Imagerie des pathologies thoraciques chez le patient séropositif pour le vih en Tunisie: A propos de 19 cas  H. NJEH¹, H.ABID¹, F.AKID¹, T.HACHICHA², S.HADDAR¹, KH.BEN MAHFOUDH¹, J.MNIF¹, M.BEN JMEAA² ¹Service d’imagerie médicale, CHU Habib Bourguiba Sfax ²Service de maladies infectieuses, CHU Hèdi Chaker Sfax CHEST IMAGING  : CH 15

Objectifs   Illustrer les différents aspects radiologiques des principales pathologies pulmonaires rencontrées chez le patient HIV.

Matériels et méthodes Etude rétrospective de 19 patients HIV colligés au service de maladies infectieuses sur une période de 20 ans et ayant des atteintes pulmonaires infectieuses et non infectieuses.

Résultats Notre série a comporté 16 hommes et 3 femmes . L’âge moyen était de 39,7 ans. 8 de nos patients étaient au stade de SIDA (moins de 200 lymphocytes CD4/mm³).

Résultats L'analyse de cette série permet de distinguer deux principaux groupes d’atteinte pulmonaire chez le patient HIV : Les atteintes infectieuses : Pneumocystose (n=9) ; Tuberculose pulmonaire (n=5) ; Tuberculose pleurale (n=1) ; Aspergillose pulmonaire invasive (n=2) ; Pneumonie à pneumocoque (n=1) Pneumonie à staphylocoque (n=1) Les atteintes non infectieuses : Maladie de kaposi (n=1) Maladie de Castelman multicentrique (n=1).

Observation N°1: PNEUMOCYSTOSE Homme âgé de 40 ans séropositif pour le VIH depuis 4 ans. Consulte pour dyspnée d’effort, toux, fièvre et amaigrissement Auscultation pulmonaire : râles ronflants aux 2 champs pulmonaires. Syndrome inflammatoire biologique, CD4=340 LBA et PCR + à Pneumocystis carini. Bonne évolution sous Bactrim Radiographie thoracique de face : Nodules spiculés diffus aux 2 champs pulmonaires

Observation N°1: PNEUMOCYSTOSE TDM thoracique en coupes axiales : Multiples opacités parenchymateuses nodulaires à contours spiculés de taille variable diffus aux deux champs pulmonaires associées à des plages en verre dépoli des deux bases

Observation N°2: PNEUMOCYSTOSE Homme âgé de 35 ans, séropositif pour le VIH depuis 3 ans. Consulte pour fièvre, toux, expectorations blanchâtres et altération de l’état général. Auscultation pulmonaire : râles ronflants et sibilants aux 2 champs pulmonaires. Bilan biologique correct.LBA positif à Pneumocystis carini. Bonne évolution sous Bactrim Radiographie thoracique de face : Opacités de type alvéolaire prédominant an niveau des 2 lobes supérieurs

Observation N°2: PNEUMOCYSTOSE TDM thoracique en coupes axiales: Condensations parenchymateuses apicale droite et sous pleurales des 2 lobes supérieurs associées à des plages en verre dépolis à droite. Quelques cavités à paroi fine du lobe supérieur gauche: kystes

Observation N°3: Pneumonie à staphylocoque Homme âgé de 42 ans toxicomane, séropositif pour le VIH depuis 3 ans. Consulte pour dyspnée, toux, fièvre et amaigrissement. Syndrome inflammatoire biologique( hyper leucocytose, VS élevée) 2 Hémocultures positives à Staphylococcus aureus Évolution: décès au bout de 3 jours Radiographie thoracique de face : Opacités de type alvéolaire diffuses

Observation N°4: Pneumonie à Pneumocoque Femme âgée de 50 ans, séropositive pour le VIH depuis 5 ans. CD4=160/mm³ Consulte pour fièvre et toux. Syndrome inflammatoire biologique Évolution favorable sous antibiotique Radiographie thoracique de face : Opacité de type alvéolaire lobaire supérieure gauche évoquant une pneumonie franche lobaire.

