LE RAISONNEMENT CLINIQUE En lien avec: la compétence 1 « évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier » La compétence 2 « concevoir et conduire un projet de soins infirmiers »

LE RAISONNEMENT CLINIQUE Les soins infirmiers : une réalité complexe située au point de convergence entre: - les sciences humaines - les sciences de l’éducation - les sciences médicales. Chaque patient est singulier/ prise en charge personnalisée. Le projet de soins est issu d’un raisonnement clinique: - Mobilisation des connaissances -Utilisation d’une méthodologie de problématisation .-Et démarche de résolution de problème

LES ROLES INFIRMIERS ROLE PROPRE ROLE SUR PRESCRIPTION ROLE EN COLLABORATION

REGLEMENTATION DES ACTES PROFESSIONNELS Cf code de la Santé Publique Art R.4311-1 « l’exercice de la profession infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation de la santé (…) ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels de santé, du secteur social, médico-social et éducatif »

REGLEMNETATION DES ACTES PROFESSIONNELS Art R.4311-3 « relèvent du rôle propre de l’infirmier les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personne » Il a les compétences pour prendre des initiatives et accomplir des actes qu’il juge nécessaires (…) . Il identifie les besoins de la personne, pose des diagnostics infirmiers, formule des objectifs de soins, met en œuvre des actions appropriées et les évalue… »

REGLEMENTATION DES ACTES PROFESSIONNELS Art R.4311-7 à R.4311-10 : actes infirmiers réalisés sur prescriptions médicales écrites, signées, datées Concernent l’administration de médicaments, ou la réalisation de soins techniques en présence d’un médecin

LES SOINS INFIRMIERS Réalisation de soins préventifs, curatifs, et palliatifs Respect de la qualité et de la sécurité dans la réalisation des soins et des relations avec la malade

QUALITE DES SOINS compétences cliniques Recours permanent au raisonnement clinique PRISE EN CHARGE GLOBALE

DEFINITIONS: LA CLINIQUE Peut qualifier une approche: méthode clinique, recherche clinique Renvoie à l’idée d’observation , d’interprétation depuis le lit du malade, repérage de signes Nécessite l’expertise pour être pertinent ( s’acquiert et n’est pas innée)

LES COMPETENCES CLINIQUES Elles s’acquièrent : En formation Sur le terrain par la pratique Elles nécessitent: Des connaissances théoriques ( les savoirs ) Des savoirs faires techniques et relationnels Elles constituent l’expérience professionnelle

LE RAISONNEMENT CLINIQUE Connaissances guident le raisonnement clinique et aident à la prise de décision Les compétences permettent de formuler mentalement des hypothèses après recueil de données

LE RAISONNEMENT CLINIQUE Processus de pensée et de prise de décision Permet de mener des actions appropriées en fonction du contexte Nécessite l’anticipation Mobilise plusieurs opérations mentales: L’association La perception L’observation L’intuition

LE JUGEMENT CLINIQUE L’IDE conjugue: Des connaissances médicales et en sciences humaines Le raisonnement hypothético déductif Le raisonnement par anticipation Les attitudes de relation d’aide

2 CONCEPTS CLES: LE RAISONNEMENT DEDUCTIF ET INDUCTIF Déductif: part de hypothèses vers le patient, vers la recherche d’indices, vers le concret. L’intuition oriente le soignant vers la reconnaissance d’indices chez le patient Inductif: Part du patient des faits pour poser des conclusions cliniques. Le raisonnement hypothético-déductif est la capacité de l’apprenant à déduire des conclusions à partir d’hypothèses et non uniquement d’une observation réelle. ll permet d’être exhaustif dans la prise en charge du patient.

Les processus de pensée mobilisés par la démarche clinique La pensée inductive: pour la collecte des données. Les processus de pensée mobilisés par la démarche clinique L’intuition: pour orienter la recherche de données mieux ciblées.   La pensée systémique: pour tenir compte de toutes les dimensions de la situation. La pensée créatrice: pour la planification d’interventions diversifiées et adaptées pour le plan thérapeutique infirmier. La pensée hypothético-déductive: pour l’analyse et l’identification des hypothèses de jugement clinique.

