Prise en charge de l’obésité infantile Dr Natacha Bouhours-Nouet Dr Sylvie Dufresne Pôle Enfant, CHU Angers FMC Ambroise Paré 20 Novembre 2007

1.Qu’est ce que l‘obésité ?

Faire la courbe d’IMC de Excès de masse grasse pouvant avoir des conséquences néfastes sur la santé Index de masse corporelle P/T² (kg/m²) Obésité si IMC > 97ème percentile (France) Courbes dans le carnet de santé Grades 1 et 2 selon IOTF http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions6222.pdf Faire la courbe d’IMC de tous les enfants

2.Les problèmes de surpoids des enfants sont ils fréquents ?

L’OBESITE INFANTILE, UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE Une épidémie mondiale: augmentation rapide de la prévalence de l’obésité infantile. En France aussi: 13 à 18% des enfants de 5 à 12 ans sont en surpoids. 3% en 1965 5% en 1980 12% en 1996 16% en 2000 25% en 2020? (source PNNS) Prévalence de l’obésité infantile × 2 en 10-15 ans. Augmentation actuellement aussi rapide qu’aux Etats-Unis (20-25%) et en Grande Bretagne (15-20%). Prévalence de l’obésité sévère × 4 en 10-15 ans.

VALEURS ABSOLUES EN PAYS DE LOIRE Pour une prévalence de 10,5%, rapportée à la population totale des enfants des Pays de Loire : 16 000 enfants en obésité de grade 1 ou de grade 2 en Maine et Loire.

Est-ce que cela disparaîtra en grandissant ? Le surpoids ne disparaîtra pas seul: 50% des enfants en surpoids à 6 ans deviendront des adultes obèses 75% des enfants en surpoids à 12 ans deviendront des adultes obèses

3.Les causes du surpoids

Physiopathologie Déséquilibre énergétique (alimentation excessive, manque d’activité physique) Stockage de lipides dans les adipocytes et accumulation de tissu adipeux Obésité

Physiopathologie de l’obésité commune Susceptibilité génétique (Interaction complexe d’au moins 250 gènes) Environnement favorisant (alimentation, activité physique…) Évènements périnataux (conséquences à long terme de la malnutrition intra-utérine et de l’obésité maternelle)

Physiopathologie de l’obésité commune Alimentation: Hypercalorique: produits à haute densité énergétique, riche en AG saturés, à index glycémique élevé (boissons sucrées, céréales, biscuits, friandises…), restauration rapide (AG saturés + index glycémique élevé + densité calorique élevée + portion XXL), plats préparés. Insuffisance en légumes et produits laitiers Grignotages, repas pris « sur le pouce »… Diminution de l’activité physique quotidienne + de voitures / plus de marche ni de vélo TV, jeux vidéos > 2H/J (↓ activité physique, ↑ calories, publicité gourmande)

Corrélation étroite obésité – temps passé à des activités sédentaires Moyenne chez les ados en France : TV + console - 95 % des ados - 2 h 26 min / j BEH 2003 167 calories supplémentaires par jour par heure de passivité télévisuelle !

4.La consultation de l’enfant obèse

Marie, 9 ans 138 cm (+ 1,7 DS), 48 kg (>> +3 DS) Motivation : qui a voulu venir? Enfant >> 0K Maman >> travailler la motivation de l’enfant Le MT >> le pire si la famille n’adhère pas La tolérance psychologique Moqueries ? Retrait? Activité physique, maillot de bain, habits Activités sociales : sorties, amis… Autodépréciation, dépression, troubles du sommeil, tristesse

Marie, 9 ans CAT Courbe Poids Courbe Taille Courbe IMC

Le rebond d’adiposité L’IMC augmente au cours de la 1ère année de vie, diminue jusqu’à 6 ans puis augmente à nouveau. La remontée de la courbe, appelée rebond d’adiposité, a lieu en moyenne à 6 ans. Plus le rebond d’adiposité est précoce, plus le risque de devenir obèse est élevé.

