La Ponction Pleurale

La plèvre délimite la cavité pleurale, cavité normalement virtuelle Définition: Acte médical qui consiste à introduire une aiguille dans l'espace pleural La plèvre délimite la cavité pleurale, cavité normalement virtuelle Au sein de cette cavité un mince film de liquide, appelé liquide pleural, assure le glissement des 2 feuillets l’un contre l’autre

une étude bactériologique (recherche de germes pyogènes) 2. Indications/ Les buts: Ponction exploratrice pour: ➔ dépister ou confirmer un épanchement pleural et préciser la nature du liquide pleural Apect macroscopique du liquide pleural - liquide claire jaune citrin - liquide hématique (sanglant ou rosé)/ franchement hémorragique - jaune verdâtre (pleurésie purulente) - liquide chyleux (lymphatique) ➔ réaliser: une étude bactériologique (recherche de germes pyogènes)

une étude chimique: dosage du glucose et des protéines !!!Distinguer !!! – un transsudat= taux de protéines < 30 g/l – un exsudat= taux de protéines > 30 g/l (c'est un liquide inflammatoire) + autres critères  une étude cytologique: une numération des éléments du liquide pleural (hématies, leucocytes, recherche de cellules tumorales, ...)

Autres Critères critères complémentaires sont utiles dans les situations difficiles (critères de Light) - rapport protides pleuraux/ protides sériques > 0,5  - concentration en LDH du liquide pleural > 200 UI/l  - et/ ou rapport LDH pleural/LDH sérique > 0,6 

Prot pleuraux/prot sanguins Transsudat Exsudat Aspect Protides pleuraux Prot pleuraux/prot sanguins Fibrine LDH Cellules très clair < 30 g / l < 1/2 Absente < 200 UI / l < 500/mm3 sérofibrineux > 60 g / l > 1/2 Présente 200 UI / l > 1000/mm3

Explorations usuelles: Taux de protéines LDH Glucose pH Explorations spéciales: Amylases Cholestérol, triglycerides Ht Marqeurs tumoraux Complément, facteur rhumatoïde, anticorps anti-nucléaires

Causes de transsudats et D’exsudats Pleurésies transsudatives A. Insuffisance cardiaque B. Cirrhose C. Syndrome néphrotique D. Obstruction cave supérieure E. Urinothorax F. Embolie pulmonaire Pleurésies exsudatives A. Cancer - Carcinome métastatique, mésothéliome malin B. Infection Pleurésies parapneumoniques Tuberculose C. Embolie pulmonaire D. Maladie digestive Pancréatite E. Maladie de système Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux, Sarcoïdose F. Embolie pulmonaire

Mécanismes de la production du liquide pleurale: - augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque) - diminution de la pression colloïde osmotique (cirrhose hépatique, syndrome néphrotique) - augmentation de la perméabilité capillaire (inflammation, cancer) - passage du liquide pleurale de la cavite péritonéale (ascite)

Cytologie du liquide pleural Pleurésie parapneumonique PMN > 70% Pancréatite amylases pancréatiques Rupture oesophagienne amylases salivaires Chylothorax - acumulation de lymphe dans l’espace pleural, triglycérides > 110 mg/dl, lactescent

Mécanismes de l’absorbtion du liquide pleurale: - Obstruction des lymphatique pleurales (cancer) - Croissance de la pression veineuse systémique - Flux lymphatique diminue (hypothyroïdisme, cancer)

Cytologie du liquide pleural Cancer Cellules tumorales/ atipiques pauvre en glucose pH < 7,2 La tuberculose pleurale liquide inflammatoire (protides > à 60 g / l ) pauvre en glucose, riche en lymphocytes ( > 80 % ) recherche de BK

Evacuatrice: lorsqu'un épanchement est trop important et entraîne une gêne respiratoire avec dyspnée importante, cyanose, tachycardie Thérapeutique: - injection d'un produit médicamenteux: ATB spécifique, cytostatique en cas de cancer - lavage de la cavité pleurale Biopsique: prélèvements d'un ou plusieurs fragments de plèvre pariétale en vue d'un examen anatomopathologique

3. Contre-indications: (toujours) relatives Trouble d’hémostase – une anticoagulation efficace un faible volume de l'épanchement! une ventilation mécanique une infection cutanée malformation des côtes éviter en cas de cause (cardiaque) évidente