(problème ou diagnostic Les contributions à l’énoncé d’un jugement clinique (problème ou diagnostic infirmier) Pensée inductive   Intuition Pensée systémique Hypothèses Choix Pensée hypothético- déductive Jugement clinique

CONCEPT DE RESOLUTION DE PROBLEME « passage d’une situation de départ non satisfaite à une situation finale satisfaisante » Recherche d’une ligne d’action pour atteindre un but non immédiatement accessible C’est un processus pour obtenir un résultat: c’est une démarche réflexive NB: La solution est différente : c’est le processus de résolution de problème ET le résultat

LE RAISONNEMENT CLINIQUE Indispensable pour des soins personnalisés: projet de soins personnalisé Attitude du soignant Basée sur des hypothèses et non sur des certitudes L’observations d’indices objectifs et non d’interprétations subjectives

DOMAINES DE MISE EN ŒUVRE DU RAISONNEMENT CLINIQUE Pour identifier les signes et symptômes d’une pathologie et leur évolution Pour évaluer les risques en situations d’urgence Pour élaborer des diagnostics infirmiers après identification des problèmes de santé d’une personne ou d’un groupe Pour identifier les ressources et potentialités d’une personne BREF, POUR LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT

CONNAISSANCES MOBILISEES DANS LA DEMARCHE DE RAISONNEMENT CLINIQUE Les concepts fondateurs de la démarche soignante La méthodologie du raisonnement clinique La maitrise du jugement clinique: mobilisation des connaissances et compétences La prise en compte de la relation d’aide: authenticité, respect et empathie

LES ETAPES DU RAISONNEMENT CLINIQUE Le recueil de données L’analyse et l’interprétation des données par la formulation des hypothèses grâce au jugement clinique L’élaboration de diagnostics infirmiers La résolution de problèmes par la démarche de soins (élaboration du plan de soins)

LE RECUEIL DE DONNEES Qui? Quand? Quoi? Comment? Où? Pourquoi? Les sources d’informations: Qui? Les moyens : Comment? : observation, entretien, examen… La réalisation de l’entretien: Où? Quand? Pourquoi? Le type de données : Quoi? Variables selon état physique et psychosocial du patient et donc de sa capacité à satisfaire ses besoins fondamentaux Stables: biographie, renseignements généraux

LA TRANSCRIPTION DES DONNEES Objectives et non interprétatives Vocabulaire professionnel utilisé Données utilisables par toute l’équipe Données compréhensibles par toute l’équipe

ANALYSER LES DONNEES Analyser: étudier et regrouper des renseignements afin de dégager ceux permettant d’expliquer une situation. C’est croiser les informations essentielles pour identifier les liens Interpréter: C’est donner du sens, une signification.

LA FORMULATION D’HYPOTHESES Traiter des infos recueillies et mettre en lien avec les connaissances théoriques et l’expérience professionnelle Emettre différentes hypothèses de problèmes et leurs conséquences

FORMULATION DES HYPOTHESES L’IDE identifie les problèmes relevant des 3 champs de ses compétences: Rôle prescrit; les problèmes liés à la compétence médicale Rôle propre: identifier les problèmes de la personne Rôle en collaboration; les problèmes découlant de l’action médicale

FORMULATION DU DIAGNOSTIC INFIRMIER Taxinomie internationale reconnue par la NANDA: langage commun Définition: C’est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité aux problèmes de santé présents ou potentiels, aux processus de vie. Les diagnostics IDE servent de base pour choisir des interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’IDE est responsable.  

