Le traitement pharmacologique de la dépression : étape par étape Jean Goulet, 4 mars 2016

Plan Introduction: Médicaments vs psychothérapie Mécanismes d’action Bonnes sources d’informations complémentaires Médicaments vs psychothérapie Mécanismes d’action Caractéristiques des antidépresseurs Traitement pharmacologique de la dépression: étape par étape

Bonnes sources d’informations complémentaires Introduction Bonnes sources d’informations complémentaires

Traduit en français: « Psychopharmacologie essentielle » Stahl S. M.: Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press, 2013. 2014 2006 Traduit en français: « Psychopharmacologie essentielle » Site internet: http://stahlonline.cambridge.org/common_home.jsf

Procyshyn, R. M. et coll. : Clinical Handbook of Psychotropic Drugs Procyshyn, R. M. et coll.: Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 20e édition, Hogrefe, 2015.

Références Patterson, J. et coll.: The therapist guide to psychopharmacology, Guilford Press, 2006. Epocrates http://www.epocrates.com/ http://www.epocrates.com/products/rx/ https://online.epocrates.com/home Micromedex https://itunes.apple.com/ca/app/micromedex-drug-information/id390211464?l=fr&mt=8

Médicaments psychotropes vs psychothérapie?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie? Quel traitement favorisez-vous pour une personne qui souffre d’une dépression majeure d’intensité modérée? Antidépresseur? Psychothérapie? Les deux? Si vous n’en preniez qu’un seul des deux?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie? Votre meilleur ami souffre d’une dépression majeure d’intensité modérée. Quel traitement favorisez-vous? Antidépresseur? Psychothérapie? Les deux? Si vous n’en preniez qu’un seul des deux?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie? Votre ami vous pose des questions, pour faire un choix éclairé Antidépresseurs vs psychothérapie?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie? Dépression (trouble dépressif majeur)? Trouble bipolaire? Troubles anxieux? Schizophrénie?

Mécanismes d’action

Restons humbles et prudents face à la complexité 100 milliards de neurones Chacun en lien avec 1000 autres 100 trillions de synapses 1000 signaux/seconde par synapse Quelques dizaines de neurotransmetteurs 1500 protéines modulent chaque signal Multiples mécanismes post-synaptiques

Le neurone

La synapse

La synapse

Les classes d’antidépresseurs « Anciens » IMAO: Inhibiteurs de la monoamine-oxydase ATC: Antidépresseurs tricycliques « Nouveau » (pas si nouveaux!) Action principale sur les pompes de recapture ISRS: Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine IRSN: … de la sérotonine et de la noradrénaline IRND:… de la dopamine de de la noradrénaline « Multimodal » ISRS + … Vortioxéine: ISRS + 5HT1A (agoniste partiel), 5HT1B/D (Agoniste partiel), 5HT3 (antagoniste), et 5HT7 (antagoniste). Action principale sur la dégradation IRMA: Inhibiteur réversible de la monoamine-oxydase A Antagonisme alpha-2

Classe Médicament ISRS Fluoxétine (Prozac) Fluvoxamine (Luvox) Sertraline (Zoloft) Paroxétine (Paxil) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex) IRMA Moclobémide (Manerix) ISRN Venlafaxine XR (Effexor XR) Desvenlafaxine (Pristiq) Duloxetine (Cymbalta) IRND Bupropion SR (Wellbutrin SR XL) Antagoniste alpha-2 Mirtazapine (Remeron) Multimodal Vortioxétine (Trintellix)

ISRS, IRSN et IRND

ISRS, ISRN et IRND

IRMA MAO-B dégrade la dopamine MAO-A dégrade la dopamine, sérotonine et noradrénaline MAO-B dégrade la dopamine

Antagoniste alpha-2 (Mirtazapine Remeron)

Augmenter la conduction et après… Une cascade s’en suit Diminution de l’expression de certains gènes Diminution de certains récepteurs Augmentation de l’expression de certains gènes Augmentation de certains récepteurs et protéines, dont le BDNF