Tracer la courbe de corpulence permet de repérer les signaux d’alertes

= La croissance staturale Rechercher une cause Maladie monogénique Syndrome génétique Causes endocriniennes Obésité « secondaire » = La croissance staturale est ralentie

Le plus souvent : obésité commune Pas de retard statural : le poids entraîne la taille Un enfant obèse qui grandit mal doit être évalué Pas de retard mental ni de dysmorphie Un enfant obèse avec retard mental ou dysmorphie doit être évalué ATCD familiaux d’obésité très fréquents Risque de persistance à l’âge adulte +++ (OR = 3 si un parent en surpoids, OR = 14 si 2 parents en surpoids) Recherche de FdR cardiovasculaires familiaux DNID, hypercholestérolémie, HTA, maladies cardio-vasculaires Reflet « indirect » du risque futur de l’enfant

Les causes d’obésité secondaire Eliminer une cause endocrinienne à l’obésité (3%) Hypercorticisme morphotype Hypothyroïdie goitre, frilosité Déficit en hormone de croissance Pseudohypoparathyroïdie Lésions hypothalamo-hypophysaires Syndrome génétique (2%) Prader –Willi Bardet-Biedl, Laurence-Moon, Cohen… Maladie monogénique (leptine, récepteur de la leptine, POMC, MC4R…)

Elodie, 16 ans Consulte pour une prise de poids importante (+ 15 kg en 10 mois), une fatigue, une spanioménorrhée.

Elodie, 16 ans A l’examen clinique : 1 m 59 (-0.6 DS); 62 kg (+1.5 DS) IMC 24,5 TA: 128/62 Visage érythrosique, bouffi avec acné importante Buffalo neck Adiposité Tronculaire Vergetures pourpres sur les cuisses Pas d’hirsutisme A5 P5 S5 R0 Le reste de l’examen est sans particularité

Elodie, 16 ans

IRM HYPOPHYSAIRE : micro adénome hypophysaire de 6. 3 x 7 IRM HYPOPHYSAIRE : micro adénome hypophysaire de 6.3 x 7.3 mm hypo signal T1 et hyper signal T2

Nicolas, 10 ans Adressé par l’IDE scolaire à un médecin généraliste pour cassure de la croissance staturo-pondérale contrastant avec une prise de poids Antécédents: vitiligo depuis l’âge de 15 mois Constipation chronique (3 hospitalisations) Milieu social défavorisé

Nicolas, 10 ans

Nicolas, 10 ans

Nicolas, 10 ans + 7kg en 18 mois / + 0 cm Constipation Difficultés à se réveiller Frilosité Cliniquement: 126 cm (-2 DS), 42 kg (+2,7 DS), IMC 26,5 Pâleur cutanéo-muqueuse Sécheresse cutanée Infiltration des téguments Adiposité diffuse Bradycardie 56/min Thyroïde non palpable

Nicolas, 10 ans Biologiquement: TSH > 100 mUI/L FT4 < 1,9 pmol/L Anticorps anti-TPO +++ Echographie et Scintigraphie: Thyroïdite de Hashimoto Reprise de la croissance et amélioration du surpoids sous Lévothyrox 75 µg

CAUSES GENETIQUES Signes évocateurs Retard mental Retard statural Hypogonadisme Dysmorphie Consanguinité Obésité très sévère et précoce Faim insatiable

Romain, 8 ans Consulte pour surpoids Antécédents: MAF peu perçus, tétait mal, d’où diversification précoce, retard de la marche et du langage, infections ORL fréquentes, redoublement du CP (lecture) Nombreux FDR cardiovasculaires dans la famille Pratique 2 sports en club 33 kg (+ 3 DS), 117 cm (-1 DS), IMC 24,1 Cryptorchidie G, Verge 4 cm Surcharge diffuse Petits pieds et petites mains Pas d’erreurs diététiques évidentes, apports caloriques < apports recommandés

Romain, 8 ans

Anomalie de méthylation du locus PW sur le chromosome 15 d’origine paternelle

Dysmorphie faciale du syndrome de prader-Willi

EXAMEN CLINIQUE RECHERCHER UNE COMPLICATION DE L’OBESITE: Orthopédiques (douleurs articulaires, boiterie): Genu valgum Epiphysiolyse de la tête fémorale Pieds plats Lombalgies Respiratoires: Asthme: notamment à l’effort Apnée du sommeil: ronflements, somnolence diurne ou énurésie.