LE DIAGNOSTIC INFIRMIER 3 composantes: Un intitulé: c’est l’énoncé du problème P L’étiologie E se traduisant par la formule « relié à ». L’étiologie est parfois un ou des facteurs favorisants ou facteurs de risque Les signes S et leurs caractéristiques : ce sont les manifestation du problèmes

LE DIAGNOSTIC INFIRMIER Mobilise son rôle propre quand le diagnostic est établi par lui-même Met en œuvre le rôle prescrit et en collaboration ( en association avec l’équipe pluridisciplinaire) quand les problèmes sont identifiés par le médecin C’est le diagnostic médical

EXEMPLE Cas de prise en charge de l'hyperthermie en collaboration Ide, dans le cadre du rôle propre, est capable d'identifier des signes (sueur, rougeur de la peau, agitation...)et de prendre la température du patient, de surveiller l'efficacité et l'innocuité du TTT prescrit Ide dans le rôle prescrit: applique la prescription médicale (antipyrétique fièvre) L’IDE énonce des diagnostics IDE : risque de… lié au traitement  

EXEMPLE Cas d’une infirmière travaillant en CMP. Signes observés d’amaigrissement( suivie d’une description précise ) et de tristesse( avec données personnalisées) L’hypothèse émise par l’IDE est le « syndrome dépressif ». Elle va donc recueillir des données complémentaires en lien avec ce diagnostic IDE comme par exemple l’appétit, le sommeil… Le médecin formule un diagnostic médical a relevé son diagnostic médical «  symptomatologie évoquant une dépression » et a réalisé une prescription médicale

EXEMPLE (suite) L’IDE assure sa collaboration avec le médecin et évalue l’efficacité des traitements et l’évolution des signes cliniques de la dépression ( ex : sentiment de solitude, d’isolement, perturbation de l’estime de soi…) La responsabilité de l’infirmière est engagée dans la mesure où la pertinence des informations transmises au médecin peut orienter l’ajustement de la prescription médicale.  

LE DIAGNOSTIC IDE Validation d’un problème de santé à un temps T Nécessité d’enrichir sans cesse le recueil de données pour poser de nouveaux diagnostics IDE et participer à l’identification de nouveaux diagnostics médicaux La démarche clinique est donc un processus

NOTION DE RESPONSABILITE L’Ide engage sa responsabilité à chaque instant du processus de la démarche clinique: pertinence, compétence, connaissances réactualisées

LA RESOLUTION DE PROBLEME OU DEMARCHE DE SOINS La démarche de soins est un processus d’adaptation du soin à la personne et est une démarche personnalisée Elle passe par 3 étapes: Fixer des objectifs de soins Planifier des actions Evaluer les résultats

CONCEPT DE RESOLUTION DE PROBLEME « passage d’une situation de départ non satisfaite à une situation finale satisfaisante » Recherche d’une ligne d’action pour atteindre un but non immédiatement accessible C’est un processus pour obtenir un résultat: c’est une démarche réflexive NB: La solution est différente : c’est le processus de résolution de problème ET le résultat

LA DEMARCHE CLINIQUE OU PROBLEMATISATION C’est une philosophie du soin et s’appuie sur une démarche humaniste des soins Elle prend naissance dans le concept de problématisation avec identification de l’ensemble des problèmes de santé potentiels ou réels L’IDE s’appuie sur la méthodologie du raisonnement clinique pour construire une problématique

TRANSCRIPTION DU RAISONNEMENT CLINIQUE DANS LA PRATIQUE Dans le dossier du patient: c’est la formulation écrite de la démarche clinique mentale C’est un outil de soins et non pas un document administratif Valeur légale et permet une prise en charge pluridisciplinaire. Engage la responsabilité de l’IDE

CONCLUSION L’écriture du raisonnement clinique= pour développer la posture reflexive sur la qualité de la démarche clinique entreprise et sur la qualité de prise en charge pluridisciplinaire

CONCLUSION Raisonnement s’acquiert et se développe avec l’expérience L’Ide fait alterner raisonnement hypothético déductif et jugements cliniques Plus qu’un raisonnement, c’est une philosophie qui va permettre de mettre en pratique la réflexivité dans tous les domaines d’exercice de la profession…..et doit s’appliquer dans l’analyse des pratiques

CONCLUSION Le raisonnement clinique permet au praticien réflexif de s’interroger sur ses pratiques dans un soucis constant d’amélioration de celles-ci… Développement de la recherche en soins

BIBLIOGRAPHIE Psiuk T, La méthodologie du raisonnement clinique. Soins 2010;743 Les essentiels en IFSI,   « Raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers », UE 3.1 3.2