Caractéristiques des antidépresseurs

Principales indications Varient un peu d’un antidépresseur à l’autre, mais de façon générale… Trouble dépressif majeur (traitement et prophylaxie) Dysthymie (trouble dépressif persistant du DSM-5) Dépression majeure chez le bipolaire avec prudence Troubles anxieux sauf… Boulimie Trouble dysphorique prémenstruel Effet analgésique pour l’amitriptyline (Elavil) et la duloxetine (Cymbalta)

Caractéristiques Délai d’action Courbe dose-réponse Non curatif Efficacité: voir diapos suivantes

Efficacité pour traiter l’épisode

Efficacité pour prévenir les rechutes

Caractéristiques Doivent être poursuivi même si ça va mieux Nous y reviendrons à la fin Provoquent-ils de la dépendance? Peut-on les arrêter subitement?

Médicament Dose minimale efficace Dose maximale Fluoxétine (Prozac) 20 80 Fluvoxamine (Luvox) 100 à 150 300 Sertraline (Zoloft) 50 200 Paroxétine (Paxil) Citalopram (Celexa) 60 Vortioxétine (Trintellix) 5 Escitalopram (Cipralex) 10 Moclobémide (Manerix) 450 (BID)* 600 (BID)* Venlafaxine XR (Effexor XR) 75 375 Desvenlafaxine (Pristiq) Bupropion SR (Wellbutrin SR XL) 150 300 (BID)* Mirtazapine (Remeron) 15 45 Duloxetine (Cymbalta) 40

Effets secondaires et abandon Étude sur 6 mois* 50% des sujets ont cessé leur antidépresseur Seulement 11% en ont informé leur médecin La majorité des patients qui abandonnent le font à cause des effets secondaires** Hunot, Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 9: 91-99, 2007. Papakostas, J Clin Psychiatry, 69 suppl E1: 8-13, 2008.

Effets secondaires graves et rares Suicide Toxicité en surdosage Torsades de pointe et prolongation du QT Syndrome sérotoninergique Agitation, léthargie, confusion, coma Tachycardie, diaphorèse, nausées, vomissements, diarrhées, mydriase Tremblements, myoclonies, hyperréflexie Hyponatrémie

Effets secondaires fréquents Initiaux et transitoires Nausée (GI) Fébrilité Insomnie Potentiellement plus durables Fatigue Dysfonction sexuelle Hypersudation Antihistaminiques Anticholinergiques Adrénolytiques

Effets secondaires fréquents Nausée (GI) Fébrilité Insomnie Fatigue Dysfonction sexuelle Hypersudation Antihistaminiques (Plusieurs anciens, mirtazapine-Remeron) Prise de poids, somnolence Anticholinergiques (Plusieurs anciens et paroxetine-Paxil) Constipation, vision embrouillée, xérostomie et somnolence, rétention urinaire, problèmes cognitifs

Principales causes abandon N’aiment pas comment ils se sentent Dysfonction sexuelle Fatigue Prise de poids

Traitement pharmacologique de la dépression: étape par étape

Guylaine ♀ 54, mariée depuis 30 ans, 2 enfants, vit avec son mari et leur cadette de 20 ans, préposée aux bénéficiaires Antc ᴪ pers.: nil Antc ᴪ fam.: mère a souffert d'un épisode dépressif post-partum (traitée par son médecin de famille, on ne sait pas quel traitement elle a eu) Antc médicaux: obésité, DB, DLP, HTA, RGO

Guylaine Rx: déjà 5 médicaments pour traiter les conditions ci-dessus Problématique actuelle Difficultés au travail et maladie chronique de sa mère. Épisode dépressif majeur très évident avec net changement par rapport à son fonctionnement habituel

Guylaine Tristesse, pleurs fréquents, perte d'intérêt, grande fatigue, apathie, insomnie terminale, perte d’appétit, mais n'a pas perdu de poids, culpabilité, idées suicidaires pour la première fois de sa vie, mais sans aucune intention ni plan, difficultés importantes de concentration, et culpabilité. Très net changement par rapport à son fonctionnement habituel observé par ses proches qui sont très inquiets. Pas de psychose ni autre comorbidité. Pas d’histoire suggestive d’un trouble de la personnalité Bilan médical négatif outre les conditions déjà connues

