance d’adapter à chaque cas particuliers ces concepts généraux Tout ce que je vais dire peut etre contredis dans un cas particulier Intérêt de parler au med co et au médecin traitant des situations délicates

IDEES GENERALES Le plus important : Respect de la dignité Respect de l’avis du patient Veiller au confort du patient Intérêt de parler au med co et au médecin traitant des situations délicates

III L’alimentation et l’hydratation On reprend ce qui a été déjà dis en juin Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Anorexie – Prise en charge initiale Pour le patient qui n’est pas en évolution terminale. Favoriser l’appétit : Présentation et environnement attrayants Alimentation éventuellement enrichie : œufs, fromage fondu, poudre de lait entier, etc. Prévenir le médecin : Intérêt des traitements symptomatiques (antispasmodiques, anti-nauséeux). Traitements orexigènes.

arrêt de l’alimentation ? Raisonnement au cas par cas. Arrêt de l’alimentation ne veut pas dire arrêt des soins. Dialogue entre le patient, l’équipe et la famille. Souvent source d’anxiété pour l’entourage.

arrêt de l’alimentation ? Peut parfois apporter un confort. Anorexie fréquente en phase terminale. Après 48 H de jeûne, disparition de la faim (corps cétoniques anorexigènes). Le moindre apport (même une cuillère d’une prise plaisir) rétablit la faim et peut provoquer un inconfort.

Refus Alimentaire Toujours rechercher des causes organiques, psychologiques ou environnementales. Types de refus : Le refus d’opposition : entrée en institution, soins douloureux ou pénibles Le refus de résignation : refus de continuer, situation d’épuisement, sentiment d’inutilité. Le refus d’«acceptation» : acceptation du terme de sa vie qui permet à la personne de se réapproprier sa fin de vie.

La perception de soif diminue avec l’âge. hydratation La perception de soif diminue avec l’âge. Effets de la déshydratation sur le confort : Inconvénients : Bouche sèche Bénéfices : Antalgique Baisse de l’œdème Baisse encombrement bronchique Importance de l’avis du patient. Du positif et du négatif

Voies d’Hydratation : Voie orale : Voie intraveineuse : La première Possible même si les autres voies sont utilisées Voie intraveineuse : Peu utilisée en soins palliatifs En SC, tous les traitements ne peuvent pas être mis. On est parfois aux limites de l’AMM… La voie SC est une voie utile pour hydrater en douceur mais elle est insuffisante pour traiter une forte deshydratation. Les débits sont limités.

Voies d’Hydratation : Voie sous-cutanée : Plus aisée que l’IV en soins palliatifs Non systématique Limitée en quantité Voie intéressante pour nombre de traitements quand la prise par la bouche est impossible. Peut servir parfois pour hydrater en douceur. Mais il faut peser le pour et le contre… En SC, tous les traitements ne peuvent pas être mis. On est parfois aux limites de l’AMM… La voie SC est une voie utile pour hydrater en douceur mais elle est insuffisante pour traiter une forte deshydratation. Les débits sont limités.

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile IV Troubles du TRansit Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Constipation Fréquente chez la personne âgée et majorée par les traitements. Prévention : Activité physique minimale Éventuels massages du cadre colique Quelques fibres alimentaires Habitudes de défécation : horaires réguliers, position et lieu adaptée

Constipation Traitements si besoin en fonction du confort du patient. Fécalome = un classique du trouble du comportement, de la douleur abdominale ou de l’agitation.

diarrhée La fausse diarrhée du constipé est trompeuse… Penser à une origine iatrogène

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile V SOINS de bouche Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Soins de bouche Argument majeur de confort Surveillance quotidienne Soins après chaque repas ou plus Lutter contre la bouche sèche : eau gélifiée, eau, brumisateur, compresses humides… Pas d’antiseptique local sans avis Traiter les mycoses

VI Prise en charge de la douleur Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

DOULEURS – loi léonetti Possibilité de soulager la souffrance même si risque d’abréger la vie