EXAMEN CLINIQUE Rechercher les FDR Cardio-Vasculaires: Insulinorésistance: Acanthosis Nigricans HTA Axe gonadotrope : Puberté avancée (♀) ou retardée (♂) ♀: hirsutisme, oligoménorrhée (SOPK) ♂: verge enfouie, gynécomastie Axe somatotrope: Accélération de la croissance staturale: obésité commune Ralentissement: endocrinopathie ou cause génétique

EXAMEN CLINIQUE Hépato-biliaires: Cutanées: Stéatose hépatique Lithiase biliaire Stéatose hépatique Cutanées: Hypersudation Mycose des plis Vergetures Hirsutisme

Bilan des complications Toutes les obésités n’ont pas le même risque Poids de naissance Programmation foetale

SYNDROME METABOLIQUE CHEZ L’ENFANT Pas de définition pédiatrique BMI > 97ème percentile PAS ou PAD > 95ème percentile (130/85) TG > 95ème percentile (150 mg/dl) HDL < 5ème percentile (40 mg/dl) 140 < Gl 2h HGPO < 200 mg/dl 110 < GAJ < 126 mg/dl Sd métabolique si 3 critères ou plus

Jessica, 14 ans Consulte pour surpoids Antécédents familiaux d’obésité Milieu social défavorisé ++++ Retard mental, en IME 92 kg (>> + 3 DS), 159 cm (-0.3 DS), IMC 36,5 Cliniquement: Obésité androïde, tablier abdominal Hirsutisme (lèvres supérieures, ligne blanche, menton) Puberté achevée. Réglée tous les 2 mois

Jessica, 14 ans

Jessica, 14 ans Biologiquement: SOPK Glycémie 0.87 g/L Insulinémie 15 µUI/mL Bilan lipidique normal FSH 5.7 mUI/mL LH 10.8 mUI/mL Oestradiol 52 pg/mL Testostérone 0.74 ng/mL Δ4androstènedione 2.30 ng/mL SDHA 2,37 mg/L Echographiquement: Volume ovarien > 10 ml > 12 images anéchogènes de 2 à 9 mm par ovaire SOPK Metformine

Ines, 9 ans 9 mois Consulte pour métrorragies RCIU inexpliqué: 2010 g, 44 cm, à 38 SA Pas d’antécédent Pas de rattrapage statural du RCIU Développement mammaire bilatéral à 8 ans et demi Cliniquement: 40 kg (+ 3 DS), 134 cm (0 DS), IMC 22.5 Obésité tronculaire Puberté achevée Hyperinsulinisme Biologique Puberté avancée, d’évolution rapide + pic de croissance pubertaire insuffisant + maturation rapide de l’âge osseux Pronostic statural < 140 cm!

Ines,9 ans 9 mois

5. Quid des examens complémentaires ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Pas de bilan complémentaire systématique en cas d’obésité commune de grade 1, en l’absence de signes d’appel, de FDR familiaux. Bilan des FDR si: Signes d’appel (acanthosis nigricans, HTA, boiterie…) Obésité sévère (grade 2) Agrégation de FDR familiaux. HGPO (glycémie, insulinémie) Bilan lipidique (CT, TG, HDL) Bilan Thyroïdien Cortisol libre urinaire

6.Interrogatoire et conseils devant une obésité de l’enfant?

Interrogatoire sur le mode de vie : Les habitudes alimentaires Qui a le plus d’appétit dans la famille ? Est-ce que tu penses que tu es gourmand ? Manges-tu vite ? Erreurs alimentaires quantitatives: Est-ce que tu te ressers ? Grignotages ? Collation à 10 H ? Erreurs portant sur les rythmes alimentaires: Petit déjeuner sauté ou insuffisant ? Déjeuner à la cantine insuffisant ? Goûter ou dîner trop calorique ? Erreurs qualitatives: déséquilibre alimentaire Boissons sucrées ? (attention au sirop) Quantité et fréquence du fromage Fréquence de la charcuterie Utilisation de ketchup, mayonnaise, sauces

Interrogatoire sur le mode de vie : L’activité physique et la sédentarité Activités sportives extra scolaires Temps de TV / console / ordinateur Trajets scolaires: pied, vélo, voiture, bus Marche à pied

Objectifs Stabiliser le poids actuel tout en grandissant Changement durable du “mode de vie” Toute la famille doit participer +++ Equilibre alimentaire “acceptable” : conseils d’équilibre et non de restriction Activité physique “acceptable” Traiter les comorbidités +++ Eviter les restrictions alimentaires (adolescentes) Voir souvent en consultation, bien répéter les conseils

Des objectifs pour tous Maman Première sélection : le caddy Les courses au supermarché : sans les enfants Enlever le plat de la table après avoir servi Les portions Papa Être d’accord pour ne pas se resservir à table Être responsable de la balade du dimanche ou après manger Les autres enfants Accepter un goûter équilibré

