LA fibrillation auriculaire les données récentes Thierry Le Maitre

Definition Classififcation physiopathologie Donees cliniqueS

Définition Tachyarythmie supraventriculaire Activité atriale désodonnée Perte des ondesP Réponse ventriculaire irrégulière Parfois rapide (nav bon) Poul inéquidistant Poul inéquipotentiel

Fibrillation atriale Séminaire DINAN 8 et 9 Juin 2007

Fibrillation atriale

Classification et évolution Symptomatique ou non Spontanément résolutif ou non Paroxystique ou persistant First detected Paroxysmal self-terminating Persistent Not self-terminating Habituellement > 7 jours Peut être récidivante ≤ 7 jours (souvent < 24h) Les différentes définitions restent d'actualité. Il est précisé que les FA détectées pour la première fois peuvent être symptomatiques ou non, et spontanément résolutives ou non, donc paroxystiques ou persistantes. Les FA paroxystique et persistante ne diffèrent que par leur mode de terminaison, spontanée pour les premières, après intervention pour les secondes. Il est également souligné que les FA paroxystiques durent souvent moins de 24h, ce qui bien sûr, ne préjuge pas de leur possible récidive. Enfin, le concept de cardioversion "non tentée" -en plus de l'inefficacité- apparaît dans la définition des FA permanentes. Permanent Cardioversion inefficace ou non-tentée Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. 2006 Sep;8(9):651-745.

Patients hypertendus (%) Plusieurs essais cliniques dans la FA ont révélé une incidence élevée d’HTA Patients hypertendus (%) 80 64,4 62,6 60 50 51 49 48 40 20 L'hypertension artérielle est un facteur de risque essentiel de FA, ce dont témoigne le fait que plusieurs essais cliniques ont révélé une incidence élevée de l'hypertension artérielle parmi les patients atteints de FA L'hypertension artérielle peut augmenter la dilatation auriculaire et elle est un facteur de risque indépendant pour le développement d'une FA PIAF = Pharmacologic Intervention in AF RACE = Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF STAF = Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation study HOT CAFE = How to Treat Chronic AF AFFIRM = The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management AF-CHF = Atrial Fibrillation Congestive Heart Failure Références 1 Hohnloser S et al. Lancet 2000; 356:1789–94 2 Van Gelder IC, et al. N Engl J Med 2002;347:1834-40 3 Carlsson J et al; STAF Investigators. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1690-6. 4 Opolski G, et al. Chest 2004;126:476-86 5 The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33 6 Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77 PIAF 1 RACE 2 STAF 3 HOT CAFE 4 AFFIRM 5 AF-CHF 6 1. Hohnloser S et al. Lancet 2000; 356:1789–94 - 2. Van Gelder IC, et al. N Engl J Med 2002;347:1834-40 - 3. Carlsson J et al; STAF Investigators. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1690-6. - 4. Opolski G, et al. Chest 2004;126:476-86 - 5. The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347:1825-33 - 6. Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77 8 8 8 8

Dans l'étude ALFA, la majorité des patients atteints de FA avaient des facteurs de risque CV ou une maladie cardiaque sous-jacente Patients (%) 25 20 15 10 Cette étude démontre la proportion élevée de maladies cardiaques sous-jacentes observées parmi les patients atteints de FA L'étude Activité Libérale de la Fibrillation Auriculaire (ALFA) était un essai prospectif qui a évalué les présentations cliniques et la présence de pathologies sous-jacentes chez 756 patients français atteints de FA L'étude a montré qu'une maladie cardiaque sous-jacente était présente chez 70,6 % des patients. L'hypertension artérielle, les maladies valvulaires, les maladies coronariennes et les cardiomyopathies ont été les formes de maladie cardiaque sous-jacente les plus fréquemment observées chez les patients atteints de FA Référence Lévy S et al.Circulation. 1999;99:3028-3035. 5 HTA Valvulopathie CI CMP Autre CMP : cardiomyopathie; HTA : hypertension artérielle; CI : cardiopathie ischémique * Autre inclut le dysfonctionnement sinusal et les diagnostics de maladie cardiaque structurelle classés comme divers Lévy S, et al. Circulation. 1999;99:3028-3035. 9 Page 9 9 9 9

Epidémiologie en 2 mots…. Prévalence de la FA chronique dans la population générale: 0.5-1% 750 000 patients en FRANCE La prévalence a doublée en 1 génération Tendance de fond de 1968 à 1989: considérable accroissement de la prévalence de la FA chez les adultes de 65-84 ans Ces études ont permis de tirer des enseignements intéressants, notamment sur la fréquence de cette affection. La FA chronique touche une grande partie de la population, 1 % de la population générale ; les hommes sont plus exposés au risque de FA que les femmes. L’incidence est le nombre de nouveaux cas par an. La prévalence est le nombre de cas observés dans une population donnée. Kannel WB et al. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998; 82(8A): 2N-9N Psaty BM et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 1997 Oct 7; 96(7): 2455-61 Stewart S et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001 Nov; 86(5): 516-21