Observation N°5: Tuberculose Homme âgé de 34 ans séropositif pour le VIH depuis 4 ans. Consulte pour dyspnée d’effort, fièvre et amaigrissement. VS légèrement élevée IDR positive Bonne évolution sous traitement antituberculeux Radiographie thoracique de face : Infiltrat alvéolaire diffus aux 2 champs pulmonaires prédominant au niveau des lobes inférieurs et en para hilaire gauche

Observation N°6: Tuberculose (Miliaire) Homme âgé de 37 ans séropositif pour le VIH depuis 6 ans. Consulte pour toux et amaigrissement. IDR positive Bonne évolution sous traitement antituberculeux Radiographie thoracique de face : Aspect de miliaire TDM thoracique en coupes coronales et axiales : Micronodules diffus aux 2 champs pulmonaires de distribution vasculaire: miliaire

Observation N°7: Aspergillose invasive Homme âgé de 30 ans séropositif pour le VIH depuis 2 ans. Consulte pour toux . Antigénémie aspergillaire positive TDM thoracique en coupes axiales : Condensations parenchymateuses des lobes supérieur droit et moyen entourés d’un halo en verre dépoli.

Observation N°8: Maladie de Castelman multicentrique Homme de 46 ans séropositif pour le VIH depuis 4 ans. TDM thoracique en coupes coronales et axiales : adénopathies médiastinales latéro trachéale et hilaire droites adénopathies axillaires bilatérales Adénopathies du hile splénique et des pédicules rénaux .Hépato-splénomégalie 

Observation N°8: Maladie de Kaposi Homme de 31 ans séropositif pour le VIH depuis 6 ans. Radiographie thoracique de face et de profil : Opacité de la base pulmonaire gauche avec émoussement du cul de sac pleural homolatéral

DISCUSSION Bien que moins fréquentes qu’il y a quelques années du fait de l’évolution des traitements antirétroviraux et de la généralisation de la prophylaxie anti-infectieuse, les pathologies pulmonaires du patient séropositif pour le VIH (infectieuses opportunistes et tumorales )doivent être reconnues, et notamment afin d’être évoquées chez des patients au statut sérologique inconnu. Ces pathologies ont une fréquence variable selon le degré d’immunosuppression et l’observance de la prophylaxie des infections opportunistes. Un nombre de lymphocytes CD4 < 200/mm3, qui définit le sida chez un patient infecté par le VIH, même en l’absence de toute maladie caractérisant le sida, est une valeur seuil importante et expose le patient à un risque d’infection opportuniste et de certaines tumeurs malignes

Pneumonies bactériennes Infections pulmonaires les plus fréquentes chez le sujet VIH devant la tuberculose et la pneumocystose. Indépendante du taux de T4 FDR: héroïnomanie IV, tabagisme actif Les germes les plus fréquemment en cause sont: Haemophilus influenzae, Streptocoque pneumoniae (de sensibilité volontiers diminuée à la pénicilline) Staphylocoque aureus, Pseudomonas aeruginosas : plutôt chez des patients hospitalisés ou très ID, leuconeutropénique, aux ATCD d’infections respiratoires traînantes et récidivantes sources d’AB réitérées

Particularités liées au VIH • Progression très rapide des symptômes respiratoires • Sujets modérément ID: Condensations alvéolaires focales ou multifocales, segmentaires ou lobaires ou aspect de bronchopneumonie diffuse • ID plus sévère: Aspect plus atypiques à type d’opacités interstitielles ou DAD

Pneumocystose Elle doit être évoquée de principe devant toute pneumopathie interstitielle chez un sujet ne répondant pas à une antibiothérapie classique, y compris, et surtout en l’absence de statut sérologique connu pour le VIH. L’agent pathogène est Pneumocystis jirovecii (ou carini) champignon ubiquitaire à comportement opportuniste La pneumocystose est prouvée par la présence de kystes et trophozoïtes de Pneumocystis jirovecii dans le liquide de LBA ou dans les produits d’expectoration induite. Le tableau clinique est plus brutal chez le patient séropositif pour le VIH, fonction du niveau d’immunodépression. Cependant, cette pneumopathie peut être insidieuse, la clinique étant réduite à une toux tenace s’associant à un amaigrissement puis plus tardivement à une hyperthermie modérée et de dyspnée.