Plan Formuler un plan de traitement Choisir l’antidépresseur Titrer si nécessaire Attendre à dose thérapeutique minimale Optimiser Réponse insuffisante

Formuler un plan de traitement

Formuler un plan de traitement Goulet, J. 2010 07/10/2017 Formuler un plan de traitement Après avoir bien évalué... Informer le patient (et ses proches) Hygiène de vie Substances (alcool, drogues, stimulants…), rythmes circadiens, alimentation, activités physiques… Ligne de base pour suivre la réponse PHQ-9, MADRS, HDRS, BDI II, symptômes cibles, % du fonctionnement habituel… Indication de psychothérapie TCC, TIP, autre

Formuler un plan de traitement Biologique Psychologique* TCC Interpersonelle Social Travail Relation conjugale Famille Thérapie seule = alternative acceptable si ÉDM léger à modéré Combiner d'emblée si ÉDM chronique ou dysthymie * Recommandations CANMAT: Parikh, S.V.. et coll., J. Affective Disorders, 117: S15-S25, 2009.

Choisir l’antidépresseur

Comment choisir parmi ces médicaments? Aucun critère ne permet de prédire la réponse à un agent plutôt qu’à un autre dans l’état actuel de nos connaissances Am J Psychiatry, 167: 1445-1455, 2010.

Choisir l’antidépresseur Goulet, J. 2010 07/10/2017 Choisir l’antidépresseur Réponse antérieure (même ce critère largement accepté n’est pas démontré) Dépression psychotique: combiner antidépresseurs et antipsychotiques Dépression chez bipolaire Stabilisateur de l’humeur optimisé (lithium ?*) Antidépresseur pendant l’épisode dépressif?**? Bupropion (Wellbutrin), moclobemide (Manerix)***, ISRS, lamotrigine (Lamictal), antipsychotiques atypiques Nemeroff CB. Evans DL. Gyulai L. Sachs GS. Bowden CL. Gergel IP. Oakes R. Pitts CD. InstitutionDepartment of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University School of Medicine, 1639 Pierce Dr., Suite 4000, Atlanta, GA 30322, USA. TitleDouble-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. SourceAmerican Journal of Psychiatry. 158(6):906-12, 2001 Jun. Local MessagesDisponible au Centre de documentation, verifiez l'inventaire AbstractOBJECTIVE: This study compared the efficacy and safety of paroxetine and imipramine with that of placebo in the treatment of bipolar depression in adult outpatients stabilized on a regimen of lithium. METHOD: In a double-blind, placebo-controlled study, 117 outpatients with DSM-III-R bipolar disorder, depressive phase, were randomly assigned to treatment with paroxetine (N=35), imipramine (N=39), or placebo (N=43) for 10 weeks. In addition to lithium monotherapy, patients may have received either carbamazepine or valproate in combination with lithium for control of manic symptoms. Patients were stratified on the basis of trough serum lithium levels determined at the screening visit (high: >0.8 meq/liter; low: </=0.8 meq/liter). Primary efficacy was assessed by change from baseline in scores on the Hamilton Rating Scale for Depression and the Clinical Global Impression illness severity scale. RESULTS: Differences in overall efficacy among the three groups were not statistically significant. For patients with high serum lithium levels, antidepressant response at endpoint also did not significantly differ from placebo. However, both paroxetine and imipramine were superior to placebo for patients with low serum lithium levels. Compared to imipramine, paroxetine resulted in a lower incidence of adverse events, most notably emergence of manic symptoms. CONCLUSIONS: Antidepressants may not be useful adjunctive therapy for bipolar depressed patients with high serum lithium levels. However, antidepressant therapy may be beneficial for patients who cannot tolerate high serum lithium levels or who have symptoms that are refractory to the antidepressant effects of lithium. *Nemeroff et coll. Am J Psy, 158(6):906-12, 2001. **Sachs et coll., NEJM, 356(17): 1711-1722, 2007. ***Silverstone Acta Psy Scan, 104(2):104-9, 2001.