Prévalence de la fibrillation atriale Épidémiologie 1 Prévalence de la fibrillation atriale Influence de l’âge et du sexe 0,1 0,4 1 1,7 3,4 5,0 7,2 9,1 0,2 0,9 3,0 7,3 10,3 11,1 2 4 6 8 10 12 < 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Femmes Hommes 530 1 259 310 634 566 934 896 1 426 1 498 1 907 1 572 1 886 1 291 1 374 1 132 759 Âge Femmes Hommes Prévalence (%) La prévalence de la fibrillation atriale est proche de 0,1 % avant 55 ans, puis augmente rapidement et de façon exponentielle après l’âge de 70 ans, pour atteindre plus de 11 % chez l’homme et 9 % chez la femme, après 85 ans. La prévalence de la FA augmente régulièrement avec l’âge, à partir de 55 ans, avec une prédominance masculine à chaque tranche d’âge ESC 2009 - D’après Go AS et al., 2001, cité par Raatikainen P et al., présentation 1942 actualisée 11

Adultes atteints de FA (millions) La prévalence de la FA devrait augmenter d’au moins 2,5 fois d'ici à 2050 aux Etats-Unis Adultes atteints de FA (millions) 7 6 2,08 2,44 2,26 2,66 2,94 3,33 3,80 4,34 4,78 5,16 5,42 5,61 5 4 3 2 1 Prévalence prévisible d'après l'étude ATRIA (the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation) La prévalence de la FA devrait augmenter d'au moins 2,5 fois d'ici à 2050 aux Etats-Unis Les courbes haute et basse représentent les scénarios haut et bas prévisibles. Même avec la prévision la plus prudente, la prévalence estimée est considérable Référence Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Années Les courbes haute et basse représentent les scénarios haut et bas d'après les analyses de sensibilité 12 Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375 12 12 12 12

Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis. 6% PSVT 6% PVCs 18% Unspecified 4% Atrial Flutter 9% SSS 34% Atrial Fibrillation 8% Conduction Disease 10% VT 3% SCD 2% VF Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

Total Hospitalization Days Based on Presenting Arrhythmia 900 800 700 600 500 400 300 200 100 AF Atrial Flutter Cardiac arrest Conduction disease Junctional Premature beats Sick sinus syndrome VF VT Unspecified Presenting Arrhythmia Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

ESC 2009 - D’après Pappone C et al. Épidémiologie 2 Augmentation de la morbimortalité des patients avec FA 2 4 6 8 Framingham Whitehall Manitoba Regional Heart Disease 7 5 2,5 2,1 1,9 1,6 AVC Mortalité RR Plusieurs études épidémiologiques de grande ampleur ont confirmé la surmortalité des patients avec fibrillation atriale par rapport à des groupes contrôles sans arythmie atriale. Ces éléments justifient, pour cette pathologie, une prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse soutenue. ESC 2009 - D’après Pappone C et al. 16

Atrial Fibrillation: Costs to the Health Care System 1985-1990, 35% of all arrhythmia hospitalizations Average hospital stay = 5 days Mean cost of hospitalization = $4,800 Doesn’t include: Costs of outpatient cardioversions Costs of prolonged length of stay from post-op AF Costs of drug/side effects/monitoring Costs of AF-induced strokes Geraets DR. Clin Pharm. 1993;12:721-735.

Population with atrial fibrillation Épidémiologie U.S. population x 1000 Population with AF x 1000 30,000 20,000 10,000 Population with atrial fibrillation 500 400 300 200 100 U.S. population <5 5- 9 10- 14 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90- 94 >95 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

Modes de découverte de la FA

Savoir dépister une FA Quelques signes d’appel Découverte fortuite : Palpitations Dyspnée (effort ou repos) Asthénie Malaise Rythme cardiaque irrégulier Découverte fortuite : ECG systématique Auscultation irrégulière Complications inaugurales : OAP AVC ou AIT

ESC 2009 - D’après Jung W et al., Détection de la FA Corrélation entre la stratégie de suivi et le taux de détection d’une récidive de FA après ablation 100 % Détection des récidives de FA ECG Télétransmission ECG Holter ECG 24 heures ECG 7 jours Télétransmission ECG quotidienne Holter implantable Le monitorage en continu grâce à des appareils implantés augmente la probabilité de détection d’épisodes de FA non ressentis ou paroxystiques. Leur valeur diagnostique n’est pas parfaite : il peut exister des défauts de détection (sensibilité diminuée) ou des défauts de spécificité (détection d’artéfacts). Cette étude, réalisée après ablation de FA, montre que, plus la durée d’enregistrement des ECG est prolongée (Holter implantable), plus la probabilité est importante de détecter des épisodes de FA. ESC 2009 - D’après Jung W et al.,

