Généralisation de la complémentaire santé : les principaux points de vigilance

Intervenants Clothilde Rubiano-Delle, consultante droit social Infodoc-experts

Au sommaire Obligations et risques Articulation DUE / convention collective Caractère collectif et obligatoire Versement santé Pour en savoir plus : Conseil sup’ services « Généralisation de la complémentaire santé »

Obligations et risques

Obligations et risques Généralisation de la couverture complémentaire santé d’entreprise Pour tous les salariés Exception : salariés du particulier employeur Depuis le 1er janvier 2016 1er juillet 2016 en « Alsace-Moselle » (décret n° 2016-609 du 13 mai 2016) Garanties minimales Panier minimal de soins Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 Garanties conventionnelles si supérieures au panier de soins Financement patronal minimal de 50 % Obligation non limitée au seul financement du panier de soins Obligation de financement de l’intégralité de la couverture obligatoire et collective

Obligations et risques Obligations vis-à-vis de l’Urssaf Régime de faveur subordonné au respect de plusieurs conditions Mise en place selon certaines modalités Accord collectif (de branche ou d’entreprise), référendum ou décision unilatérale Caractère collectif Notion de catégories objectives Caractère obligatoire Sauf cas de dispenses autorisés Non-substitution de la contribution patronale à un élément de salaire versé au cours des 12 derniers mois Caractère responsable du contrat Cahier des charges modifié par le décret du 18 novembre 2014 : période transitoire applicable sous conditions Respect du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 (loi du 26 janvier 2016) Gestion du dispositif par un organisme habilité Institution de prévoyance, société d’assurance, mutuelle

Obligations et risques Risques encourus Le législateur définit les conditions d’exonération Le formalisme de mise en place Le respect du caractère collectif et obligatoire Formalisme lié aux dispenses Le niveau de garantie responsable … Le législateur et/ou les branches créent une obligation de couverture, avec des garanties minimales et des conditions de financement, ainsi qu’une obligation d’information des salariés A défaut : risque Urssaf et fiscal A défaut : risque prud’homal

Obligations et risques Que risque l’employeur s’il n’a pas mis en place un contrat frais de santé au 1er janvier 2016 ? L’entreprise défaillante pourra être, en cas de litige avec le salarié, tenue d’indemniser le salarié au titre de la perte de chance Si le salarié avait été couvert, il aurait pu bénéficier de prestations sociales correspondant a minima au panier de soins Mise en cause éventuelle de l’expert-comptable au titre du devoir de conseil

Obligations et risques Le contrat frais de santé peut-il prévoir une condition d’ancienneté ? Non, l’obligation s’applique à tous les salariés, sans condition d’ancienneté, sauf dispenses autorisées A défaut, l’employeur s’expose à un contentieux avec le salarié Il faut supprimer la condition d’ancienneté : nécessité de respecter le formalisme Risque de redressement Urssaf exclu (circ. DSS 29 décembre 2015, QR 1)

Articulation décision unilatérale / convention collective

Articulation décision unilatérale /convention collective En pratique, dans les TPE, mise en place du régime par accord de branche ou par décision unilatérale de l’employeur (DUE) Accord de branche DUE Vérifier que son contenu est conforme Panier de soin minimal Caractère responsable Financement employeur ≥ 50 % A ces conditions, application de l’accord à tous les salariés Sauf dispenses autorisées Si l’employeur modifie l’accord de branche dans un sens plus favorable aux salariés, il doit faire une DUE Au 1/1/2016, en l’absence d’accord collectif ou de référendum, mise en place par DUE Les salariés présents au moment de la mise en place peuvent refuser d’y adhérer s’ils financent en partie le dispositif Remise à chaque salarié de l’engagement unilatéral de l’employeur

Articulation décision unilatérale /convention collective Quid si l’employeur a mis en place la complémentaire santé par DUE et que, postérieurement, un accord de branche est conclu ? L’accord de branche se substitue à la DUE Car l’accord collectif ayant le même objet qu’un usage a pour effet de le remettre en cause, même si l’usage était plus favorable aux salariés (Cass. soc. 19 décembre 1990, n° 87-43568)

