Dr Camille Fontaine Centre 190 et SSR Cognacq-Jay 18/09/2014 LE SLAM: DÉJÀ DÉPASSÉ? Dr Camille Fontaine Centre 190 et SSR Cognacq-Jay 18/09/2014

Définitions et données de la littérature Etat des lieux au centre 190 Cas clinique Quelle prise en charge?

SLAM=injection de produits psychotropes dans le cadre sexuel chez les HSH Quels produits? Psychostimulants Psychostimulants de synthèse Cathinones (dérivés du Khat) méphédrone (4MEC, NRG2, NRG3, MDPV…) sels de bains, engrais; en vente sur internet (≈15e/g) Méthamphétamine = Crystal = Crystal-met = Tina Psychostimulant « naturel »: Cocaïne Behavioral pharmacology of designer cathinones: a review of the preclinical literature. Gregg RA. Life Science, 2014.

Effects and risks associated with novel pyshoactive substances Effects and risks associated with novel pyshoactive substances. Hohmann N. Deutsches ärzteblatt international, 2014

ACTIVATION DES SYSTÈMES DOPAMINERGIQUES, SEROTONINERGIQUES ET SYMPATHOMIMÉTIQUES Inhibition de la recapture de la sérotonine (paranoïa, hallucinations): méphédrone et MDMA de la dopamine: MDPV et cocaïne de la norepinephrine (effets sympathomimétiques) Mephedrone and other cathinones. Zawilska J. Current opinion psychiatry, 2014 Synthetic cathinones (« bath salts »). Banks ML. The journal of emergency medicine, 2014

Comment? En groupe (au début) dans le cadre sexuel « Sessions » de plusieurs heures (jusqu’à 48 / 72 h d’affilée) Pourquoi le « succès » des cathinones? Plus accessible Internet Pas cher Partenaires faciles à trouver « Plus safe », « plaisir du weekend » « Plus pur » que MDMA, Cocaïne

SLAM et VIH La majorité des slameurs sont VIH+ Genre gay et souffrance identitaire: le phénomène slam. Bourseul V. Nouvelles revue de psychosociologie, 2014 Risques de co infection VHC (sexe et seringues), d’IST Rôle sur l’observance aux ARV Effets neurotoxiques cumulés? Crystal Rôle sur l’augmentation de la CV VIH Appétence particulière des patient VIH+ pour le crystal? Cocaïne: effet sur la progression des événements neurologiques liés au VIH Cathinones: Pas d’étude Long-term cognitive and neurochemical effects of « bath salts » designer drugs methylone and mephedrone. Hollander. Pharmacology, biochemistry and behavior, 2013. Psychostimulant abuse and HIV infection: cocaine, meth amphetamine and « bath salts » cathinone analogs. Gannon BM. Curr addict rep, 2014

Quels EFFETS? Les effets recherchés: Les effets non recherchés Relationnels: empathogène, augmentation de l’estime de soi, bien-être, « communion » Techniques: pratiques hard Plaisir sexuel, intensité de l’orgasme Suivant les molécules Cathinones: plutôt proche de MDMA Crystal: plutôt proche de cocaïne Mais différences suivant produits (ex. MDPV proche des effets de la cocaïne) individus doses Les effets non recherchés

Effects and risks associated with novel psychoactive substances Effects and risks associated with novel psychoactive substances. Hohmann N. Deutsches ärzteblatt international, 2014

Pourquoi être inquiet? Overdoses mortelles Caractère addictif puissant Descentes (utilisation d’autres produits pour gérer) Tolérance Craving+++ Syndrome de sevrage Complications psychiatriques Aigus: passages à l’acte agressifs, paranoïa (MDPV) Chroniques: troubles de l’humeur / désocialisations Contaminations VIH et VHC+++ Demandes d’aide tardives