Comparaison de 2 types de méthodes d’évaluation : ECG-EGM (électrogramme de la sonde atriale) Étude réalisée chez 254 patients avec pacemaker double-chambre (PM DDD) 79 % avec tachycardie atriale sur EGM asymptomatique 60 % avec symptômes sans tachycardie atriale sur EGM 90 180 270 360 20 40 60 80 100 Patients sans tachycardie atriale (%) Jours EGM ECG 85 % 46 % Des épisodes de FA surviennent plus fréquemment que ne le ressentent les patients. Cette étude a été réalisée chez 254 patients implantés d’un PM double chambre suivis pendant un an. Après 1 an, 85 % des patients sont considérés comme n’ayant pas eu de FA sur la seule analyse ECG, mais seulement 46 % sur l’analyse réalisée avec l’électrogramme de la sonde atriale (EGM). 79 % des patients avec une tachycardie atriale enregistrée grâce à la sonde atriale n’avaient pas ressenti de symptôme. 60 % des patients ayant ressenti des symptômes n’avaient pas de tachycardie atriale enregistrée par la sonde atriale. ESC 2009 - D’après Padeletti L et al.,

Physiopathologie

Physiopathologie 5 Une activité électrique anormale des veines pulmonaires est à l’origine de la majorité des fibrillations atriales Foyer ectopique veineux pulmonaire Foyer ectopique extraveineux Depuis la démonstration de l’efficacité de l’exclusion électrique des veines pulmonaires, il est admis que chez plus de 80 % des patients, ces structures anatomiques sont responsables de l’arythmie. ESC 2009 - D’après Kuck KH et al., présentation 299 actualisée 25

Physiopathologie . multiples foyers auriculaires ectopiques activés à des temps différents  pas de contraction atriale efficace . fréquence auriculaire très rapide entre 350 et 600/min . pas d’onde P mais ondes f = trémulations permanentes et irrégulières de la ligne isoélectrique . rythme ventriculaire irrégulier NB : si lent, attention BAV associé si régulier et rapide penser TJ et TV si QRS larges (bitachycardie) . le plus souvent lié à une cardiopathie avec maladie de l’oreillette G (troubles métaboliques, intox digitaliques …)

Physiopathologie Le remodelage atrial : une modification progressive de l’oreillette gauche Contractile Électrique Structural Chez certains patients, l’hyperexcitabilité des veines pulmonaires modifie sur le long terme les propriétés mécaniques, structurales et électrophysiologiques de l’oreillette gauche. Ces modifications, variables d’un sujet à l’autre, correspondent au concept de remodelage atrial. ESC 2009 - D’après Ehrlich JR et al., présentation 294 actualisée 27

Physiopathologie

Les complications évolutives A court terme Embolies systémiques Altération fonction Ventriculaire Gauche Hémodynamique (oap,ivg,baisse ta…) en fonction de la Fc de l’âge et de la présence ou non d’une cardiopathie A plus long terme Cardiopathie rythmique  insuffisance cardiaque

Physiopathologie Donc 2 grand risques L’insuffisance cardiaque: la FA peut être cause ou conséquence de l’insuffisance cardiaque: dans les 2 cas c’est un tournant évolutif majeure. L’accident embolique

p <0,001 versus patients sans FA Les patients atteints de FA ont un risque d'AVC près de 5 fois plus élevé Etude FRAMINGHAM p <0,001 versus patients sans FA Risque relatif d'AVC 5 4,5 4,0 4 3,3 3 2,6 2 Cette étude a examiné les participants de l'étude de Framingham et souligné le risque d'AVC parmi les patients atteints de FA L'impact de la fibrillation auriculaire et d'autres maladies CV sur l'incidence des AVC a été examiné chez 5 070 participants de la cohorte initiale après 34 années de suivi L'étude a comparé les patients atteints de FA avec les sujets indemnes de FA et elle a découvert un risque d'AVC près de 5 fois plus élevé en présence d'une fibrillation auriculaire (p < 0,001) Référence Wolf et al. Stroke 1991:22:983-988 1 50-59 60-69 70-79 80-89 Age (ans) 32 Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988 32 32 32 32

Left Atrial Appendage (LAA) Left atrial appendage is the most common site for thrombus formation in patients with AF

