Réseaux intégrés de services aux personnes âgées Réjean Hébert, Pierre J. Durand Gina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle Blanchette André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Bellefleur, Céline Bureau

Programme de recherche sur l’intégration des services de maintien de l’autonomie

La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé Financement La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé les cinq Régies régionales de la santé et des services sociaux : de l’Estrie de la Mauricie – Centre du Québec de Laval de la Montérégie de Québec le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec le Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) le Réseau de recherche en géronto-gériatrie du Québec. l ’Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

Implantation expérimentale et analyse d’impact PRISMA Implantation expérimentale et analyse d’impact . Étude Prisma - Bois-Francs . Étude Prisma - Estrie Opérationnalisation des réseaux intégrés Développement des méthodes d’évaluation - Satisfaction - Autonomisation - Qualité des services - Évaluation économique - Indicateurs de continuité - Évaluation de l’implantation Développement d’outils de soutien au réseau Profils Dossier clinique ISO-SMAF informatisé

Continuité des services Continuité d ’un service à l ’autre à une période donnée (synchronique) Intégration et coordination Continuité sur une longue période (diachronique) Adaptation des services aux besoins

Intégration des services Liaison protocoles pour faciliter références et transitions Coordination structure de concertation inter-établissement Intégration complète une organisation responsable de la prise en charge complète des usagers

Comparaisons des modèles de services intégrés Modèle imbriqué (PRISMA) Modèle niché (SIPA, PACE, CHOICE) Guichet unique Gestionnaire de cas et équipe multi. +/- Centre jour Admission Triage Soutien à dom. Héber- gement Soutien à dom. Gestionnaire de cas Héber- gement Soins aigus & réadap. Soins aigus & réadap.

Éléments d ’un réseau intégré 1. Concertation des partenaires 2. Porte d'entrée unique 3. Gestion par cas 4. Plan de services individualisé 5. Outil unique d ’évaluation (avec système de classification) 6. Système d ’information

1. Concertation des établissements Stratégique (gouverne): table de concertation des directeurs d ’établissements ou d ’organismes Tactique (gestion): comité de coordination des services Opérationnel (clinique): gestionnaires de cas et équipes multidisciplinaires

2. Porte d'entrée unique Porte d ’entrée du système peu importe le nombre et la nature des besoins accès à un continuum de services services à domicile services gériatriques hébergement Accueil - information Triage (repérage)

Questionnaire PRISMA-7 1. Avez-vous plus de 85 ans ? oui non réponse 2. Sexe masculin ? 3. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à limiter vos activités ? 4. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à rester à la maison ? 5. Avez-vous besoin de quelqu’un pour vous aider régulièrement ? 6. Pouvez-vous compter sur une personne qui vous est proche en cas de besoin ? * 7. Utilisez-vous régulièrement une canne ou une marchette ou un fauteuil roulant pour vous déplacer ? Nombre de « oui » __

Performance du questionnaire PRISMA-7 Basé sur une étude de 842 sujets de plus de 75 ans vivant à domicile

3. Gestion par cas Gestionnaires de cas Par territoire Fonctions Évaluation Planification (avec client + famille) Organisation et coordination (courtage) Suivi et réévaluation

Critères d'admissibilité Table de concertation de la région de Sherbrooke Avoir plus de 65 ans Résider sur le territoire de Sherbrooke Présenter des incapacités fonctionnelles reliées à une perte d'autonomie modérée à grave Avoir un potentiel de maintien à domicile Avoir besoin des services d'au moins deux établissements ou programmes (excluant le médecin traitant)

Porte d’entrée unique TRIAGE Gestionnaire de cas Organismes communautaires Entreprises d’économies sociales Tâches domestiques Accompagnement Repas, etc. CLSC Aide à domicile Soins à domicile Ergothérapie, etc. Médecins spécialistes Médecin de famille Établissements d’hébergement Centre de jour Hébergement temporaire ou définitif Établissements hospitaliers et de réadaptation Services gériatriques Services hospitaliers généraux et spécialisés Services de réadaptation

4. Plan de services individualisé Défini par l ’équipe multidisciplinaire Suite à l ’évaluation Comprend les plans d ’intervention des divers professionnels impliqués Révision périodique

5. Outil unique d’évaluation SMAF intégré à l’Outil multiclientèle Système de classification (case-mix) Groupes iso-ressources (Resources Utilization Groups - RUG) groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables et requérant des services similaires Facilite suivi et gestion Basé sur l ’autonomie fonctionnelle Profils ISO-SMAF des clients Profils d ’accueil des différents programmes

6. Système d’information Outil informatique Communications cliniques horizontale : entre les intervenants vertical : entre les niveaux (ex. domicile, institutions) Suivi de gestion Information descriptive (tableau de bord)

7. Modes de financement Capitation pré-paiement établi sur la base per-capita responsabilité de toute la gamme de services (soins médicaux, hospitaliers, réadaptation, hébergement, soins à domicile, …) Expérience SIPA Postulat: non essentiel dans les zones rurales et urbaines non-métropolitaines

