A. CUERQ, J.P. FAGOT, S. SAMSON, A. FAGOT-CAMPAGNA Couverture Cohorte d’adultes débutant un traitement antidépresseur en 2011 : premières analyses à 12 mois A. CUERQ, J.P. FAGOT, S. SAMSON, A. FAGOT-CAMPAGNA Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, Paris, France anne.cuerq@cnamts.fr Journées Emois 26-27 mars 2015

Fréquence élevée de la symptomatologie dépressive dans les enquêtes* Contexte français Consommation élevée de psychotropes, dont les antidépresseurs (2010-2012 : très légère baisse) Fréquence élevée de la symptomatologie dépressive dans les enquêtes* Qualité de la prise en charge de la dépression en France ? Articles sur données de l’EGB (INSERM U657**) : courte durée du traitement antidépresseur (<6 mois pour 8 patients sur 10), durée plus longue chez les +65 ans * Enquête Décennale Santé (DREES/INSEE), Anadep (INPES 2005), ** 1- Tournier et coll 2011 , Etchepare et coll 2014

Méthode – Une cohorte de patients nouvellement traités par antidépresseurs Champ : régime général de l’assurance maladie (hors SLM) Critère d’inclusion dans la cohorte : au moins une délivrance d’antidépresseur en 2011 Critères d’exclusion : patients avec antécédents de diagnostic psychiatrique identifiable dans le SNIIRAM ayant eu au moins une délivrance d’antidépresseurs ou d’antipsychotiques ou thymorégulateurs ou médicaments de la dépendance (à l’alcool ou aux opiacés) ou stimulants en 2009 ou 2010 hospitalisés pour motif psychiatrique (F04 à F99) en MCO (2006-2010), RIMP (2007-2010), SSR (2006-2010) en affection de longue durée (ALD) pour motif psychiatrique en invalidité pour motif psychiatrique avec indemnités journalières +6 mois pour motif psychiatrique NB : Traitements par anxiolytiques et hypnotiques non exclus

N = 4,4 millions, soit 8,7% de la population Résultats Les patients sous antidépresseurs en 2011 Cas prévalents ≥ 1 délivrance N = 4,4 millions, soit 8,7% de la population ≥ 3 délivrances N = 3,1 millions, soit 6,1% de la population ≥ 18 ans N = 4,3 millions (11,2%) N = 3,1 millions (8,0%) Cas incidents ≥ 1 délivrance N = 998 710 patients, soit 2,0% de la population ≥ 3 délivrances N = 454 141 patients, soit 0,9% de la population ≥ 18 ans 975 047 patients (2,5%) 450 824 patients (1,2%)

Patients débutant un traitement antidépresseur en 2011, fréquences par classe d’âge et sexe 2,0% de la population, 998 710 patients Age moyen de 49 ans, 2/3 de femmes

Caractérisation des patients débutant un traitement antidépresseur en fonction du nombre de délivrances d’antidépresseurs dans les 12 mois suivants Patients ≥ 18 ans et non décédés à 12 mois  Nombre de délivrances 1 2 3 à 5 6 à 8 9 et + Ensemble N - % 376 185 127 062 162 760 91 602 192 027 949 636 40% 13% 17% 10% 20% Âge moyen 47 ans 48 ans 49 ans 50 ans 55 ans Femmes 65% 66% 67% 69% Spécialité du 1er prescripteur   - Médecine générale 91% 90% 89% 87% - Psychiatrie générale 3% 5% 6% 7% 8% - Autres (dont neuro / rhumato) CMU-C*, 18-59 ans Taux en pop. générale - 12% 11% Près de 950000 adultes (2,5%) ont débuté un traitement antidépresseur en 2011 (âge moyen 50 ans, 2/3 de femmes). Un médecin généraliste était premier prescripteur pour 90% d’entre eux. Analyse en DDD (dose définie journalière) : résultats similaires * Taux standardisés Analyse par durée de traitement : Durée médiane de traitement = 28 jours Part des patients avec un traitement ≤ 6 mois (183j.) : 83%

Disparités géographiques Disparités géographiques* : taux standardisés de patients débutant un traitement antidépresseur Patients ≥ 18 ans et non décédés à 12 mois Le taux d’instauration varie du simple au double entre départements. Les taux les plus élevés sont retrouvés en Haute-Vienne (3,0), Bouches-du-Rhône (2,9) et Pyrénées-Orientales (2,8). Les taux les plus faibles sont ceux des DOM. Taux France = 2,5 % * Taux standardisés sur la structure d’âge et sexe de la population rniam

Taux standardisés de patients débutant un traitement antidépresseur et part des patients ayant eu une seule délivrance Le taux de patients ayant eu une seule délivrance dans l’année est, en moyenne, de 40 %. En France métropolitaine, ce taux varie de 35% (Manche/Finistère) à 45% (Seine-StDenis/Ardennes). Il est proche de 55% dans les DOM. Taux France 2,5 % 40% Hors DOM : corrélation = 0,35 (p = 0,0005)