Thromboembolic Events Control Patients in AF Trials Cerebral 49 (91%) The thromboembolic events in control patients from three prospective trials (AFASAK, SPAF and BAATAF) are combined and classified as cerebral or systemic (non-CNS). Most thromboembolic events associated with atrial fibrillation involve the brain. Note: “Intention-to-treat” results are shown. Thromboembolic events represent all such events regardless of suspected etiology. Transient ischemic attacks and intracerebral hemorrhages are not included. Control represents placebo in all studies except BAATAF where 46% of the “control” patients received aspirin and 54% received no treatment. SPAF data are from group I only.4 Systemic 5 (9%)

Severity of Ischemic Strokes in Atrial Fibrillation Number of events in 1,092 control patients Fatal: 5 (10%) Moderate to severe: 23 (45%) Mild: 23 (45%) The thromboembolic events in control patients from three prospective trials (AFASAK, SPAF and BAATAF) are combined and classified by severity. The thromboembolic complications associated with atrial fibrillation carry significant morbidity and mortality. Note: Intracranial events include all strokes and intracranial hemorrhages. Transient ischemic attacks and systemic emboli are not included. Control represents placebo in all studies except BAATAF where 46% of the “control” patients received aspirin and 54% received no treatment. Mild represents minimal or no disability. Moderate/severe represents moderate to severe disability. SPAF data are from group I only.4

traitement

Dans l’idéal, le traitement devrait permettre : - de supprimer les symptômes ; - de diminuer les symptômes, les rendre plus acceptables ; - d’améliorer la qualité de vie ; - de diminuer l’absentéisme professionnel ; - d’améliorer les performances à l’effort ; - de diminuer le fardeau de la fibrillation atriale ; - d’augmenter le délai de la première récidive ; - d’éviter les accidents thromboemboliques ; - d’éviter la détérioration cérébrale cognitive progressive ; - d’éviter l’évolution vers la chronicité ; - de maintenir un rythme physiologique ; - de préserver le rôle hémodynamique de la systole atriale ; - d’empêcher la survenue d’une insuffisance cardiaque ; - d’augmenter l’espérance de vie ; -… de soigner le patient…

On se contente de ….

Les grands principes du traitements: Anticoaguler si nécessaire Ralentir si necessaire Réduire si nécessaire

Anti coagulation si nécessaire

Taux d’AVC chez les patients en FA non anticoagulés 25 23.4 20 15 9.0 10 Slide 28 7.9 6.3 5.7 4.7 In a meta-analysis of 16 trials that included a total of 9874 patients with nonvalvular AF, Hart et al sought to characterize the efficacy of anticoagulant and antiplatelet agents. The trials in this slide constitute the 6 warfarin trials in the meta-analysis that assessed warfarin versus aspirin or placebo. The studies included a total of 2900 patients across the 6 trials. The mean age was 69 years and approximately 20% of patients were older than 75. Illustrated here are the high rates of stroke in patients not treated with anticoagulant therapy. Across all studies, stroke rates were higher in AF patients who were not on warfarin. AFASAK reported 5.7% of placebo patients having a stroke compared with 2.7% in the warfarin group. The same reductions were true for SPAF (9.0% vs 3.0%), BAATAF (6.3% vs 1.4%), CAFA (4.7% vs 3.2%), SPINAF (7.9% vs 2.5%) and the secondary prevention trial EAFT (23.4% vs 8.9%). Overall, warfarin reduced the risk of stroke by 2.7% per year for primary prevention and 8.4% per year for secondary prevention. Overall relative risk reduction was 62%. 5 AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT* * Prévention secondaire Hart RG et al. Ann Intern Med. 1999 ; 131 : 492-501. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131:492-501. 42 42

Taux d’AVC chez les patients en FA anticoagulés Essais thérapeutiques avec ximélagatran et dabigatran % AVC 5 4 3 2.3 1.4 Slide 28 2 1.6 1.5 1.1 In a meta-analysis of 16 trials that included a total of 9874 patients with nonvalvular AF, Hart et al sought to characterize the efficacy of anticoagulant and antiplatelet agents. The trials in this slide constitute the 6 warfarin trials in the meta-analysis that assessed warfarin versus aspirin or placebo. The studies included a total of 2900 patients across the 6 trials. The mean age was 69 years and approximately 20% of patients were older than 75. Illustrated here are the high rates of stroke in patients not treated with anticoagulant therapy. Across all studies, stroke rates were higher in AF patients who were not on warfarin. AFASAK reported 5.7% of placebo patients having a stroke compared with 2.7% in the warfarin group. The same reductions were true for SPAF (9.0% vs 3.0%), BAATAF (6.3% vs 1.4%), CAFA (4.7% vs 3.2%), SPINAF (7.9% vs 2.5%) and the secondary prevention trial EAFT (23.4% vs 8.9%). Overall, warfarin reduced the risk of stroke by 2.7% per year for primary prevention and 8.4% per year for secondary prevention. Overall relative risk reduction was 62%. 1.2 1.2 1 SPORTIFIII1 SPORTIFIII1 SPORTIFV2 SPORTIFV2 RE-LY3 RE-LY3 AVK Ximélagatran AVK Ximelagatran Dabi110 Dabi150 Olsson SB et al. Lancet. 2003 ;362(9397):1691-8 Albers GW et al. JAMA 2005 ;293(6):690-8. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131:492-501. 43 43