Étude proposée Implanter un réseau intégré de services dans 3 sous-régions de l'Estrie Sherbrooke Granit (Lac-Mégantic) Coaticook Évaluer l'implantation et le fonctionnement Évaluer l'impact

Objectifs Implantation et fonctionnement Implantation Fonctionnement implanté tel que planifié comparer les implantations des 3 territoires facteurs de succès et d'échec ajustements Fonctionnement clientèle rejointe = visée (taux de ciblage) taux de satisfaction des besoins

Objectifs Impact accessibilité et continuité personnes: autonomie fonctionnelle autonomisation (empowerment) satisfaction des personnes et aidants fardeau des aidants utilisation des ressources coûts publics et privés

Méthodologie implantation et fonctionnement Études de cas multiples Niveaux d'analyse imbriqués stratégique et tactique: analyse documentaire entrevues des décideurs et gestionnaires opérationnel: entrevues de groupes et questionnaires auprès d'intervenants (md & gc) entrevues de personnes âgées et aidants comparaison services planifiés vs reçus Évaluation intérimaire (1 an): formative Évaluation finale (2 ans): sommative

Méthodologie impact Dispositif quasi-expérimental Échantillon avant (T0), 1 an après (T1), 2 ans après (T2) groupes de comparaisons efficacité populationnelle Échantillon Liste RAMQ (plus de 75 ans à domicile) Questionnaire postal de Sherbrooke positif si plus de 2 facteurs (ou non-retour): 35% perte d'autonomie: 48% des sujets par année taille visée : 500 sujets par groupes (165 sujets par sous-région)

Méthodologie impact Instruments et variables SMAF Perte d'autonomie:  5 points/décès/insti. Inventaire du fardeau de Zarit Satisfaction en regard des services reçus Autonomisation Utilisation des services (santé/sociaux/com) Continuité des services

Méthodologie impact Calcul des coûts coût par activité des services disponibles utilisation X coût coût associés à l'autonomie amortissement du coût du réseau intégré sur 10 ans

Hypothèses Améliore l'accessibilité taux de contact (maintien à dom, réadap, gér.) taux de couverture (zone exp.) Diminue l'incidence de perte d'autonomie Améliore autonomie fonctionnelle, autonomisation, satisfaction Diminue fardeau des aidants Améliore la continuité Diminue les coûts

Puissance de l'étude  = 0,05 (bilatéral );  = 0,20 3600 sujets RAMQ  1200 à risque  1000 acceptent Hyp. 1: 75% besoin de services (incidence 48%/an) n=375/groupe si taux pénétration = 75%  détection d'une dif. de 10% Hyo. 2: diff. d'incidence de 10% (de 48% à 38%) Hyp. 3: taux d'abandon et décès de 20% 400 sujets complètent 3 entrevues  détection DS = 0,20 mais 225 sujets recevront intervention  DS = 0,28 sous-régions: n= 75  DS = 0,46 SMAF (ét:10)  détection de 4 points QP

Schéma résumé de l'étude           implantation Sherbrooke Granit Coaticook Évaluation formative d'implantation Évaluation sommative d'implantation Lévis - Chutes-de-la-Chaudière Montmagny L’Islet Printemps 2001 Printemps 2002 Printemps 2003 Automne 2003 Rapport intérimaire Rapport intérimaire Rapport final

Étude PRISMA-Estrie Identification des sujets à risque de perte d’autonomie et recrutement dans l’étude ENVOI DU QUESTIONNAIRE POSTAL n = 5017 (2493 Exp, 2524 Témoins) Sherbrooke n=1195 Coaticook n=630 Granit n=668 Lévis n=1200 L'Islet n=659 Montmagny n=665 Non-admissibles : n = 416 Exp Non-admissibles : n = 484 Témoins Sherbrooke (166) Coaticook (122) Granit (128) Lévis (214) L'Islet (121) Montmagny (149) Non à risque : n = 1178 Exp Non à risque : n = 1130 Témoins Sherbrooke (550) Coaticook (306) Granit (322) Lévis (554) L'Islet (298) Montmagny (278) 36% 136 mis de côté à Sherbrooke Sujets ADMISSIBLES à l’étude (à risque de perte d’autonomie) n = 1673 (763 Exp, 910 Témoins) Sherbrooke n=343 Coaticook n=202 Granit n=218 Lévis n=432 L'Islet n=240 Montmagny n=238 Refus : n = 262 Exp (34%) Refus : n = 491 Témoins (54%) Sherbrooke (135) 39% Coaticook (65) 32% Granit (62) 28% Lévis (256) 59% L'Islet (118) 49% Montmagny (117) 49% 55% 66% 46% PARTICIPANTS à T-0 n = 920 (501 Exp, 419 Témoins) Sherbrooke n=208 Coaticook n=137 Granit n=156 Lévis n=176 L'Islet n=122 Montmagny n=121

Comparaison des scores SMAF au pré-test

Retombées Décider de la généralisation (données probantes) documenter conditions favorables et défavorables à l'implantation planifier ressources requises transférer à d'autres clientèles