Articulation décision unilatérale /convention collective Peut-on prévoir par DUE des cas de dispense non prévus par la convention collective ? Application du principe de faveur Qu’est ce qui est plus favorable pour le salarié : élargir les cas de dispense ou favoriser la couverture des salariés ? Conseil : ne pas élargir les dispenses conventionnelles

Caractère collectif et obligatoire

Caractère collectif et obligatoire Tous les salariés doivent être couverts Sauf cas de dispense Possibilité de mettre en place des différences en fonction de critères objectifs Critères objectifs présumés justifiés Cadres / non-cadres Validation d’un financement patronal différent selon les catégories, à couverture identique (Cass. soc., 13 mars 2013, n° 11-20490) Seuils de rémunération (seuils de 1, 2, 3 et 4 PASS et le seuil < 8 PASS) Critères nécessitant une justification : à déconseiller Cas particulier du mandataire social Prévoir son rattachement par décision du CA ou AG

Caractère collectif et obligatoire Dispenses Dispenses de droit depuis le 1er janvier 2016 (art. D 911-2 CSS) Dispenses devant être prévues par l’acte juridique depuis le 11 juillet 2014 (art . R 242-1-6 CSS) Salariés présents au moment de la mise en place par DUE Avec cotisation salariale (loi Evin) CDD ou contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire < 3 mois Justifier d’un contrat responsable Salariés déjà couverts, pour les mêmes risques au titre d’un régime collectif obligatoire Ayants-droit et employeurs multiples Bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS Jusqu'à la cessation de la couverture ou de l’aide Salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place du contrat ou de l’embauche Jusqu’à l’échéance du contrat Financement exclusivement patronal CDD, contrats de mission et d’apprentissage < 12 mois, sans justificatif ≥ 12 mois, sur justificatif Temps partiels et apprentis si la cotisation salariale est ≥ à 10 % du salaire brut

Caractère collectif et obligatoire Formalisme de la dispense Dans tous les cas, dispense à l’initiative du salarié Dispense écrite et comportant certaines mentions Couverture concernée : complémentaire santé Type de dispense utilisée (circ. DSS 29 décembre 2015) Par exemple, déjà couvert à titre obligatoire en tant qu’ayant-droit Organisme assureur le cas échéant Date de fin de la couverture Reconnaissance par le salarié du fait d’avoir été préalablement informé des conséquences de son choix Art . R 242-1-6 CSS Formulaire-type à paraître

Versement santé

Versement santé Mise en place du versement santé Création à compter du 1er janvier 2016 En remplacement de la couverture frais de santé d’entreprise Ouvert à certains salariés, sous conditions Versement santé à la charge de l’employeur Conditions Bénéficier d’une dispense d’affiliation au régime obligatoire mis en place dans l’entreprise Etre couvert par ailleurs par un contrat frais de santé individuel responsable Salarié titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission ≤ 3 mois Ou en présence d’un accord collectif (ou d’une DUE jusqu’à fin 2016) Contrat ≤ à 3 mois Temps partiel ≤ à 15 heures

Versement santé Montant à verser par l’employeur Représentatif de la contribution patronale à la complémentaire santé d’entreprise Montant mensuel = base x coefficient Base : contribution due par l’employeur pour les salariés de la catégorie à laquelle appartient le salarié A défaut d’assiette de référence, montant de référence fixé à 15 € 5 € pour les salariés relevant du régime d’Alsace-Moselle Proratisation selon la durée effective de travail pour les salariés à temps partiel si la cotisation est forfaitaire et indépendante de la durée du travail Coefficient 105 % pour les salariés en CDI 125 % en CDD et contrats de mission Régime social identique à la contribution patronale finançant le régime d’entreprise

Pour en savoir plus : Conseil sup’ services Les grands dossiers sociaux 2016

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