Choisir l’antidépresseur Efficacité: controverse persiste, mais tendances se dessinent Escitalopram pour les dépressions sévères* CANMAT 2009** Niveau 1: escitalopram, sertraline et venlafaxine Niveau 2: mirtazapine, duloxétine Cipriani*** Efficacité: mirtazapine, escitalopram, venlafaxine et sertraline Efficacité et tolérance: escitalopram et sertraline *Montgomery et coll. International Clinical Psychopharmacology, 22(6):323-9, 2007. ** Lam, R.W. et coll., J. Affective Disorders, 117: S26-S43, 2009. *** Cipriani, A., Lancet, 373: 746-758, 2009.

Choisir l’antidépresseur Effets secondaires Généraux: Cipriani: escitalopram et sertraline Sexuels: + avec ISRS (fluoxétine et paroxétine) Pas significativement plus que le placebo: lesquels? Problèmes digestifs ISRS et IRSN plus que mirtazapine, moclobemide et bupropion Prise de poids: lesquels*? Quantitative results evidenced that amitriptyline, mirtazapine, and paroxetine were associated with a greater risk of weight gain. In contrast, some weight loss occurs with fluoxetine and bupropion, although the effect of fluoxetine appears to be limited to the acute phase of treatment. Other compounds have no transient or negligible effect on body weight in the short term. However, the effect of each antidepressant may vary greatly depending on an individual's characteristics and generally became more evident in the long term to a variable degree across compounds. * Serreti, A.: J. Clin. Psychiatry, 71 (10): 1259-1272, 2010.

Interactions: inhibition significative du cytochrome P-450 Fluvoxamine* (Aussi le 2C19) Fluoxétine* Néfazodone* Moclobemide Paroxétine* Fluvoxamine Duloxétine* Bupropion *Inhibition importante Adapté en partie de: Joffe RT et coll.: Guide des médicaments psychotropes, 2e édition , MD Consulting inc, 2002. et Kennedy S. Can J Psychiatry 2001;46(Suppl 1):38S et CANMAT 2009

Interactions: substrats du cytochrome P-450 Acétamino-phène, caféine, clozapine, halopéridol, propanolol, tacrine, théophylli-ne, ATC (tertiaires), vérapamil, warfarine Amioradone, antiarythmiques 1C, antipsychotiques classiques, ß bloquants, clozapine, codéïne, DM, fluoxétine, fluvoxamine, hydrocodone, M-CPP, mépéridine, méthadone, méxilétine, morphine, néfazodone, olanzapine, oxycodone, paroxétine, rispéridone, trazodone, ATC, venlafaxine Alprazolam, amioradone, astémizole, buspirone, carbamazépine, cisapride, clozapine, codéine, CO, cyclosporine, DM, diazépam, donézépil, érythromycine, fétanyl, fluvoxamine, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de protéase, lansoprazole, méthadone, midazolam, néfazodone, pimozide, quinidine, sertraline, sildénafil, statines (sauf pravastatine), stéroïdes, tacrolimus, terfénadine, trazodone, triazolam, ATC, venlafaxine, vérapamil

Interactions CANMAT 2009 Plus haut risque Risque modéré Risque minime Fluoxétine, fluvoxamine, Moclobemide, Paroxétine, Sertraline Risque modéré Bupropion, duloxétine Risque minime Citalopram, desvenlafaxine, escitalopram, mirtazapine, venlafaxine

Guylaine Choix de l’antidépresseur pour Guylaine Pas d’épisode antérieur pour nous guider Pas d’évidence de bipolarité Éviter la prise de poids À risque d’interactions médicamenteuses Reste: Citalopram, escitalopram, venlafaxine, desvenlafaxine, bupropion, vortioxetine et à dose modérée la sertraline

Titrer si nécessaire

optimiser titrer Titrer vs optimiser Dose maximale Dose minimale efficace titrer

Titrage Rythme d’augmentation selon tolérance et urgence But: dose thérapeutique minimale dès que possible

Titrage Généralement pas absolument nécessaire avec les antidépresseurs de première ligne (exception: fluvoxamine), mais diminue les effets secondaires de début de traitement Préférable de tous les titrer si: Trouble panique Patient âgé, frêle ou hypersensible aux effets secondaires Mirtazapine serait peut-être une exception

Attendre à dose thérapeutique minimale

Attendre à dose thérapeutique minimale Controverse Jusqu'à la semaine 3 ou 4 Exceptions: Urgence Réponse antérieure ayant nécessité une dose plus élevée