Essais thérapeutiques “récents” Taux d’AVC chez les patients en FA anticoagulés ou sous antiagrégants plaquettaires Essais thérapeutiques “récents” % AVC 5 4 3.3 3 2.44 Slide 28 2 1.4 1.5 1.1 In a meta-analysis of 16 trials that included a total of 9874 patients with nonvalvular AF, Hart et al sought to characterize the efficacy of anticoagulant and antiplatelet agents. The trials in this slide constitute the 6 warfarin trials in the meta-analysis that assessed warfarin versus aspirin or placebo. The studies included a total of 2900 patients across the 6 trials. The mean age was 69 years and approximately 20% of patients were older than 75. Illustrated here are the high rates of stroke in patients not treated with anticoagulant therapy. Across all studies, stroke rates were higher in AF patients who were not on warfarin. AFASAK reported 5.7% of placebo patients having a stroke compared with 2.7% in the warfarin group. The same reductions were true for SPAF (9.0% vs 3.0%), BAATAF (6.3% vs 1.4%), CAFA (4.7% vs 3.2%), SPINAF (7.9% vs 2.5%) and the secondary prevention trial EAFT (23.4% vs 8.9%). Overall, warfarin reduced the risk of stroke by 2.7% per year for primary prevention and 8.4% per year for secondary prevention. Overall relative risk reduction was 62%. 1 ACTIVE W1 ACTIVE W1 ACTIVE A2 RE-LY3 RE-LY3 AVK ASP+Clopi ASP Dabi110 Dabi150 Connolly SJ et al. Lancet. 2006;367:1903-1912. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;360:2066-78 Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131:492-501. 44 44

Nécessité d’un traitement AVK continu quelle que soit la stratégie thérapeutique Etude AFFIRM Incidence (%) 2 4 6 8 10 AIC Hémorragie cérébrale Hémorragie Méningée-HSD Tous événements Neuro. Contrôle rythme Contrôle FC 5.5 7.1 1.1 1.3 0.8 7.4 8.9 P=0.79 P=0.73 P=0.68 P=0.93 Au cours de l’étude Population totale : environ 70% des patients sous warfarine. [2 < INR < 3] : 62,3% des mesures (visites de suivi). Incidence des AVC ischémiques identique dans les 2 groupes, principalement à l’arrêt de la warfarine ou lorsque l’INR < 2,0. Wyse D et al. N Engl J Med 2002;347:1825-1833

Réduction du risque relatif (95% IC) Effets relatifs des traitements anticoagulants sur la survenue d’AVC dans les études randomisées chez des patients en FA : méta-analyse Étude, année Réduction du risque relatif (95% IC) Dose ajustée de warfarine comparée au placebo ou au témoin AFASAK I, 1989, 1990 SPAF I, 1991 BAATAF, 1990 CAFA, 1991 SPINAF, 1992 EAFT, 1993 RRR = 64% IC 95% : 49 à 74% Horizontal lines represent 95% CIs around point estimates. Please see footnote in Table 1 for definitions of study acronyms. A. Adjusted-dose warfarin compared with placebo or no treatment in 6 randomized trials. B. Antiplatelet agents compared with placebo or no treatment in 8 randomized trials. In SAFT (23), aspirin was combined with low, inefficacious dosages of warfarin. In ESPS II (13), combination refers to aspirin plus dipyridamole. C. Adjusted-dose warfarin compared with antiplatelet agents in 11 randomized trials. Nonaspirin antiplatelet agents were indobufen (SIFA [12]), clopidogrel plus aspirin (ACTIVE-W [28]), and triflusal (NASPEAF [25]). *The Vemmos et al. (27) and WASPO (31) trials are not shown; however, the information is shown in Table 4. Toutes études (n=6) 100% 50% 0% - 50% - 100% En faveur des AVK En faveur du placebo ou du groupe témoin Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867. 46 46

Délai après l’admission (j) Efficacité du traitement anticoagulant sur la survenue d’un AVC en cas de FA Probabilité de survie 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Warfarine, INR ≥2.0 Warfarine, INR < 2.0 Aspirine Aucun traitement p=0.002 5 10 15 20 25 30 Délai après l’admission (j) Hylek EM et al. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1019-26

