Le diabète géré à distance Mme Canipel Lydie, secrétaire générale ANTEL Directrice du CERITD dir@ceritd.fr Congrès HIT, Mardi 28 Mai 2013, Paris Le diabète géré à distance

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Diabète : Quel est le Problème ? Décider de la bonne dose d’insuline prandiale(1) Quantités de glucides Séparation nette des insulines’insuline basale nécessaire ou indispensable en dehors des prises alimentaires pour maintenir la glycémie. L’insuline pré prandiale est calculée en fonction des glucides des repas ou collations. 8 h 12 h 20 h 24 h Décider de la bonne dose d’insuline basale(2) Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Objectifs normo glycémiques Hyperglycémie = rétinopathie, neuropathie, infarctus, néphropathie, acidoses ATTENTION A L’INSTABILITE GLYCEMIQUE Objectifs normo glycémiques Hypoglycémie = sueurs, céphalées, désorientation -> coma hypoglycémique Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Le suivi Quel constat? Entre deux consultations médicales: Rupture du suivi Médecin généraliste non formé aux schémas complexes du diabète insulinotraité Suivi chronophage Patient seul à lutter contre son instabilité glycémique face à la gestion de ces schémas complexes Délai de rendez-vous avec un spécialiste trop long Baisse de motivation du patient Mauvais équilibre glycémique Apparition de complications Augmentation des coûts de santé Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

L’environnement juridique Loi HPST – Article 78 Définition: «  La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant des technologies de l’information et de la communication » Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

L’environnement juridique Article 51: Une solution? Etend le principe des coopérations entre professionnels de santé en les sortant du cadre expérimental et en supprimant la notion de durée Permet aux personnels de santé de déroger à leur condition légale d’exercice par le transfert d’actes ou d’activité de soins d’un corps de métier à un autre ou par la réorganisation de leur mode d’intervention auprès du patient Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Pourquoi transférer des données? Améliorer la prise en charge du patient diabétique de type 1

Les lecteurs glycémiques Avec ou sans calculateur de bolus 2- Analyse des données Le chaînon manquant: des informations isolées de leur contexte 1- Transmission des données au soignant 3- Retour au patient Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Aucune amélioration de l’HbA1c démontrée en 2010 Quel résultat pour les interventions de TM? Résultats poolés de 15 RCTs Aucune amélioration de l’HbA1c démontrée en 2010 Verhoeven F J Diabètes Sci Technol 2010;4:666 Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Système avec feed-back automatisé Envoi des glycémies au soignant suggestions de modification de ttt Ses avantages Coaching en temps réel sur le Smartphone Message automatique éducatif, comportemental et motivationnel Accès via un portail web au DMP Le chaînon manquant: pas d’intervention active sur le traitement par le système directement aux patients Retour automatisé (message automatique) Remontées plus complètes SMS adaptés Messages automatiques Soignants coaching comportemental Appels médecins pour modification du traitement DT2 Glycémies Bluetooth Patient Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Quels résultats? Système Well Doc HbA1c Effet étude = -1.9% 163 p DT2, 52 ans, HbA1c initiale= 9,4%, ancienneté 8,2 ans, suivis en MG pendant 12 mois Quels résultats? Système Well Doc 10.0 9.0 8.5 8.0 7.5 9.5 7.0 6.5 Temps (mois) Résultats significatifs similaires en cas d’analyse stratifiée sur HbA1c initiale : 7.5 ≤ A1c < 9.0% ou or A1c ≥ 9.0% MDIS STANDARD CARE HbA1c Effet étude = -1.9% -0.9% (p<0.01)  1 appel téléphonique/mois Quinn C, Diabetes Care 2011 Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Le carnet glycémique avec aide à la décision: 2 objectifs Le chaînon manquant: le suivi par des infirmiers spécialisés Ses avantages Proposition de d’adaptation de doses du bolus Proposition de d’adaptation de dose du débit Accès via un portail web au DMP Synchronisation des données Ses avantages Alerte vers le soignant selon des objectifs préprogrammés Intervention du coaching au bon moment Mais le patient doit faire ses choix seuls Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Télédiab 1: quel est l’impact du coaching télé médical? Deux groupes de patients Forts utilisateurs Faibles utilisateurs Sans Coaching Avec Coaching Sans Coaching Avec Coaching Un mauvais équilibre glycémique et un problème de compliance, Diabète modérement déséquilibré Adaptation des doses avec carnet Un soutien motivationnel du bras 3 des faibles utilisateurs régulier au travers de CS téléphoniques fréquentes a conduit à une amélioration du contrôle glycémique. Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Comment optimiser l’utilisation du e-Carnet? Suivi éducatif infirmier Visite d’initiation Télésurveillance Appels téléphonique Téléassistance Soutien motivationnel Suivi médical Téléconsultation 2ème niveau Télé expertise Consultation présentielle 1fois/an Médecin Patient Télésurveillance Téléconsultation Téléassistance Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Le protocole de coopération « Suivi de patients diabétiques traités par insuline munis d’un carnet glycémique électronique et surveillés par télémédecine avec prescriptions et soins par l'infirmier en lieu et place du médecin » Avis favorable HAS 30 Janvier 2013