Guylaine À la 4e semaine, Guylaine a une réponse partielle avec escitalopram 10mg die Elle dit ne pas se sentir beaucoup mieux, mais le PHQ-9 a diminué de 16 à 12

Guylaine Les idées suicidaires ne sont plus présentes, elle pleure moins, elle se force pour rester active comme vous le lui avez suggéré Les légères nausées et la fébrilité se sont beaucoup atténuées

Guylaine Que fait-on sur le plan pharmacologique? A. Augmenter la dose B. Garder la même dose C. Changer d’antidépresseur D. Ajouter un deuxième médicament

Options à la semaine 4 (CAMAT suggère aussi tôt qu'après 2 semaines) * < 20% de diminution des symptômes ** entre 20 et 50% de diminution *** > 50%, mais Sx significatifs

Optimiser

Optimisation Rythme selon tolérance et réponse Jusqu'où Si bien toléré, on peut aller jusqu'à la dose maximale Moins utile avec plusieurs ISRS, la duloxétine et la desvenlafaxine Particulièrement utile avec la venlafaxine

L'optimisation étant complétée, on a maintenant un essai thérapeutique satisfaisant Durée suffisante Minimum de 6 à 8 semaines ou jusqu'à ce que la réponse plafonne Dose suffisante Dose thérapeutique minimale plus optimisation si nécessaire et possible

Guylaine Après 6 semaines à 10 mg la réponse a plafonné Goulet, J. 2010 07/10/2017 Guylaine Après 6 semaines à 10 mg la réponse a plafonné Rémission partielle (PHQ-9: 16-12-11) Fatigue importante, difficultés de concentration et manque de motivation L'augmentation à 20 mg n'a apporté qu'un peu plus d'effets secondaires sans bénéfice supplémentaire Que faire maintenant (8e semaine)?

Guylaine A. Changer l’antidépresseur B. Ajouter un autre antidépresseur C. Réévaluer D. Ajouter du lithium E. Ajouter un antipsychotique atypique

Réponse insuffisante

Réévaluation Observance, effets secondaires Diagnostic Bipolaire Goulet, J. 2010 07/10/2017 Réévaluation Observance, effets secondaires Diagnostic Bipolaire Trouble de la personnalité Induit par une substance (ROH, BZD, Rx, drogue) Avec symptômes psychotiques Induit par une condition médicale (lesquelles?) Symptômes factices ou simulation Ejaz, S. M., Khawaja, I. S., Bhatia, S., & Hurwitz, T. D. (2011). Obstructive sleep apnea and depression: a review. Innov Clin Neurosci, 8(8), 17-25.

Réévaluation Facteurs psychologiques ou sociaux Psychothérapie Identification et résolution des problèmes Réadaptation Aspects systémiques…

Guylaine La réévaluation rapide en présence de son conjoint a permis de confirmer Prend bien ses Rx et les tolère assez bien Pas d’autre épisode thymique antérieur Pas de problème de consommation Stable sur le plan médical Suite, prochaine diapo

Guylaine Mère en perte d’autonomie: Vous convenez que son mari va l’aider à faire des démarches pour avoir l’aide du CLSC Reste préoccupée par son travail (pas de conflit important, mais réorganisation et suppression de nombreux postes) On lui conseille de rester en contact avec ses amies du travail Parlons de la possibilité d’impliquer un agent de réadaptation pour faciliter son retour, le moment venu

Guylaine OK, bon travail, mais maintenant qu’est ce qu’on fait avec ses médicaments? A. Changer l’antidépresseur B. Ajouter un autre antidépresseur C. Ajouter du lithium D. Ajouter un antipsychotique atypique

8 semaines à dose thérapeutique Options à la semaine 8 Titre du diagramme 8 semaines à dose thérapeutique Pas de réponse Réponse minime ou partielle Rémission Changer(?)* Potentialiser, combiner ou changer Maintien * Lam et coll., J Clin Psychiatry, 65: 337-40, 2004. Citalopram, bupropion: combinaison VS changement après non-réponse, étude ouverte, N=61