Pneumocystose Radiographie thoracique : L’aspect radiologique est souvent pathologique d’emblée (mais peut être normal) : Atteinte parenchymateuse diffuse et bilatérale, initialement interstitielle à type de surdensité diffuse bilatérale de faible tonalité respectant les régions sous pleurales Opacités micronodulaires ou réticulo-nodulaires fines et bilatérales, parfois en motte homogènes réparties de manière diffuse dans les deux champs pulmonaires, l’ensemble simulant l’image d’un œdème pulmonaire. Aspect en verre dépoli Syndrome alvéolaire

Pneumocystose Tomodensitomérie thoracique : Plages en verre dépoli confluentes, bilatérales et symétriques à prédominance périhilaires , épargnant les extrêmes culs de sac et les régions sous pleurales Parfois des zones de condensation plus franches Souvent, aspect de bronchectasies au sein des opacités Lésions kystiques avec risque de pneumothorax bilatéraux Typiquement, pas d’adénopathies ni épanchement pleural Des images atypiques peuvent être observées : Images nodulaires Images en rayon de miel Lésions à prédominance bi apicales pseudo tuberculeuses Calcifications Epanchement pleural Distribution unilatérale Adénopathies très nécrotiques évoluant vers la régression sous traitement avec apparition rapide de calcifications

Pneumocystose La maladie peut évoluer vers : Aggravation vers des opacités alvéolaires potentiellement réfractaires évoluant vers la fibrose Syndrome de détresse respiratoire Amélioration des images avant un retour à la normale. Une insuffisance respiratoire aigue peut survenir en cas de mise en route simultanée du traitement de la pneumocystose et du traitement anti retro viral

Tuberculose Peut survenir à un stade modéré de l’immunodépression (CD4<300/mm³) La présentation peut être différente de celle observée chez le patient séronégatif, surtout si le taux de CD4 est inférieur à 200/mm³: La prédominance apicale est moins marquée La prévalence des condensations et excavations est moindre La fréquence des disséminations hématogènes est plus importante: miliaire parenchymateuse, atteinte ganglionnaire médiastinale, atteinte pleurale et extra thoracique Des images typiques peuvent également être observées: micronodules de distribution centrolobulaire en arbre de bourgeon

Aspergillose pulmonaire invasive Elle est rencontrée chez les patients très immunodéprimés (CD4<50/mm³) En cas d’aspergillose invasive chez un patient non encore traité par traitement antirétroviral, la mise en route de ce traitement permet de faire remonter le taux de CD4, et de potentialiser le traitement antifongique. Imagerie: Les images les plus fréquentes sont Opacités excavées Plages de condensations plus ou moins nodulaires. Signe du halo: inconstant La forme invasive pour les voies aériennes ou «broncho- pneumonie aspergillaire» peut également être retrouvée, sous la forme de condensations péri bronchiques et de micronodules centrolobulaires.

Maladie de Kaposi Son agent étiologique est l’herpès virus humain 8 Dans les pays industrialisés, la maladie de Kaposi touche essentiellement les homosexuels masculins rarement les hétérosexuels masculins, contrairement à l’Afrique. Elle survient le plus souvent chez les patients non traités. L’atteinte pulmonaire survient en général chez les patients sévèrement immunodéprimés ayant déjà une atteinte cutanéo-muqueuse ou digestive. La symptomatologie initiale est souvent discrète (toux tenace et fièvre modérée).

Maladie de Kaposi TDM: Il existe 2 formes pouvant coexister Forme nodulaire: Multiples nodules irréguliers, spiculés, à prédominance péri-hilaire et de distribution péribronchovasculaire, avec bronchogramme aérique fréquent Il peut exister un signe du halo péri-nodulaire de verre dépoli en cas d’hémorragie péri-lésionnelle. Forme infiltrante: Épaississements péribronchovasculaires Épaississements septaux parfois nodulaires.

Maladie de Kaposi Une atteinte pleurale peut compliquer les 2 formes avec épanchements pleuraux volontiers hémorragiques Des adénopathies médiastinales ou hilaires sont observées chez 30 à 50% des patients

Maladie de castelman multicentrique Considérée comme bénigne dans sa forme localisée, la maladie de Castelman multicentrique, classique dans le SIDA se rapproche du lymphome dans sa présentation clinique ( hépatosplénomégalie et polyadénopathies) et son mauvais pronostic. Son traitement relève d’une chimiothérapie.

Conclusion Les différentes pathologies infectieuses opportunistes et tumorales observées chez le sujet HIV ont une fréquence variable selon le degré d’immunodépression et l’observance du traitement prophylactique. L’imagerie et en particulier la TDM-HR est essentielle dans l'approche diagnostique par une analyse sémiologique précise des lésions élémentaires en tenant compte du statut immunitaire du patient.