Phénomène mondial « émergent » depuis 2007 Emergence of new classes of recreational drugs – synthetic cannabinoids and cathinones. Khullar. JGIM, 2014 Awash in a sea of « bath salts »: implications for biomedical research and public health. Addiction, 2014 Statut légal France: méphédrone classé comme stupéfiant en 2010, interdiction des cathinones en 2012 Europe: interdit depuis décembre 2010 USA: 2012 Royaume Uni: 2010 Londres (2012): centre « Antidote » (8000 LGBT/an) 2012: 300000 personnes déclarent avoir déjà utilisé de la méphédrone (contre 0 en 2006) 85% des consultations pour crystal, méphédrone et/ou GHB (contre 3% en 2005) 70% des injecteurs déclarent partager leurs seringues 75% des consommateurs de crytal,méphédrone, et/ou GHB sont VIH+ 60% déclarent des ruptures de traitement sous produit 90% attribuent leur infection VIH ou VHC à la consommation de produits/alcool Sexualised drug use by MSM: background, current status and response. Stuart D. HIV nursing, 2013 High-risk drug practices tighten grip on London gay scene. Kirby T. The lancet, 2013

En France 2012: Etude AIDES (enquête qualitative) Viral and bacterial risks associated with mephedrone abuse in HIV-infected men who have sex with men. Peyrière. AIDS, 2013 Montpellier 3 cas cliniques d’HSH ayant contracté des infections VHC/staphylocoque liées au SLAM. La méphédrone: une nouvelle drogue de synthèse. Petit A. La presse médicale. 2013 Case series of 21 synthetic cathinones abuse. Batisse A. et al. Journal of clinical psychopharmacology, 2014 2011/2012, CEIP, Lariboisière 20 hommes, âge moyen 38 ans 66% VIH+, 38% coinfection VIH/VHC 11 complications somatiques (céphalées, rhabdomyolyse, insuffisance rénale 14 complications psychiatriques (troubles psychotiques, agitation, idées suicidaires), 7 cas de dépendance (critères DSM4) Pratique du « Slam » chez les HSH séropositifs pour le VIH. L’Yavanc T. JNI 2014 Etude sur la consommation de produits de la file active de patients VIH+ de Tenon en 2013 (n=1376) 1166 questionnaires remplis 34 patients déclarent avoir pratiqué le SLAM, dont 50% VHC+

Etude consultations addictologiques au centre 190 Ativité globale au 190 en 2013 1613 usagers (39% VIH+) 4977 consultations médicales (+39%) Etude avril 2013 - juillet2014 Consultations addictologiques (psychologue sexologue, psychiatre, addictologue) 68 patients masculins HSH dont 27 slameurs Age moyen 38 ans 60% des patients sont VIH+ et 22% VHC+ Produits consommés Cathinones (n=24) Cocaïne (n=13) Crystal (n=9) Alcool (n=9) Autres: cannabis, MDMA, GBL, poppers

Slam (n=27) Age moyen 36 ans (22-51 ans) Date V1: 2013 (n=13), 2014 (n=13) Date du 1er SLAM (connu pour 25 patients): 2011 et avant (n=6) 2012 (n=10) 2013 (n=7), 2014 (n=2) Produits: Cathinones (23) Cocaïne (7) Crystal (8) Autres (10) (alcool, GHB/GBL, MDMA)

Complications du Slam Infections cutanées (n=4) Symptômes psychiatriques: n=14 (Dépression, Hallucinations, Paranoïa) Statut VIH/VHC/VHB des 27 patients slameurs VIH: n=23 / 27 (85%) VHC: n=12 / 27 (44%) VHB: n=1 Infections virales attribuées par les patients au SLAM VHC: n=12 VIH: n=4

CAS CLINIQUE – MR C. 29 ANS Pas d’antécédent médical, addictologique, psychiatrique Mode de vie: célibataire, HSH, partenaires multiples (environ 100/an), vit en colocation, informaticien (salarié) Juillet 2011: 1ere consultation au 190 pour urétrite Juillet 2011-Janvier 2013: 12 consultations IST Janvier 2013: parle à l’IDE du SLAM SLAM depuis 3 mois D’abord en groupe dans le cadre sexuel puis seul (y compris sur lieu de travail)