Limiter la sédentarité Favoriser l’activité physique Temps de télévision ou de console < 2H/J Trajets “à pied ou à vélo” Encourager la marche Activités en famille (marche, piscine…) Valoriser les jeux de plein air Favoriser la pratique d’une activité sportive régulière

Les 7 erreurs alimentaires Petit déjeuner absent ou insuffisant Grignotage Excès de glucides simples (bonbons, biscuits, desserts sucrés) Excès de glucides complexes (féculents aux 2 repas, grosses portions) Excès de lipides cachés (viennoiseries, fromage, apéritifs, chips) Excès d’aliments à index glycémique élevé (céréales, purée déshydratée) Absence de légumes verts et de fruits

Prise en charge diététique Pas de régime restrictif: alimentation fractionnée et équilibrée 3 repas réguliers et un goûter Suppression de la collation du matin Diminution de l’apport en lipides et/ou en sucres Consommation de fruits et légumes Préférer certains produits céréaliers

Prise en charge diététique Ne pas sauter de repas Prendre un petit déjeuner suffisant Prendre le temps de manger dans le calme, en famille, sans la télé REPAS=assis+à table+couverts+ensemble Aucune dérogation Ne pas se resservir Ne pas grignoter Pas de boissons sucrées

Équilibre alimentaire Fruits et légumes: riches en vitamines, minéraux, fibres A chaque repas: crus, cuits, frais, surgelés, conserves Conseils : légumes verts 1 fois/j, féculents 1 fois/j Lait et produits laitiers: lait ½ écrémé à partir de 3 ans Fromage: 1 seule fois /jour Privilégier lait et yaourt, attention aux desserts lactés (moins de lait, plus gras et plus sucré)

Équilibre alimentaire Viande, poisson, œuf: 1 /jour Apport en protéines Viandes peu grasses: poulet, veau, jambon Poisson : 2 fois/sem Charcuterie : 1 fois/sem Avant 5 ans: 50 g/j De 5 à 10 ans:75 g/j Adolescence: 100 à 150 g/j 1 œuf = 50 g de viande= 1 tranche de jambon

Équilibre alimentaire Matières grasses ajoutées : Végétale: huile, mayonnaise, margarine Animale: beurre, crème fraîche Privilégier les graisses végétales (cuisson avec huile d’olive, huile d’arachide) Limiter les graisses animales Produits sucrés: sodas, confiseries, crèmes desserts, glaces modération++, éviter les viennoiseries Dessert = fruit et/ou laitage Pâtisserie = 1 fois/sem

Teneur en graisses et en glucides simples de quelques produits 1 canette de coca = 8 sucres 1 sachet de Haribo = 5 sucres 1 sucette = 2 sucres

Les outils disponibles http://www.sante.gouv.fr http://www.inpes.sante.fr http://www.mangerbouger.fr Guides nutritionnels selon l’âge http://www.anaes.fr

Expliquer Que l’on part pour des consultations régulières (tous les 2-3 mois) pendant longtemps Que l’on peut en avoir marre, et se mettre en colère Faire des ordonnances reprenant 3-4 points principaux Faire participer l’enfant Demander à l’enfant d’apprécier ses efforts Lui demander où il pense pouvoir faire mieux Fixer avec lui des objectifs raisonnables

Prise en charge coordonnée dans la région ? Obésité majeure, ou échec ambulatoire Echec de toutes les mesures « ambulatoires »

7.Comment repérer les enfants à risque de surpoids persistant ?

Entre 2 et 5 ans Les enfants qui ne restent pas sur une courbe d’IMC stable Entre 2 et 10 ans, les enfants restent en principe sur leur courbe d’IMC Ceux qui croisent les courbes vers le haut développeront un surpoids Rebond d’adiposité précoce La plupart des enfants vus pour surpoids dans l’enfance ou à l’adolescence ont commencé à prendre trop de poids entre 2 et 5 ans

Il faut le prendre en charge ici

Flavie, 6 ans 1ère consultation

Killian, 2 ans 1ère consultation

Les enfants de moins de 5 ans dont les parents sont en surpoids Chez l’enfant en surpoids de moins de 5 ans Risque ++++ si les parents sont en surpoids -si les 2 parents sont en surpoids (X 15) -si 1 des parents est en surpoids (X 3-4)