Risque (Odds ratios) d’AVC et de saignements intra-crâniens ajustés en fonction de l’intensité de l’anticoagulation Odds ratio 20 AVC 15 Saignements intra-crâniens 10 Adjusted odds ratios for ischaemic stroke and intracranial bleeding in relation to intensity of anticoagulation.1 Modified with permission from Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897–902. Data from Ode´n A, Fahle´n M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a critical appraisal. Thromb Res 2006;117:493–499 5 1 2.0 3.0 1.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 INR Hylek EM et al. Ann Intern Med 1994;120:897–902 48 48

Pourcentage de patients en FA avec une contre-indication au traitement anticoagulant 50% 43% 38% 37% 40% 30% 17.5% 20% 10% 0% Sudlow1 Brass 2 Kalra 3 Go 4 Contre-indications standards à l’utilisation de la warfarine chez les patients en FA > 65 ans Contre-indications Standards au traitement antithrombotique (ASA et AINS) Contre-indications aux anti thrombotiques chez les patients sélectionnés au hasard > 75 ans Contre-indications conventionnelles à la warfarine (ASA et AINS non inclus) 1. Sudlow M et al.. Lancet 1998; 352: 1167-1171. - 2. Brass LM. Stroke 1997; 28: 2382-2389. 3. Kalra L et al. Stroke 1999; 30: 1218-22/Heart 1999; 82: 570-574. - 4. Go AS et al. Ann Intern Med 1999; 131: 927-934. 51

Méta-analyse des stratégies alternatives aux anticoagulants AVC ischémique ou embolie systémique 0.0 Hazard ratio En faveur warfarine En faveur autre traitement Warfarine vs. Placebo Warfarine faible dose Aspirine Aspirine + clopidogrel Ximélagatran Dabigatran 150 mg BID 2.0 0.5 1.0 1.5 D’après Connolly SJ. 52

Programme ACTIVE FA non valvulaire + ≥1 facteur de risque : Age ≥75 ans, HTA, antécédents d’AVC/ AIT, FEVG <45%, AOMI, âge 55-74 + coronaropathie ou diabète Non-infériorité Supériorité Contre-indications ou AVK refusés ACTIVE W 6706 patients Clopidogrel + ASA vs. AVK ACTIVE A (CI AVK ou refus) 7500 patients Clopidogrel + ASA vs. ASA Pas de critère d’exclusion pour ACTIVE I ACTIVE I 9000 patients Irbesartan vs. placebo Design factoriel et partiel Survenue inaugurale d’un des événements suivants : AVC, embolies systémiques périphériques (dans ACTIVE A et W uniquement); syndromes coronaires aigus (SCA); décès d’origine cardiovasculaire 54

ACTIVE W Critère principal : AVC/embolie systémique périphérique/ SCA/décès d’origine cardiovasculaire Taux cumulé 5,64%/an 0.10 RR=1,44 P=0,0003 Clopidogrel + ASA 0.08 0.06 3,93%/an 0.04 AVK 0.02 0.5 1.0 1.5 Années Patients à risque Clopi + Asp. 3335 3152 2389 927 AVK 3371 3221 2458 924 Connolly S et al. Lancet. 2006; 367:1903-12. 55

ACTIVE W Données de tolérance Tolérance similaire dans les 2 groupes de traitement 2,42%/an 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 RR = 1,1 (0,83 -1,45) P = 0,53 Saignements majeurs 2,21% / an AVK Taux cumulé Clopidogrel + ASA La tolérance est similaire dans les 2 groupes de traitement. Dans des conditions de contrôle strict des patients, atteintes dans les études, le tolérance des anticoagulants oraux est similaire à celle du groupe Clopidogrel+Aspirine. Années 0.0 0.5 1.0 1.5 Patients à risque C + A 3335 3172 2403 914 CAC 3371 3212 2423 901 Connolly S et al. Lancet. 2006; 367:1903-12.

Clopidogrel + Aspirine Clopidogrel + Aspirine versus Aspirine ACTIVE A Critère principal : AVC/embolie systémique périphérique/ IDM/décès d’origine cardiovasculaire Suivi Clopidogrel + Aspirine Aspirine Clopidogrel + Aspirine versus Aspirine n taux/ an RR IC 95% p Principal 832 6.8 924 7.6 0.89 0.81-0.98 0.014 AVC 296 2.4 408 3.3 0.72 0.62-0.83 <0.001 IDM 90 0.7 115 0.9 0.78 0.59-1.03 0.08 Décès vasculaire 600 4.7 599 1.0 0.89-1.12 0.97 Embolie systémique 54 0.4 56 0.96 0.66-1.40 0.84 Connolly S et al. N Engl J Med. 2009;360:2066-78

