Dr isabelle desmoulins Cancer du sein Dr isabelle desmoulins

La première consultation Patiente adressée par le médecin traitant Par le radiologue Venue d’elle-même Adressée par un service Par le chirurgien

interrogatoire Antécédents personnels et familiaux Traitement Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?) Nombre de grossesse, âge, allaitement Allergie, exposition tabagique Symptomes

Examen clinique Inspection Palpation mammaire bilatérale Aires axillaires et autres aires ganglionnaires Cardio-pulmonaire Abdomen Neuro-musculaire

Deux solutions La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical) La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le diagnostic

Le diagnostic est fait Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR) Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS Bilan d’extension Organisation du passage en RCP

Bilan d’extension Examen clinique, Bilan biologique complet Radio pulmonaire et échographie hépatique (et/ ou scanner thoracoabdomino-pelvien) et scintigraphie osseuse ou +/- pet-scanner

RCP Prise en charge multidisciplinaire Présentation de chaque dossier entre chirugiens, oncologues médicaux, radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres….. Décision collégiale En cas de carcinome infiltrant, un traitement médical postopératoire (adjuvant) peut être indiqué. Les traitements de référence sont la chimiothérapie (associée ou non à une thérapie ciblée) et l’hormonothérapie. Son indication et le choix du traitement sont discutés en fonction des facteurs pronostiques et des facteurs prédictifs de réponse aux traitements

Le diagnostic est fait (2) Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP Cs anesthésie Biologie complète Organisation de l’hospitalisation pour première cure Consultation infirmière

Temps chirurgical Chirurgie conservatrice: segmentectomie ou non conservatrice: mammectomie Curage axillaire sentinelle ou complet +/- pose de CIP

Deux situations Cancer du sein localisé: Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant Avec un objectif curatif Cancer du sein métastatique: maladie « chronique », plusieurs lignes de chimiothérapie

Traitement adjuvant: pourquoi? 2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif Environ 11 000 décès Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique

Les traitements adjuvants Hormonothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées: trastuzumab et autre…

Toxicité du traitement Efficacité du traitement Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ? Toxicité du traitement Comorbidités Pronostic Efficacité du traitement

Facteurs pronostiques et prédictifs Facteurs pronostiques: en l’absence de traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie) Facteurs prédictifs: permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

Facteurs de première génération Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis) Âge, type histopathologique, grade histopronostique RH, HER2 embols

RH et HER2 RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision d’hormonothérapie HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque

nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie) Différents outils: index mitotique et Ki67 Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques Tests génomiques

Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque

Sous-types moléculaires Cinq différents patterns d’expressions: 2 types luminal RE+ 1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2- 1 HER2+ 1 type « normal-like »

Evolution de la chimiothérapie adjuvante ACx4 TCx4 ACx4 ACx4 Px4(q 2 sem.) CALGB 9741 FE100Cx3Tx3 PACS01 TAC BCIRG001 Taxanes Risque † 15% ACx4Px4 CALGB 9344 NSABP B28 CMF FEC FE100C FASG05 FAC CMF  Risque † 14% Anthracyclines  Risque † 11%

Quelles molécules utiliser? Anthracyclines Doxorubicine versus épirubicine Probablement pas de différence Taxanes Paclitaxel versus docétaxel Associations AC versus AT : probablement pas de différence TC versus AC : bénéfice marginal

Durée Un cycle Au-delà de 3 à 8 cycles 4 à 8 cycles ? Insuffisant N’apporte probablement rien 4 à 8 cycles ?

Les effets secondaires de la chimiothérapie Diminution des globules blancs (nadir 8ème -12ème jour) et neutropénie fébrile Fièvre Dysménorrhée Allergies: corticoïdes Érythème, rash: corticoïdes

Herceptin en adjuvant Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée.

Chimiothérapie néoadjuvante Tumeurs T4 inflammatoires Tumeurs triples négatives Intérêt de la TEP

Cancer du sein inflammatoire

TEP et suivi des tumeurs HER2 traitées par trastuzumab Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV (∆SUVmax) Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité 0.89 (13/15) VPP 0.80 (8/10) VPN 0.93 (13/14) Exactitude 0.88 (21/24) Seuil ∆SUVmax = -70%

Radiothérapie Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice Sur le sein (quel que soit le type de chirurgie )et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaires En général, au moins 6 semaines Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées

Traitement hormonal

Tumeurs RH+, quel que soit HER2 Patiente non ménopausée TAM Grade A TAM + analogue LHRH Grade A analogue LHRH +/- TAM après CT Grade A Patiente ménopausée Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007) Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005) Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic (RH très très positifs, SBR1) accord d’experts

Effets secondaires de l’hormonothérapie bouffées de chaleur TVP et embolie pulmonaire Sécheresse vaginale et troubles de la libido Douleurs articulaires et musculaires Ostéoporose Troubles cognitifs……………

Surveillance Déceler les récidives locales ou à distance et la survenue d’un nouveau cancer du sein controlatéral. Rechercher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements et les séquelles. Organiser les soins de support nécessaires (APA ou Activité Physique Adaptée) Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle.

La surveillance Rôle du médecin traitant+++ Examen clinique tous les 6 mois en alternance Mammographie (+/- échographie) annuelle Pour les métastases à distance ou rechute, pas d’examens complémentaires sans signes d’appels Pas de surveillance du marqueur CA153 CI: contraceptif oral et THS La mammographie annuelle bilatérale (après chirurgie partielle) ou unilatérale (après mastectomie totale) constitue l’examen de référence de la surveillance paraclinique. Elle peut être associée à une échographie mammaire (bilatérale ou controlatérale selon la chirurgie). La première mammographie de surveillance doit être réalisée 1 an après la mammographie initiale et au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie. Pour les patientes traitées par tamoxifène, une échographie pelvienne annuelle est nécessaire du fait du risque de cancer de l’endomètre. Il n’y a pas d’indication à la réalisation systématique d’autres examens d’imagerie (en particulier hépatique ou thoracique). Les autres examens complémentaires sont discutés en présence de signes d’appel. D’autre part, aucun dosage de marqueurs tumoraux sériques n’est recommandé dans le suivi.

Phase métastatique Traitements chroniques, devant prendre en compte les traitements antérieurs, les toxicités et le délai entre le traitement adjuvant et l’évolution métastatique Tient compte des localisations métastatiques (atteinte viscérales, osseuse ou des tissus mous) Pas de chirurgie (hors dossiers à discuter en RCP)

Particularités

Survie moyenne

Cancer du sein métastatique

Bilan initial

Métastases hépatiques TEP scanner métastatique Nodules de perméation

But du traitement

Questions à se poser

Le choix du traitement

Traitement hormonal

Avantages

Hormonothérapie des phases métastatiques Tamoxifène Antiaromatases Fulvestrant (forme IM mensuelle après dose de charge)

Pour qui?

Taux de réponse

Et les petits nouveaux….. Inhibiteurs de CDK4/6 en association ou non à l’hormonothérapie

Chimiothérapie

Principes

Type de chimiothérapie

Taux de réponse

Thérapies ciblées

Anti HER2 hors Herceptin

Soins de support

Soins de support (2)

Conclusions En phase localisée: paramètres classiques restent très puissants Prolifération: marqueur de plus en plus important Avenir: Profiling des tumeurs Prendre en compte la patiente, ses co-morbidités et les toxicités Chronicisation des phases métastatiques Développement des nouvelles molécules (thérapie ciblées+++)