La visite d’initiation Rôle de l’infirmier La visite d’initiation Visite présentielle Découverte de l’histoire de la maladie, du diabéte du patient Découverte et appropriation de son traitement Diagnostique éducatif Projet personnel du patient Objectifs pédagogiques Appropriation de l’outil par le patient

Rôle de l’infirmier La télésurveillance Réalise une télésurveillance à partir d’alertes une fois par jour: Alertes biologiques Coaching Pose un diagnostic sur le niveau de stabilité de l’équilibre glycémique à partir de L’analyse du carnet Identifie les incidents/accidents hypo et hyper. Identifie un besoin motivationnel Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Rôle de l’infirmier Appels téléphoniques Fait du soutien motivationnel Selon des niveaux d’interventions,il déclenche un appel téléphonique avec le patient au cours duquel il : Fait du soutien motivationnel Fait évoluer la prescription médicale d’insuline, Prescrit: de nouveaux objectifs glycémiques, de nouveaux schémas insuliniques, un traitement pour les hypoglycémies ou un traitement pour les hyperglycémies. Le patient peut s’il en éprouve le besoin, déclencher à tout moment un appel téléphonique avec le délégué, 24h/24. Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Les niveaux d’interventions Mineure Haute Très haute Pas d’appel. Le délégué analyse les données du carnet et saisit un bordereau de « télésurveillance ». Critères: hypo: 0,55g/l < gly < 0,70g/l hyper: au moins 3 épisodes/semaine À jeun ou préprandiales: ≥1,80g/l Post prandiales: 2,20g/l < gly< 4g/l Explications du patient dans les commentaires Appel du patient Télésurveillance Saisit du bordereau « appels téléphonique » Critères: Hypo <0,55g/l avec +/- de symptômes Hyper: au moins 1 épisode/semaine: à jeun ou préprandiale > 3g/l sans cétonémie/cétonurie Post prandiale > 4g/l Absence d’explication du patient Le délégué prévient le délégant par téléphone ou par mail Le délégant réalise une « téléconsultation » avec le patient Critères: Hypo sévère = aide d’un tiers Hyper: à jeun > 3g/l et cétonémie/cétonurie ≥ 1 croix Absence d’explication du patient Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

L’outil: ePEP Nous avons reproduit électroniquement tous les actes infirmiers dans un logiciel appelé ePEP (en collaboration avec la société Clininfo) qui permet : la traçabilité de tous les actes dérogatoires (télésuivi/appels téléphoniques) de structurer le suivi para médical  au médecin d’avoir une vision à distance 24h/24h des actes du délégué et pouvoir évaluer la délégation et le former en cas de besoin  de créer un dossier patient électronique partagé Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Le pilier du suivi :un programme d’ETP « Prise en charge ambulatoire par l’infirmier des diabétiques insulinotraités programme d’éducation thérapeutique adapté à la vie de tous les jours », programme ETP du CERITD, autorisé par l’ARS le 1er Juin 2012 Diagnostic éducatif Evaluation de l’intérêt du patient sur ses objectifs Actions pédagogiques mises en œuvre Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Validation: l’étude ePEP Evaluer sur 6 mois la faisabilité du suivi par plan d’éducation personnalisé en télémédecine par des infirmiers chez des patieents diabétiques de type 1 munis d’un carnet électronique dans un smartphone M6 Télésurveillance et téléconsultation rapprochée suivant le plan d’éducation personnalisé consultation initiale PARA MEDICALE Patients déjà suivis avec carnet électronique/proposition de participation à l’étude Extension de 24 mois pour les patients qui le souhaitent. Analyse à 12 mois et 24 mois. Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Résultats ePEP après 20 mois de carnet électronique et suivi sous ePEP pendant 6 mois: En moyenne: 16 télésurveillances / patient par les infirmiers 2 appels téléphoniques / patient par les infirmiers 11 téléconsultations médicales vers 13% des patients 0,8 consultation physique avec le diabétologue Maintien de l’HbA1c sur 6 mois Rareté des hypoglycémies sévères (seulement 2 épisodes) Seulement 2 hospitalisations pour déséquilibre glycémique Augmentation de 2,5 points du score DQOL Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

Comment gérer le diabète à distance? A partir d’un projet médical En réorganisant les soins autour du patient en redéfinissant les rôles des différents acteurs par l’application de l’article 51 En intégrant un suivi personnalisé et individualisé du patient plan d’éducation personnalisé programme d’éducation thérapeutique En respectant la personne et ses droits En créant des outils adaptés TELESAGE Ce document strictement confidentiel est la propriété de l’ANTEL. Copyright ANTEL. Toute reproduction est strictement interdite.

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