Répartition des patients en fonction de la molécule délivrée la première fois Patients ≥ 18 ans et non décédés à 12 mois ESCITALOPRAM = Seroplex PAROXETINE = Deroxat AMITRIPTYLINE =Laroxyl FLUOXETINE = Prozac

Délai moyen entre le début du traitement antidépresseur et la consultation suivante Patients ≥ 18 ans et non décédés à 12 mois Parmi les patients ayant eu au moins un recours au généraliste ou psychiatre libéral dans l’année, soit 95% des patients, le délai entre le début du traitement et la consultation suivante (médecine libérale) est en moyenne de : 50 jours (médiane = 27) chez ceux avec ≥ 1 délivrance 38 jours (médiane = 23) chez ceux avec ≥ 3 délivrances Consultation dans les 15 jours dans un tiers des cas Recours psychiatre libéral dans l’année : 12% Si ≥ 6 délivrances : 20% Une initiation de traitement est suivi d’une consultation en médecine libérale dans les 15 jours dans moins du tiers des cas. 15 j.

Hospitalisations en MCO, RIMP ou SSR selon les codes CIM10 et selon les types de diagnostics retenus Dans l’année suivant le début du traitement antidépresseur Tous diagnostics* n % F04 à F99 54 663 5,8% F04 à F99 ou T36 à T50 56 962 6,0% F04 à F99 ou T36 à T50 ou X60 à X84 57 040 F04 à F99 ou T36 à T50 ou X60 à X84 ou X40 à X59 57 111 F04 à F99 : Troubles mentaux et du comportement (à l’exclusion des démences) T36 à T50 : Intoxications par des médicaments et des substances biologiques X60 à X84 : Lésions auto-infligées X40 à X59 : Intoxication accidentelle par des substances nocives et exposition à ces substances Diagnostics ayant motivé l’hospitalisation** n % F04 à F99 24 410 2,6% F04 à F99 ou T36 à T50 28 127 3,0% F04 à F99 ou T36 à T50 ou X60 à X84 28 146 F04 à F99 ou T36 à T50 ou X60 à X84 ou X40 à X59 * Diagnostics du tableau 1 : MCO : DP / DR / DA RIMP : DGN_PAL / ASS_DGN SSR : DGN_COD / ETL_AFF / MOR_PRP ** Diagnostics du tableau 2 : MCO : DP / DR RIMP : DGN_PAL SSR : MOR_PRP

Hospitalisations en MCO, RIMP ou SSR avec motif psychiatrique, tous diagnostics* Code CIM10 : F04 à F99 ou T36 à T50 ou X60 à X84 6 % des patients (n = 57 040) ont eu au moins une hospitalisation avec un motif psychiatrique dans l’année suivant le début de l’antidépresseur Pour près de 3/4 de ces patients (72 %), la première hospitalisation a eu lieu en MCO * Diagnostics retenus : MCO : DP / DR / DA RIMP : DGN_PAL / ASS_DGN SSR : DGN_COD / ETL_AFF / MOR_PRP

Diagnostics des hospitalisations pour motif psychiatrique MCO (DP, DR) + RIMP (DP) + SSR (Manifestation morbide principale) Dans l’année suivant le début du traitement antidépresseur Dénominateur = 28 146, 3% de la cohorte Nb patients % parmi hospitalisés Codes en F 24 410 87% F32-F39 : Dépressions et autres tr. de l’humeur (autres que maniaque ou bipolaire) 10 396 37% F40-F48 : Tr. névrotiques, tr. liés à des facteurs de stress et tr. somatoformes 6 256 22% F10-F19 : Tr. mentaux et du comport. liés à l’utilisation de substances psychoactives 4 991 18% F60-F69 : Troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte 1 833 7% F00-F09 : Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques 1 789 6% F20-F29 : Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants 1 399 5% F30-F31 : Episode maniaque ou trouble bipolaire 939 3% F50-F59 : Sd. cptmentaux associés à des perturbations physiologiq. et à des F. physiq. 598 2% F99 : Trouble mental, sans précision 220 <1% F90-F98 : Tr. du cptm et tr. émotionnels apparaissant habituelt durant l’enf. et l’ado. 196 F70-79 : Retard mental 92 F80-F89 : Troubles du développement psychologique 32 Codes d’intoxications et de lésions auto-infligées 6 457 23% T36 à T50 : Intoxications par des médicaments et des substances biologiques 6 433 X60 à X84 : Lésions auto-infligées 60

Limites 1ère délivrance ≠ 1ère prescription Délivrance ≠ observance, adhésion au traitement Diagnostic de l’évaluation initiale non connu Suivi téléphonique éventuel du médecin généraliste non connu Suivi par un psychiatre hospitalier ou CMP non connu Causes de l’abandon du traitement non connues