Comprendre pour la prévenir : DOULEURS – évaluation Un changement d’attitude peut être une douleur aigue (agressivité, apathie, etc.). Comprendre pour la prévenir : Son origine Son mécanisme Parfois favorisée par une souffrance psychologique et inversement

DOULEURS – évaluation Toujours évaluer : EVA, EVS ou échelle numérique quand bonne communication. Doloplus quand problème de communication. Utiliser toujours la même échelle chez un patient donné. Echelle visuelle analogique Echelle numérique : parfois consigne difficilement compréhensible Echelle verbale simple : le plus simple… Bien sûr je suis pour une utilisation spontanée de doloplus. Pas d’usage systématique Intérêt chez la même personne pour voir les variations Toujours utile de connaitre les items pour évaluer intuitivement

DOULEURS – facteurs favorisants Mobilisations Toilette Soins, etc. Penser à prévenir les moments douloureux par un traitement médicamenteux ou par des mesures non médicamenteuses.

DOULEURS – Traitement Rassurer, écouter, c’est déjà débuter une prise en charge de la douleur. Penser relaxation, kiné, musicothréapie… Toujours signaler des difficultés de prise orale pour que le médecin s’adapte.

DOULEURS – TRAITEMENT Adapter avec le médecin l’heure des prises aux événements potentiellement douloureux. Exemples : heure de prise en fonction de la vitesse d’action du médicament - Prévoir une des prises de paracétamol 1H avant la toilette. - Prévoir une morphine rapide avant un pansement. - Emla® avant une détersion (agit plus vite sur plaie que sur peau saine) Mon but n’est pas que vous connaissiez la pharmacocinétique de ce traitement aussi bien que les médecins mais de vous signaler ce qui peut influencer votre pratique

Les patchs (Durogésic®): DOULEURS – Traitement Les patchs (Durogésic®): Pour douleur chronique Met du temps pour agir (au moins 12 H) Effet après le retrait Agit plus vite si dénutrition ou fièvre Agit plus vite si dans zone de chaleur donc éviter ces zones. À ne jamais couvrir par un autre pansement

VII Soins respiratoires Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Position adaptée : ½ assise Dyspnée : évaluer sa gravité Cyanose Fréquence respiratoire élevée Avoir le réflexe saturation Rassurer et être présent Essayer relaxation, être calme Traitement variable selon la cause

Humidifier si sécheresse buccale (aérosols sérum physiologique) toux Position adaptée Humidifier si sécheresse buccale (aérosols sérum physiologique) Si toux productive : kiné respiratoire parfois, scopolamine dans certains cas. Si toux sèche : intérêt parfois de certains sirops anti-tussifs. Parenthèse sur les sirops : Attention on est en soins palliatifs ils sont peu efficace (mucolytiques, hélicidine) et au pire dangereux (surtout en gériatrie). Problème = les patients y tiennent ! Privilégier alors les moins nocifs et expliquer.

VIII Mobilisation et toilette Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Mobilisation et toilette Pas assez de changements de position = escarres et risque de syndrome de glissement Trop de mobilisations = douleurs et fatigue Donc : Etre souple Tenir compte de l’avis du patient Observer Penser confort Attention aux patients « glissants » ou dépressif qui ont une tendance clinophile

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile IX Escarres Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Prévention des escarres Niveau de risque : Braden Surveillance état cutané des zones à risques (visuelle et touché (chaleur)) Matelas adapté Éviter macération Pas de massage En soins palliatifs, être souple sur le temps entre 2 changements de position (en fonction de la douleur) Positions préventives : DD, fauteuil, DL 30 ° DV pas top en gériatrie mais valable parfois chez le jeune DL 90° à oublier

ESCARRES constituées Le but n’est plus forcément la guérison et la cicatrisation. Un objectif : le confort. Une rougeur sur une zone d’appui est une escarre stade I et justifie un pansement adapté.

