Démarche diagnostique devant une lymphopénie Mouna ZAHLANE

Globale ou sélective « population ou sous-population » INTRODUCTION LB et LT acteurs de l’immunité adaptative. Lc NK n’expriment pas de récepteur à l’antigène. Taux entre 1500 et 4000 elts/mm3 = production centrale des Lc, migration tissulaire, durée de vie. Altération Lymphopénie Globale ou sélective « population ou sous-population »

Rappel anatomo-physiologique LB Moelle osseuse LT Thymus Identification et classification selon l’expression de molécule de surface CD (Cluster de Différenciation) et selon la nature du récepteur à l’antigène (Récepteur B « B-cell receptor BcR », Récepteur T « T-cell receptor TcR » αβ ou γδ). Intervention de chimiokines/ récepteurs et molécules d’adhésions Importante production 108 à 109 / jour, migration vers les organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglions, amygdales) et les autres tissus périphériques.

Rôle du LT CD4 dans les infections virales

Les déficits immunitaires secondaires Plus fréquents Trois grands types de mécanisme: défaut de production, modification de la répartition, excès de catabolisme. 1/ DÉFAUT DE PRODUCTION: Carence en Zinc : malnutrition++, pathologies rénales ou gastro-intestinales, intoxication alcoolique chronique. Carence en vitamine A, C ou B9.

Les déficits immunitaires secondaires 2/ EXCÉS DE CATABOLISME: Les médicaments: Par effet toxique direct sur les Lc ( Lymphopénie B/ rituximab, Lymphopénie T/ Ac anti-CD3 ou sérum anti- Lc, globale/ alemtuzumab anti-CD52). Mécanismes toxiques non spécifiques: chimiothérapie ou immunosuppresseur, effet lymphopéniant prolongé plusieurs mois voire années après l’arrêt du traitement. La lymphopénie survenant cinq jours après une chimiothérapie pourrait prédire la survenue d’une neutropénie.

Les déficits immunitaires secondaires Infection par VIH: lymphopénie d’aggravation progressive par destruction des LT, cercle vicieux entre l’activation des LT résiduels et l’excès d’apoptose de ces derniers aggrave la lymphopénie. Autres virus: CMV, rougeole, grippe, coronavirus… Lupus Erythémateux Systémique: excès d’apoptose, Ac anti-Lc d’Isotype Ig G et Ig M, Ac froid cytotoxique dirigés contre les Lc d’Isotype IgM, Ac chaud d’Isotype IgG dirigés contre les LT activés.

Les déficits immunitaires secondaires 3/ Redistribution: Granulomatose diminution de la lymphocytose sanguine/ infiltration tissulaire LT Sarcoïdose: marqueur d’activité Etude phénotypique montre des stigmates d’activation au niveau sanguin et tissulaire. Infections opportunistes rares.

Les déficits immunitaires secondaires Granulomatose de Wegener: lymphopénie prononcée au diagnostic ou au cours des trois premiers mois chez les patients avec pneumopathie à Pneumocystis jirovecii. Maladie de crohn: peut servir de marqueur d’activité et de critère pronostique. Au plan histologique, elle est plus fréquemment associée à la présence de granulomes.

Les déficits immunitaires secondaires 4/ Pertes excessives: entéropathies exsudatives, ectasies lymphatiques digestives primitives  »Maladie de Waldmann » ou chylothorax. 5/ Étiologies multifactorielles: Infections: virales, bactériennes (mycobactéries), pneumopathies (Streptococcus pneumoniae, Legionella..), phase initiale du choc septique.

Les déficits immunitaires secondaires Rougeole: pas de valeur pronostique Mécanismes: hémagglutinine virale responsable d’apoptose des cellules mononucléées sanguines, infection directe des Lc, redistribution, élévation du taux de cortisol plasmatique. Infection à CMV chez l’allogreffé: baisse dans les 14 jours suivant le diagnostic associée à un pronostic péjoratif. Infection à VIH: lymphocytose totale et taux LT- CD4+ .

Les déficits immunitaires secondaires Brûlures étendues. Hypercorticismes primaires ou corticothérapie: par redistribution des Lc circulants et par apoptose des Lc. Situations de stress aigu: taux de cortisol. Facteurs génétiques: les Éthiopiens ont une déplétion portant principalement sur les LT-CD4+ en dehors de toute infection VIH.

Les déficits immunitaires secondaires 6/ Mécanisme inconnu: Insuffisance rénale chronique: patients hémodialysés Hyperactivation des Lc responsable d’une sensibilité accrue à l’apoptose. Lymphomes: à la phase initiale, valeur pronostique. Elle peut être masquée par des cellules malignes circulantes. Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif: prédictive de la survenue d’un lymphome au cours de l’évolution.

Déficits immunitaires primitifs 1/ Syndromes d’immunodépression combinée sévère (DICS): formes frustes de découverte à l’âge adulte. Les anomalies du développement thymique. Les anomalies du métabolisme des précurseurs lymphoïdes. Les anomalies de la synthèse du TcR et du BcR. Les déficits de la réponse cytokiniques.

Déficits immunitaires primitifs 2/ DIP avec atteinte humorale prédominante: DICV: le plus fréquent des DIP de l’adulte. Syndrome hétérogène (infections, granulomatose, manifestations auto-immunes, manifestations digestives et une hyperplasie lymphoïde bénigne). Agammaglobulinémie liée à l’X: Absence de LB circulants et altération de développement de tissu lymphoïde secondaire. Syndrome de Good: hypogammaglobulinémie associée à un thymome.

Lymphopénie CD4+ idiopathique LCI: rapportée en 1992 Infections opportunistes chez des patients non infectés par VIH. Moins de 300 LT CD4+ /mm3 ou moins de 20% de LT CD4+ à deux reprises espacées d’au moins 6 mois. Exclusion d'infection par VIH, étiologie auto- immune ou inflammatoire, ou un DIP ou acquis.

Lymphopénie CD4+ idiopathique Phénotypage des LT circulants m.e.e un déficit en LT CD4+ par apoptose spontanée et induite accrue, auto-anticorps anti-LT CD4+, déficit médullaire en cellules CD34+ CD38- DR+. Clinique: =sida (crytococcose, mycobactériose, histoplasmose, pneumocystose, toxoplasmose, infections récidivantes à VZV ou à papillomavirus, LEMP, candidoses disséminées..). Elle peut se compliquer de la survenue de tumeurs solides, d’une lymphoprolifération bénigne ou de lymphomes malins. Signes d’auto-immunité: cytopénies, vitiligo, thyroïdite, LES Problème nosologique de la lymphopénie!!!

Lymphopénie CD4+ idiopathique Traitement: Principes de la p.e.c des sujets VIH Prophylaxie par Bactrim® si LT CD4+ < 200/mm. Prophylaxie secondaire suite à une cryptococcose (Triflucan®, Vfend®). Interféron gamma en cas de méningite à cryptocoque ou de mycobactéries atypiques. LEMP: intérêt du cidofovir.

CONCLUSION Les mécanismes et les étiologies de la lymphopénie sont multiples et intriqués. Elle s’intègre souvent dans un contexte clinique particulier et ne nécessite pas d’exploration complémentaire. Lymphopénie CD4+ idiopathique.