ACTIVE A Données de tolérance Augmentation significative des saignements majeurs sous Clopidogrel + Aspirine Pas d’augmentation significative des saignements fatals Clopidogrel plus ASA ASA Clopidogrel plus ASA vs. ASA Taux pour 100 patients/ années Risque relatif Intervalle de confiance 95% p Saignement Majeur 2.0 1.3 1.57 1.29-1.92 <0.001 Sévère 1.5 1.0 1.25-1.98 Fatal 0.3 0.2 1.56 0.96-2.53 <0.070 ns Mineur 3.5 1.4 2.42 2.03-2.89 Total Saignements 9.7 5.7 1.68 1.52-1.85 Connolly S et al. N Engl J Med. 2009;360:2066-78

ACTIVE A Données de tolérance Principale localisation des saignements majeurs : Localisation Gastrointestinale Clopidogrel plus Asprine Aspirine Clopidogrel plus Aspirine vs. Aspirine Taux pour 100 patients/ années Risque relatif Intervalle de confiance 95% p Tout saignement Gl 1,1 0,5 1,96 1,46-2,63 <0.001 Saignement Gl avec transfusion 0,9 1,93 1,42-2,63 Tout saignement intercranien 0,4 0,2 1,87 1,19-2,94 0.006 Rappel hémorragie intracranienne: AVC hémorragique, hémorragie sous durale, hémorragie post opératoire et transformation 2aire d’un AVC ischémique Connolly S et al. N Engl J Med. 2009;360:2066-78

Cascade de la coagulation Héparines via antithrombine Xa, IIa (HNF et HBPM) sémuloparine XIIa Voie extrinsèque XIa FT Warfarine II, VII, IX, X IXa VIIa Voie intrinsèque VIIIa Fondaparinux Idrabiotaparinux Xabans (otamixaban) Xa Inhibition de la thrombolyse Xa Slide 93 Direct thrombin inhibitors bind to thrombin, thereby inhibiting its activity. These agents vary by route of administration and reversibility. Activation plaquettaire IIa (thrombine) Va Hirudine Bivalirudine Argatroban Dabigatran… IIa (thrombine) Réactivation de la cascade de la coagulation FIBRINE Weitz JI, Hirsh J. New anticoagulant drugs. Chest. 2001;119:95S-107S. 60 60

RE-LY Dabigatran 150 mg vs. 110 mg Dabigatran 150 mg vs. Dabigatran 110 mg Nombre Taux/an Risque Relatif IC 95% p AVC et embolie systémique 1.5% 1.1 % 0.73 (0.58-0.91) 0.005 AVC hémorragique 0.1% 0.1 % 0.85 (0.39-1.83) 0.67 Hémorragie majeure 2.7 % 3.1 % 1.16 (1.00-1.34) 0.05 Bénéfice clinique net* 7.1 % 6.9 % 0.98 (0.89-1.08) 0.66 * Bénéfice clinique net : événements vasculaires, décès et saignements majeurs Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. 61

Méta-analyse des stratégies alternatives aux anticoagulants AVC ischémique ou embolie systémique 0.0 Hazard ratio En faveur warfarine En faveur autre traitement Warfarine vs. Placebo Warfarine faible dose Aspirine Aspirine + clopidogrel Ximélagatran Dabigatran 150 mg BID 2.0 0.5 1.0 1.5 D’après Connolly SJ. 62

RALENTIR ET/OU REDUIRE

Ralentir et/ou réduire Aucune preuve formelle n’existe pour prôner une réduction et le maintien du rythme sinusal!!! Etude affirm

FIBRILLATION AURICULAIRE Cont. FREQUENCE VS Cont. RYTHME DE QUALITÉ DE VIE DURÉE VIE AFFIRM

AFFIRM: Critères Inclusion Age > 65 ans Age < 65 ans + ≥ 1 Facteurs Risque 1 épisode de FA, durée > 6 heures, depuis < 6 mois

Fibrillation auriculaire AFFIRM: screening FA de qualification Randomisation Contrôle fréquence Anticoagulation Contrôle rythme Anticoagulation ETAPE I Thérapie CONTRÔLE FRÉQUENCE spécifique au protocole ou continuer ETAPE 1, Pharmacologic trials Thérapie CONTRÔLE RYTHME (sinusal) spécifique au protocole ou continuer ETAPE I, Pharmacologic trials and prn CV ETAPE II AFFIRM study investigators (1997) Am. J. Card. 79;1198-1202

