L’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Fivfrance – module 002

AMP : Assistance Médicale à la procréation Historique AMP : Assistance Médicale à la procréation Terme générique comprenant Toutes les techniques utilisables en Procréation assistée humaine. La technique « princeps » est la fécondation in vitro conventionnelle

Naissance de LOUISE BROWN à Oldham Historique La première naissance issue d’une fécondation in vitro Angleterre - 1978 (25 juillet) Naissance de LOUISE BROWN à Oldham

Historique Quels sont les éléments qui ont permis d’aboutir À ce résultat ? - Des années de recherche menées par le biologiste Robert Edwards - Prix Nobel 2010) - Une connaissance suffisante des mécanismes hormonaux pour conduire une stimulation ovarienne. - L’utilisation de médicaments déjà éprouvés permettant de stimuler l’ovaire : Citrate de clomiphène, HMG, HCG - L’utilisation d’une fibre optique en laparoscopie par Patrick Steptoe La COELIOSCOPIE est aujourd’hui abandonnée au profit de l’échographie trans-vaginale.

Historique : la première FIV

Les principales causes de stérilité traitées en AMP Programme Les principales causes de stérilité traitées en AMP Facteurs Masculins : voir module Spermiologie - Choix de la technique d’AMP : test de migration survie - Facteurs féminins : - Ovogenèse , Cycle normal et stimulé - Evaluation de la Réserve ovarienne - Principaux Protocoles de stimulation ovarienne - Ponction ovocytaire et analyse du contenu folliculaire - Culture des gamètes et Embryons: - La chaîne du chaud - Le maintien du pH et de l’osmolarité - La manipulation en enceinte stérile - Les différents mode de culture et les différents milieux de culture - Les règles sanitaires, les contaminations en laboratoire d’AMP

Programme (suite) Les principales techniques en AMP : FIV, ICSI, (MIV, IMSI) Les techniques complémentaires : - La culture prolongée, - (Hatching) - Congélation, vitrification Les Résultats L’Autoformation : comment s’entrainer ?

DEFINITIONS IAC = IIU = Insémination de 1 millions de SPZ mobiles FIV 5-50.000 Spz./ovocyte ICSI (x 200-400) 1 Spz./ovocyte IMSI (x 5- 20.000) 1 Spz./ovocyte

la Procréation Médicalement Assistée Les indications de la Procréation Médicalement Assistée

Place de l’AMP dans l’infertilité 100 Couples (20-40 ans) 85 couples Fertiles Grossesses en Moins de 2 ans Exploration du couple Traitement(s) 10 couples Mauvais sperme Techniques AMP 15 couples infertiles

ORIGINES de L’INFERTILITE INFERTILITES D’ORIGINE MASCULINE Exploration du couple Traitement(s) 10 couples INFERTILITES D’ORIGINE FEMININE Techniques AMP INFERTILITES D’ORIGINE MIXTE 15 couples infertiles INFERTILITES D’ORIGINE INCONNUE

- Les Oligoasthénoteratospermies modérèes ou sévères selon l'altération du nombre, de la mobilité et des formes normales, on pourra envisager  : FIV, ICSI (ou IMSI). - Les cryptozoospermies (ICSI) - L’Azoospermie (ICSI) - Azoospermie secrétoire, Azoospermie excrétoire  (ponction testiculaire ou epididymaire) - Autres causes : La Présence d'auto-anticorps antispermatozoïdes (ICSI) L’éjaculation rétrograde (ICSI) - Les Anomalies liées au caryotype : Décision prise par un conseil génétique selon le cas de figure PRINCIPALES INDICATIONS MASCULINES 21 %

LES FACTEURS LIMITANTS CHEZ L’HOMME - l’âge : Peu de variations significatives entre 35 et 50 ans après 50 ans diminution progressive avec de grandes variations individuelles

LES FACTEURS LIMITANTS CHEZ L’HOMME - L’ ABSENCE de spermatozoïdes normaux Quelque soit la méthode de recueil du sperme Naturelle ou par ponction testiculaire - UN TEST DE FRAGMENTATION DE L’ADN TROP PERTURBE - LA GLOBOZOOSPERMIE (quelques grossesses publiées) ??? - LE TABAGISME extrême

Anomalie du cycle - Anomalies de l'ovulation, - Anomalies de la qualité de la glaire (IIU, FIV…) Anomalie du tractus génital - Endométriose, obturation des trompes, - Anomalie de l’utérus (DES) Distilbène (FIV, ICSI..) Syndromes spécifiques - Ovaires polykystique, hperandrogénie (FIV, ICSI..) Anomalie du caryotype Décision prise par un conseil génétique selon le cas de figure PRINCIPALES INDICATIONS FEMININES 33 %

LES FACTEURS LIMITANTS CHEZ LA FEMME - l’âge : < 40 ans ou < 42 ans si la réserve ovarienne est correcte - le taux de FSH et d’AMH est un facteur limitant chez la femme plus agée, - pas nécessairement chez la femme jeune.

Les facteurs limitants chez la femme - La réserve ovarienne (insuffisance ovarienne débutante) - La ménopause - Anomalie de l’utérus ? DES A Dépister et Traiter avant une tentative d’AMP - Maladies thyroïdiennes, - Obésité, anorexie - Tabagisme

LES AUTRES INDICATIONS LES STERILITES D’ORIGINE MIXTE : 40 % Homme et femme Synchronisation : meilleures conditions LES STERILITES D’ORIGINE INCONNUE : 6 % Traitement et diagnostic (??) en même temps

Le Bilan Biologique avant AMP Assistance Médicale à la Procréation Le Bilan Biologique avant AMP

Quel est son rôle ? - Vérifier la faisabilité médicale - Choisir la technique appropriée - Eviter l'échec de fécondation

1 - Vérifier la faisabilité

Chez la femme : 1 - Evaluer le statut infectieux local (Exam. cytobactériologie des urines, pvt vaginal avec recherche de chlamidiae et mycoplasme, si besoin) 2 - Vérifier le statut sérologique Pour la femme : hep B, C, HIV, Syphilis, (Chlamidiae) Pour le futur fœtus : Toxoplasmose et Rubéole. 3 - Evaluer la qualité biologique du cycle et si besoin La réserve ovarienne ( dosage de FSH, LH, Prolactine, AMH, Estradiol à J3.)

Chez l’homme : 1 - Evaluer la qualité du Sperme et en cas de besoin le statut endocrinien - Caryotype 2 - Evaluer le statut infectieux local ( Spermoculture avec, recherche de chlamydiae et mycoplasmes, si besoin) 3 - Vérifier le statut sérologique hep B, C, HIV, Syphilis, (Chlamydiae)

2 - Choisir la technique appropriée

- Le choix de la technique d’AMP à utiliser se fera essentiellement en fonction : Du résultat des spermogrammes et du test de migration-survie (TMS) - Et en dernier recours en fonction : La qualité du sperme au moment de la tentative - Du nombre d’ovocytes obtenus

3 - Eviter L’échec de fécondation

Eviter L’échec de fécondation En effectuant les contrôles bactériologiques chez l’homme et chez la femme et en traitant, si besoin, pendant le cycle de stimulation pour éviter la contamination des milieux de culture. - En évaluant bien la réserve ovarienne avant stimulation (CFA) surtout chez les femmes de plus de 34 ans En sachant stopper une stimulation en cours de route : - - en cas de sortie des normes - en cas de recrutement trop faible

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