ESCARRES constituées Pour limiter la douleur : moins de détersion mécanique changement de pansements plus espacés antalgiques locaux et généraux avant les soins Changements de positions plus espacés Lits et fauteuils adaptés Limiter les odeurs : pansements au charbon

X Approche psychologique Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Signes de souffrance psychologique Angoisse existentielle Anxiété Trouble du sommeil Syndrome dépressif Douleur : cause et conséquence Importance de l’écoute et de la communication verbale / non verbale Signaler au médecin

Angoisse existentielle On retrouve : Peur de l’avenir Perte de repères Sentiment de révolte Parfois non verbale Souvent fluctuante Pour agir : Écoute continue dans la durée Respect des croyances religieuses

Troubles du sommeil À rechercher Insomnie d’endormissement = anxiété Favorise l’asthénie, l’anorexie Actions : Environnement d’endormissement favorable Heure adaptée aux habitudes de vie Respect des rites d’endormissement Attention aux inversions nycthémérales

Syndrome dépressif Diagnostic délicat : plusieurs choses se mêlent… Connaître les signes pour alerter : Anhédonie > 2 semaines Tristesse de l’humeur Apathie Troubles alimentaires Clinophilie…

Syndrome dépressif Actions : Risque suicidaire : Ne pas nier la souffrance Encourager sans excès de sollicitation Identifier les aidants pouvant améliorer les choses Risque suicidaire : exceptionnel selon recommandations HAS

Le Glissement Souvent difficile à aborder pour le soignant Un choix difficile : Laisser faire Stimuler plus Pas de réponse toute faite Travail d’équipe

XI L’Agonie et la phase terminale Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Phase terminale : durée mal définie Agonie Phase terminale : durée mal définie Agonie : environ 48 à 72 H avant la mort Troubles de la conscience Troubles respiratoires Hypotension, cyanose Confusion Troubles musculaires, Asthénie majeure Hausse température

Agonie Confort ++++ Soins de bouche et petite toilette jusqu’au bout Faire moins de soins douloureux et contraignants (au cas par cas) Ne pas être traumatisant

Préparer l’environnement : Agonie Préparer l’environnement : Présence de l’équipe et accompagnement Communication verbale et non verbale (toucher) Respect des croyances Favoriser l’intimité du patient et des proches Prévenir : La famille : la préparer au décès / expliquer les démarches en cours. Le médecin : soulager la douleur, améliorer le confort, lever les traitements «futiles», etc.

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile XII Et Aussi… Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Et aussi… Le prurit : Les œdèmes : Lutte contre facteur favorisantes (irritants) Lutte contre sécheresse cutanée Les œdèmes : Contentions Jambes sur-elévées Mesures médicamenteuses

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile XIII les proches Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Les proches Informer et discuter : Expliquer les choses tout au long de la pathologie. Privilégier un cadre adapté. Selon les souhaits du patient. Évaluer souffrance du patient et des proches. Aider les proches à exprimer leur souffrance mais aussi leur fatigue Préparer le deuil : expliquer où en est la maladie…

Les proches Congé de solidarité familiale Pour ascendant ou descendant Demande par lettre AR 15 jours avant le début Certificat médical Non rémunéré Maximum 3 mois

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile XIV Conclusion Vous connaissez ? Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Pas de recette toute faite Pas de prise en charge en solitaire conclusion Pas de recette toute faite Pas de prise en charge en solitaire Travail d’équipe Penser réseaux EMSP ALISPAD

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile Expériences personnelles… Interrogations éthiques XV Questions et débat Cas particuliers. Questions… D’accord, pas d’accord…. Pas de noms si vous évoquez des expériences personnelles. Cas médiatisés Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Présentations et version texte à télécharger sur le site : http://medecine.alexis-mazoyer.com rubrique « gériatrie – formations EHPAD »

REFERENCES : Texte de la loi Léonetti : loi N°2005-370 du 2 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie www.legifrance.gouv.fr HAS modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs – décembre 2002 www.has.fr Cours de capacité de gérontologie grand ouest – années 2010/2012 Site de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs : www.sfap.org