AFFIRM: Médicaments utilisés Groupe cont. Fréquence Groupe cont. Rythme Rx utilisés Thérapie initiale Rx utilisés Tout temps Rx utilisés Thérapie initiale Rx utilisés Tout temps Contrôle Fréquence Données disp. Digoxin Beta-Bloqueurs Diltiazem Verapamil Contrôle Rythme Amiodarone Sotalol Propafenone Procainamide Quinidine Flecainide Disopyramide Moricizine Dofetilide 1957 48,5% 46,8% 29,8% 9,6% 1265 0,2% * 0,1% 0,2% 2027 70,6% 68,1% 46,1% 16,8% 10,2% 4,1% 2,2% 1,5% 0,7% 1,4% 0,3% 0,1% 0,2% 1266 32,9% 21,8% 15,6% 4,4% 1960 37,5% 31,2% 9,3% 5,3% 4,7% 4,5% 2,1% 0,7% 2033 54,4% 49,6% 30,0% 10,0% 62,8% 41,4% 14,5% 8,5% 7,4% 8,3% 4,3% 1,7% 0,6% * These patients immediately crossed over to the rhythm control group, a crossover considered to be a protocol violation Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

AFFIRM: Point d’aboutissement primaire MORTALITÉ TOUTE CAUSE 30 26,7% Contrôle Rythme 25,9% Mortalité cumulative (%) Contrôle Fréquence Années 5 Modifié de Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

AFFIRM étude de sous groupe Les patients en RSR = critère primaire atteint Les patients sous AA = augmentation de la mortalité Tout se passe comme si le service rendu en étant en RS est annulé par le risque arythmogène des AA

Proarrhythmia from Antiarrhythmics Used in SPAF Study Number of Arrhythmic Adjusted Risk Patients Deaths Hazard All patients 1,307 28 2.1 Patients with 239 12 5.8 definite CHF Patients without 1,068 16 0.83 definite CHF Adapted from Flaker GC. J Am Coll Cardiol. 1992;20:527-532.

Antiarrhythmic Drugs to Suppress Atrial Fibrillation Class I agents IA: quinidine, procainamide, disopyramide IC: flecainide, propafenone Class III agents amiodarone, sotalol

Contrôle de la FC

Contrôle de la FC

Choix pour le contrôle de la Fc

Principe des AA pour le maintien du RS Raison première: réduire les symptômes de la FA Efficacité modeste On réduit la récidive, mais on ne l’élimine pas En cas d’échec, on peut proposer un AA de sec ligne Effet proarythmique et effet indésirable extracardiaque Fc +++ La sécurité plutôt que l’efficacité doit être le guide premier du choix des AA

Recommendation for choice of antiarrhythmic drug for AF control

Recommendation for choice of antiarrhythmic drug for AF control

Recommendation for choice of antiarrhythmic drug for AF control

Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology

Recommendations for left atrial ablation

Recommendations for left atrial ablation

Bases physiques de la radiofréquence Courant sinusoïdal unipolaire (200 -3000 KHz) Entre électrode distale de la sonde et une plaque indifférenciée Le passage du courant provoque un échauffement de la sonde et des tissus Lésion puis nécrose tissulaire irréversible (cicatrice d’une brûlure) Surveillance température / puissance / impédance sur le générateur de RF Exemple d’une lésion par RF

Application du courant de radiofréquence

Effet thermique de la radiofréquence Lésions des cellules en fonction de la température : . si T° < 40° : Pas de lésion significative . si T° > 40° : Lésion réversible, selon la durée d’exposition . si T° > 49° : Lésions irréversibles . si T° > 70° : Coagulation des tissus . si T° > 100°: Dessiccation, forme gazeuse . si T° > 200°: Carbonisation

Physiopathologie 5 Une activité électrique anormale des veines pulmonaires est à l’origine de la majorité des fibrillations atriales Foyer ectopique veineux pulmonaire Foyer ectopique extraveineux Depuis la démonstration de l’efficacité de l’exclusion électrique des veines pulmonaires, il est admis que chez plus de 80 % des patients, ces structures anatomiques sont responsables de l’arythmie. ESC 2009 - D’après Kuck KH et al., présentation 299 actualisée 93

Fibrillation atriale : traitement antiarythmique ou ablation Fibrillation atriale : traitement antiarythmique ou ablation ? Résultats de l’étude 4A AHA 2009 - D’après Jaïs P et al., abstract 78 actualisé

Les complications de l’ablation de la FA AHA 2009 - D’après Kamath GS. et al. et Martinek M et al., abstracts 2322 et 2323 actualisés

Recommendations for left atrial ablation if SHD present

Recommendations for primary prevention of AF with ‘upstream’ therapy IEC,ARA2,ANTIALDOSTERONE, STATINE

Recommendations for secondary prevention of AF with ‘upstream’ therapy

Recommendations for AF in athletes