Changer d'antidépresseur Changement de classe d'antidépresseur Pas démontré plus efficace*, possiblement, mais modeste différence**, mais pourquoi pas? Privilégier un agent ayant potentiellement une plus grande efficacité? Tenir compte des effets secondaires **CONCLUSIONS: These results suggest a modest yet statistically significant advantage in remission rates when switching patients with SSRI-resistant depression to a non-SSRI rather than an SSRI antidepressant. With the number needed to treat (NNT) statistic as one indicator of clinical significance, nearly 22 SSRI nonresponders would need to be switched to a non-SSRI rather than a second SSRI antidepressant to obtain one additional remitter. This difference falls well below the mark of NNT = 10 suggested by the United Kingdom's National Institute of Clinical Excellence but nonetheless might be of public health relevance given the large number of SSRI-resistant patients switched to an SSRI versus a non-SSRI antidepressant. *Souery, D. et coll. (2011). Citalopram versus desipramine in treatment resistant depression: effect of continuation or switching strategies: a randomized open study. World J Biol Psychiatry, 12(5), 364-375. doi: 10.3109/15622975.2011.590225 **Papakostas, G. I., Fava, M., & Thase, M. E. (2008). Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry, 63(7), 699-704. doi: 10.1016/j.biopsych.2007.08.010 **Baldomero, E. B., Ubago, J. G., Cercos, C. L., Ruiloba, J. V., Calvo, C. G., & Lopez, R. P. (2005). Venlafaxine extended release versus conventional antidepressants in the remission of depressive disorders after previous antidepressant failure: ARGOS study. Depress Anxiety, 22(2), 68-76. doi: 10.1002/da.20080

Potentialisation Définition Plan Lithium Antipsychotiques atypiques * et ** Autres *Nemeroff, C.B. J Clin Psy, 66(suppl 8): 12-21, 2005 **Skapinakis et coll. European Neuropsychopharmacology, 17(2): 79-93, 2007.

Potentialisation au lithium (niveau 1 selon CANMAT) Bilan prélithium (FSC, BUN, créat., E+, Ca, TSH, analyse d’urine et ECG si > 40 ans) 300 mg BID pour une semaine Lithémies rapprochées ad stable Si pas de réponse, 450 mg BID (ou 300 TID) deux à quatre semaines Lithémie visée: > 0,5 Si pas de réponse, cesser

Potentialisation au lithium Goulet, J. 2010 07/10/2017 Potentialisation au lithium Si bonne réponse, Combien de temps continuer? Probablement plus longtemps qu'on pensait* Lithémies et bilans périodiques si prescription prolongée Aviser les patients des signes d'intoxication 22162596 Authors Bschor T. Berghofer A. Strohle A. Kunz D. Adli M. Muller-Oerlinghausen B. Bauer M. Institution Department of Psychiatry, Technische Universitat Dresden, Dresden, Germany. Title How long should the lithium augmentation strategy be maintained? A 1-year follow-up of a placebo-controlled study in unipolar refractory major depression. Source Journal of Clinical Psychopharmacology. 22(4):427-30, 2002 Aug. Local Messages Disponible au Centre de documentation, verifiez l'inventaire Abstract There is compelling evidence from placebo-controlled studies that lithium augmentation is an effective strategy in the acute and continuation treatment of refractory unipolar major depression. Authors prospectively investigated the 1-year outcome of 22 subjects diagnosed with unipolar major depression who had participated in a 4-month placebo-controlled, double-blind continuation study of lithium augmentation without relapse. At the end of the double-blind phase, the blinded medication (lithium in 14 patients, placebo in 8 patients) was tapered off over a 1-week period, while the antidepressant was continued at the same dosage for another 4 weeks. Subsequently, the antidepressant was gradually discontinued over a 4-week period. Clinical status was assessed at regular follow-up visits. During the open 6-month follow-up period, seven subjects suffered an affective recurrence, five of whom had received lithium during the placebo-controlled, double-blind phase of the study. Study data suggest that active medication should be maintained for at least 1 year after successful lithium augmentation in patients with unipolar major depressive disorder. *Bschor et coll, J Clin Psychopharm, 22(4):427-30, 2002

Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques Études contrôlées chez patients déprimés sans caractéristique psychotique 1, 2, 3 Potentialisation la mieux étudiée4 Pas de différence significative d'efficacité entre eux jusqu'à présent5 Rispéridone (Risperdal) et ziprasidone (Zeldox) moins étudiées Plus de données avec quétiapine (Seroquel), olanzapine (Zyprexa) et aripiprazole (Abilify)5 1. Shelton et coll. Am J Psy, 158(1):131-4, 2001. 2. Shelton et coll. J Clin Psychiatry, 66(10): 1289-97, 2005. 3. Selis MA. Peeters FP. [Augmentation with atypical antipsychotics for the treatment of patients with a therapy-resistant depression: a review, Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(4):213-22, 2008. 4. Papakostas, GI, J Clin Psychiatry, 70(suppl6): 16-25, 2009. 5. Nelson, JC et Papakostas, GI, Am J Psychiatry, 166: 980-991, 2009.

Remission rates with atypical antipsychotics in major depressive disorder (adapted from Spielmans et al., 2013). McIntyre, R. S. et coll. (2014). Treatment-resistant depression: definitions, review of the evidence, and algorithmic approach. J Affect Disord, 156, 1-7. doi: 10.1016/j.jad.2013.10.043 Spielmans, G. I., Berman, M. I., Linardatos, E., Rosenlicht, N. Z., Perry, A., & Tsai, A. C. (2013). Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med, 10(3), e1001403. doi: 10.1371/journal.pmed.1001403

Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques CANMAT 2009 Niveau 1: aripiprazole et olanzapine Niveau 2: quétiapine et rispéridone Niveau 3: ziprasidone ?

Autres potentialisations Buspirone (Buspar) Modafinil Stimulants Oestrogènes* (post-partum, périménopause) TCMS, VNS Kétamine… *Stahl, J Clin Psy, 62(6):404-5, 2001

Combinaison d'antidépresseurs Très peu de données* ISRS et bupropion (Wellbutrin) ISRS (ou IRSN) et mirtazapine (Remeron) ISRS et ATC Attention aux interactions Sertraline et désipramine ISRS et moclobémide (Manerix) Attention aux effets secondaires, dont le syndrome sérotoninergique *Lam et coll. J Clin Psy, 63(8): 685-93,2002 Thase, M. E. (2011). Antidepressant combinations: widely used, but far from empirically validated. Can J Psychiatry, 56(6), 317-323.

Potentialisations et combinaisons: CAMAT 2009 Goulet, J. 2010 07/10/2017 Potentialisations et combinaisons: CAMAT 2009 1re ligne: lithium, aripiprazole, olanzapine et rispéridone 2e ligne: quétiapine, T3 ou combinaisons (en particulier ajout de bupropion ou mirtazapine à un antidépresseur de 1re ligne) 3e ligne: buspirone, modafinil, stimulants et ziprasidone

ECT Traitement le plus rapide et le plus efficace de la dépression majeure sévère Question du maintien reste entière

Guylaine L'ajout du bupropion a aidé l'énergie et la motivation, mais pas beaucoup la concentration Un problème au travail a été identifié et l'implication d'un agent de réadaptation a aidé Guylaine à trouver le courage de négocier un aménagement en prévision de son retour progressif

Guylaine (PHQ-9: 16-12-11-5) Elle s’évalue subjectivement à 85 à 90% de son fonctionnement habituel Devrait-on aller plus loin sur le plan pharmacologique? Devra-t-elle continuer les deux médicaments? Combien de temps devra-t-elle continuer? Devra-t-elle cesser les deux médicaments en même temps?

Prophylaxie Doivent être poursuivi même si ça va mieux Combien de temps? En moyenne Autres facteurs à considérer Comment arrêter? « Timing » Graduellement En débutant par… Combinaison Potentialisation 1er épisode 2e épisode 3e épisode Plus de 3 épisodes 6 à 12 mois 2 ans 5 ans et plus « à vie »

Plan Formuler un plan de traitement Choisir l'antidépresseur Titrer si nécessaire Attendre à dose thérapeutique minimale Optimiser Réponse insuffisante Réévaluation Changer d'antidépresseur? Potentialiser? Combiner?