Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Comment ? Pourquoi ? Quand ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

ENDARTERIECTOMIE Bien sûr ! Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Comment ? Pourquoi ? Quand ? ENDARTERIECTOMIE Bien sûr ! J Marzelle, E Allaire, P Desgranges, H Kobeiter, JP Becquemin Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

Chirurgie Carotidienne Naissance: Eastcott Lancet 1954 Enthousiasme: 107000 cas (USA) en 1985 Doutes: Winslow NEJM 1988 « The appropriateness of CE » 1/3 Dilatation 1981 : Mathias Angiology 1981

Comment ? Endartériectomie Éversion Pontage

Comment ? Endartériectomie Éversion Pontage

Comment ? Endartériectomie Éversion Pontage

Risque chirugical Complications “chirurgicales” Ischémie / Reperfusion embolie thrombose aiguë dissection Ischémie / Reperfusion Risque de clampage anesthésie loco-régionale évaluation pré-opératoire du Willis Risque de reperfusion polypédiculaire infarctus en zone muette Syndrome d’hypercoagulabilité

Pourquoi ? 40% Sténoses symptomatiques Accident ischémique transitoire bref < 24 heures prolongé 24 heures à 3 semaines Accident en évolution < 3 semaines AIT itératifs ou s’aggravant en dent de scie en tache d’huile Accident non résolutif s’aggravant régressif : séquelles mineures / modérées / sévères 40%

Pourquoi ? Sténoses symptomatiques

Pourquoi ? 2-4% Sténoses asymptomatiques Patient asymptomatique neurologique Patient symptomatique neurologique hémisphérique contro-latéral vertébro-basilaire insuffisance cérébrale chronique Scanner ( IRM ) + 2-4%

Pourquoi ? Sténoses asymptomatiques Réduction RR de DC + AVC homolat. VAAT 30% à 4 ans ACST 53% à 5 ans

Pourquoi ? ACST Lancet 2004

Pourquoi ? Traiter les femmes asymptomatiques ?

Quand ? Sténose > 75% Ø Mortalité neuro + DC < 7,5% c/o symptomatiques < 3% c/o asymptomatiques Barnett, Lancet 2004

Quand ? < 15 j.

Quand ? Augmentation du risque chirurgical PS: ces facteurs augmentent aussi le risque d’AVC sous Tt Medical

Que choisir ? Reproductible (succès technique) Fiable (risque, efficacité à long terme) Bénéfice (CNAM) Choix du praticien Choix du patient

Que choisir ? Analyse de risque Sundt 1994

Que choisir ? Clinical Criteria Age > 75 CCS Class III/IV or Unstable Angina CHF (NYHA Class III/IV) LVEF < 35% Prior MI within 2-6 weeks Current CAD with ≥ 2 vessel disease Severe pulmonary disease Dialysis dependant renal failure Planned CABG or valve replacement Anatomical Criteria Contralateral occlusion CEA re-stenosis Low infraclavicular lesion Tandem lesion ≥ 70% Laryngeal nerve palsy Previous neck radiation, tracheostomy/stoma Cervical immobility High cervical lesion at or above C2

Que choisir ? Clinical Criteria Age > 75 CCS Class III/IV or Unstable Angina CHF (NYHA Class III/IV) LVEF < 35% Prior MI within 2-6 weeks Current CAD with ≥ 2 vessel disease Severe pulmonary disease Dialysis dependant renal failure Planned CABG or valve replacement Anatomical Criteria Contralateral occlusion CEA re-stenosis Low infraclavicular lesion Tandem lesion ≥ 70% Laryngeal nerve palsy Previous neck radiation, tracheostomy/stoma Cervical immobility High cervical lesion at or above C2

Que choisir ? CAS 7.8% CEA 5.9% Favours CAS Favours CEA CAS n / N CEA Peto odds ratio (95 % CI fixed) Weight % CAVATAS 2001 25 / 251 25 / 253 28.0 1.01 (0.56, 1.81) Kentucky 2001 0 / 53 1 / 51 0.6 0.13 (0.00, 6.56) Kentucky 2004 0 / 43 0 / 42 0.0 * (excluded) Leicester 1998 5 / 11 0 / 12 2.5 12.88 (1.85, 89.61) SAPPHIRE 2005 8 / 167 9 / 167 10.0 0.88 (0.33, 2.34) Wallstent 2001 13 / 107 5 / 112 10.3 2.76 (1.05, 7.22) Combined 117/1492 88 / 1480 100.0 1.8 (0.93, 1.72) Test for heterogeneity chi²=10.46, df=5; p=0.063 Test for overall effect z=1.48; p=0.14 SPACE 2006 46 / 599 38 / 584 48.5 1.19 (0.77, 186) EVA3S 25 / 263 10 / 264 29 2.5 (1.2, 45.1) Favours CAS Favours CEA CAS 7.8% CEA 5.9%

Que choisir ? Volume d’activité ? Expérience ? Experience 10.5% Supervision 7.1% Après training 12.3% P = 0.54, Chi-square

Conclusion Chirurgie = Gold Standard ? Études randomisées: effectifs ? patients à haut-risque ? sélection (caractérisation de plaque ?) Angioplastie = cas (bien) particuliers