2013 Février 1ere consultation psychologue/sexologue 18/02: 5 semaines d’abstinence Mars Cellulite de l’avant-bras gauche avec abcès fistulisé Arrêt de travail Avril: ne slame plus depuis 1 mois 22/04: a slamé 2 fois, a pensé en « mourir » Août: sérologie VHC positive Sevrage depuis juin Craving intense depuis 2 semaines (espère retrouver les effets du début après cette période de sevrage)

2013 Septembre Sevrage maintenu, disparition du craving Sélection des partenaires sexuels (sans slam) Primoinfection VIH Début des ARV Octobre Virémie VHC indétectable Décembre CV VIH 288cp/ml Sevrage SLAM maintenu

2014 Février Rechute pour le SLAM (10 mois d’abstinence) Problèmes professionnels Avril Signale plusieurs oublis d’ARV SLAM avec fortes doses, a eu peur de l’OD Hyperémotif Depuis mai: pas de SLAM Craving, envies sur les sites Passe des entretiens professionnels Reprise des loisirs Sexualité sans produit possible

Prise en charge Pas de recommandation… On s’inspire de la prise en charge des autres psychostimulants (méthamphétamine, cocaïne) Plusieurs étapes Dépistage: poser la question en consultation Information Evaluation Sevrage Aide à la prévention de la rechute Hospitalisations pour sevrage / mise à l’abri Centres sépcialisés à Paris: Clinique Montevideo (Boulogne), Lariboisière, Paul Brousse (Villejuif)…

Informer Molécules et effets Réduction des risques+++ Informer sur les risques infectieux / Dépister Modalités d’injection (asepsie, seringue personnelle, technique d’injection) Risques liés aux injections faites seul, et en fin de « plan » Prises de risque sexuel (préservatifs, gants)

Evaluer ATCD Addictologiques: autres produits consommés (alcool+++) Médicaux Psychiatriques Evaluation de la situation sociale et professionnelle Contexte Histoire de la consommation (facteurs déclenchant, période de servage, rechutes…) Exploration de la sexualité+++ Bilan bénéfices/dommages Bénéfices Dommages: professionnels, socioaffectifs, infectieux…

PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE But des médicaments: faciliter le travail psychothérapeutique et social Symptômes psychiatriques aigus: benzodiazépine et faibles doses d’antipsychotiques Recherche pour la dépendance à la cocaïne: médicaments anticraving (modulation des systèmes glutamatergique, GABAergique et dopaminergiques) Sevrage: Modafinil (antinarcolepsie) et N-acétylcystéine (Fluimucil*) Prévention de la rechute: Baclofène et Topiramate (Epitomax*) Autres: Naltrexone (Revia*), dérivés amphétaminiques à longue demi-vie Aucune molécule n’a l’AMM (ou l’autorisation de la FDA) Vaccins contre la cocaïne (antigène qui stimule la production d’ac) et la méthamphétamine Addiction à la cocaïne et aux psychostimulants. Lacoste J. La presse médicale, 2012 La méphédrone: une nouvelle drogue de synthèse. Petit A. La presse médicale, 2013 Addiction à la cocaïne: données actuelles pour le clinicien. Karila L. La presse médicale, 2014.

PSYCHOTHÉRAPIES Thérapie cognitive et comportementale (prévention de la rechute) Journal de bord / Période d’auto-observation Produits consommés, contexte, effets positifs / négatifs Exploration des modes de fonctionnement Identifier les situations à risque, les déclencheurs du « craving », les facteurs de rechute Description du réseau social/sexuel avant et après l’arrivée du slam Activités psychosociales: groupes d’entraide (NA, DA)… Entretiens motivationnels (début de prise en charge et sevrage)

L’AIDE AU CHANGEMENT / L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL « Style thérapeutique centré sur le patient et directif visant à augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » L’ambivalence des patients est envisagé comme le principal obstacle au changement Le patient trouve lui-même ses objectifs et les arguments pour le changement Méthode OUVER Questions ouvertes Valorisation Ecoute réflexive Résumé

LE SLAM: LE HAUT DE L’ICEBERG? Recherche nécessaire sur le slam (études quantitatives, prise en charge) Nouvelles drogues à venir? Per os, IV… A fait émerger l’association sexe / produits Développer les partenariats Usagers Infectiologues Addictologues Psychiatre Drogue info service…