Conclusions Initiation fréquente des antidépresseurs (par le médecin généraliste dans 90% des cas) : 2,5% des adultes (950 000 / an) Arrêt fréquent après la 1ère délivrance (40%) et traitement souvent incomplet (< 6 mois dans 4 cas sur 5) Présence d’une consultation en début de traitement (<15j.) trop faible (seulement 1/3 des cas) : surveiller la levée de l’inhibition (risque suicidaire), évaluer l’observance du traitement

Perspectives Suivi au long cours Consommation de psychotropes Suivi médical (généraliste/psychiatre libéral) Passage aux urgences, hospitalisations Arrêts de travail (22% à 1 an, 68 j. en moyenne; 2% avec arrêts longs ≥ 180j.) Invalidité (recul de 3 ans nécessaire) ALD pour motif psychiatrie (2% chez ceux avec ≥ 9 délivrances, à 1 an) Tentatives de suicide, décès Identification de parcours types et de profils de patients

Références Rapport Charges et produits 2015 Publication en cours Ameli.fr – Rubrique Statistiques et Publications http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/rapport-charges-et-produits-pour-l-annee-2015.php Publication en cours

Taux d’instauration & taux de patients avec une seule délivrance Patients >= 18 ans et non décédés à 12 mois % patients ayant eu une seule délivrance dans l’année % patients débutant un traitement antidépresseur Hors DOM : corrélation = 0,35 (p = 0,0005) Taux standardisés sur la structure d’âge et sexe de la population rniam

Durée du traitement Patients >= 18 ans et non décédés à 12 mois Création d’épisodes de traitement et calcul de la durée du 1er épisode Durée médiane de traitement = 28 jours Part des patients avec un traitement <= 6 mois (183j.) : 83% Comparaison étude sur données de l’EGB : Part des patients avec un traitement <= 6 mois : 82% Pas d’autre délivrance, Durée épisode 1 = 28 jours Arrêt ou interruption 2ème délivrance au-delà de 56 jours Durée épisode 1 = 28 jours 2ème délivrance entre 28 et 56 jours Durée épisode 1 = 40+28 = 68 jours Continuité 2ème délivrance <= 28 jours Durée épisode 1 = 20+28 = 48 jours Des épisodes de traitement ont été constitués tels que, à compter de la première délivrance, une délivrance unique ou une délivrance postérieure de plus de 56 jours à la délivrance précédente constitue un arrêt ou une interruption de traitement. La durée d’un épisode de traitement est calculée en ajoutant 28 jours à la dernière date de délivrance de l’épisode reconstitué. Enfin la durée du traitement initial a été définie par la durée du premier épisode de traitement calculé

Consultations de médecin psychiatre libéral dans les 12 mois suivant le début de l’antidépresseur Patients >= 18 ans et non décédés à 12 mois Nombre de délivrances d’antidépresseur Nombre de consultations (exclusion jour de consult = jour de 1ère délivrance)   Au moins 1 1 2 à 5 6 à 12 >12 Total 1 délivrance (N= 376 185) 95% 5% 2% 1% 100% 2 délivrances (N= 127 062) 91% 9% 3% 4% 3 à 5 délivrances (N= 162 760) 86% 14% 6% 6 à 8 délivrances (N= 91 602) 81% 19% 9 délivrances et plus (N= 192 027) 78% 22% 7% 8% Ensemble (N= 949 636) 88% 12% Spécialités 33 = psychiatrie générale, 17 = neuropsychiatrie, 75 = psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Pathologies associées, en 2012 (Source cartographie) Libellé N % SMR p Maladies cardioneurovasculaires 87 300 9% 1,15 *** Traitements du risque vasculaire (avec ou sans pathologies) 283 074 30% 1,10 Diabète 68 315 7% Cancers 63 665 1,18 Maladies psychiatriques 42 651 4% 1,22 Traitements psychotropes (avec ou sans pathologies) 371 119 39% 2,33 Maladies neurologiques ou dégénératives 37 123 1,40 Maladies respiratoires chroniques (hors mucoviscidose) 61 820 Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou SIDA 21 237 2% 1,21 Insuffisance rénale chronique terminale 1 531 0% 0,97 NS Maladies du foie ou du pancréas 10 398 1% 1,03 Autres affections de longue durée (dont 31 et 32) 35 882 1,24 Maternité (avec ou sans pathologie) * 24 115 0,67 Hospitalisations ponctuelles (avec ou sans pathologies ou maternité) 173 555 18% 1,28 Au moins une pathologie, maternité ou hospitalisation 616 515 65% 1,27 Pas de pathologies, maternité ou hospitalisations 291 073 31% 0,64 - 949 636 * Calcul restreint aux femmes de 18 à 49 ans