Risque de pneumothorax : - douleurs thoraciques importantes à type de point de côté, toux quinteuse /sèche, dyspnée / polypnée, cyanose des muqueuses labiales et des ongles (signes respiratoires spécifiques) - radio pulmonaire prévue systématiquement après la ponction pour voir si pneumothorax - signes généraux : pâleur, anxiété, hypoTA, tachycardie, sueurs

4. Les complications possibles: Risque de malaise vagal : – signes: sueurs, tachycardie, vertige, pâleur, +/hypoTA, malaise général – observer le faciès du patient, prendre les pulsations et la température – arrêt de la ponction Risque d'atteinte nerveuse : – lorsque l'aiguille pique le paquet vasculo-nerveux – signes: douleurs importantes, baisse de la sensibilité au niveau local

Risque de choc anaphylactique à la Xylocaïne : – signes: malaise général, hypoTA, tachycardie – rush cutané, prurit, fourmillements – si surdosage à la Xylocaïne: fourmillements péribuccal Risque hémorragique : – sign: écoulement pleural hématique – surveillance de la TA – si beaucoup de sang: arrêt de la ponction

Risque d'OAP, risque d'oedème a vaguo : – œdème a vaguo quand le débit de la ponction est trop important / trop rapide, entraînant une expansion pulmonaire trop rapide d'où un appel d'eau des capillaires vers les alvéoles pulmonaires signes : toux quinteuse avec expectorations rosées, mousseuses Risque infectieux : – pleural = fièvre dans les jours suivants la ponction, douleurs thoraciques – de la paroi thoracique = écoulement purulent, douleur, rougeur local

PRÉPARATION DU PATIENT Assurer une bonne préparation psychologique Faire: Rx pulmonaire (F/P) Bilan d’hémostase Groupage Donner une prémédication si besoin Préparation du matériel: Matériel spécifique de la ponction Matériel de protection Nécessaire pour Anesthésie locale Faire un pansement

Technique 1. Matériel spécifique : Antiseptique, compresses, champ et gants stériles, masque/ ....... Exploratrice : • Trocart avec mandrin/ autres systèmes • Seringue stérile de recueil de 20 cm³ • 3/… tubes pour prélèvements Evacuatrice : • Trocart / autres systèmes • Système d’aspiration • Bocal pour recueillir le liquide Biopsique : • Trocart de biopsie/ autres systèmes • Flacon contenant le liquide de Bouin Thérapeutique : • Trocart seringue, MDT/ autres systèmes • Nécessaire pour anesthésie locale a la xylocaine 1%

2. Positionnement du patient et repérage: Le malade, préalablement rassuré, assis sur un tabouret tournant le dos à l'opérateur On choisira de ponctionner vers la partie inférieure de l'épanchement en pleine matité, au bord supérieur de la côte inférieure, 4e ou 5e espace intercostal, sur la ligne axillaire postérieure Désinfection cutanée et anesthésie locale traçante avec de la xylocaïne 1%, on pique au ras de la côte inférieure, le "vide à la main", en créant une pression négative dans la seringue montée par traction sur le piston

lorsque le trocart entre en contact avec la plèvre pariétale, ce qui est ressentie aisément à la main, on retire le mandrin pointu que l'on remplacera par le mandrin mousse et on traverse la plèvre pariétale la progression du trocart est alors stoppée afin d'éviter de blesser le poumon sous jacent on adapte ensuite une seringue au trocart afin d'effectuer les prélèvements le débit de la ponction évacuatrice doit être lent : pas plus de 1 litre à recueillir par ponction pour éviter une dépression pulmonaire trop importante en fin de ponction, on retire la seringue et le trocart d'un geste rapide, puis pansement simple, pas de suture cutanée

le paquet vasculonerveux passe contre le bord inférieur de la côte!

POUR UNE PONCTION EXPLORATRICE Recueillir 10 à 20 cc… * du liquide pour les examens cytologique, biochimique et bactériologique POUR UNE PONCTION ÉVACUATRICE Après avoir enlevé le mandrin, adapter à l’aiguille le système d’aspiration/ * Retirer le liquide lentement Ne pas dépasser l’évacuation d’un litre du liquide Avant d’enlever l’aiguille, remettre le mandrin Appliquer un pansement aseptique

POUR UNE PONCTION THÉRAPEUTIQUE Après avoir enlevé le mandrin, adapter la seringue et injecter lentement le médicament (tuberculostatique, corticoïde) POUR UNE PONCTION BIOPSIQUE Mettre le fragment prélevé dans le flacon contenant le liquide de Bouin et l’envoyer au laboratoire

DRAINAGE