ISOLATION OF PATIENTS IN SINGLE ROOM OR COHORTS TO REDUCE SPREAD OF MRSA IN INTENSIVE-CARE UNITS: PROSPECTIVE TWO-CENTRE STUDY J.A. Cepeda, T. Whitehouse janvier 2005 The LANCET Myriam Casez-Brasseur DES Anesthésie –réanimation DESC réanimation médicale, 1ère année

INTRODUCTION Prévention des infections nosocomiales: Prévention de l’acquisition d’infection à partir de la flore endogène du malade en limitant le niveau de colonisation en terme de densité et d’extension de proche en proche. Limiter les modalités de soins qui ↑ le risque infectieux : dispositifs invasifs, protocole d’ATB Qualité de prise en charge : nutrition, choc, autoextubation Prévention de la transmission croisée : mesures d’isolement technique et géographique

INTRODUCTION Faut-il isoler les patients de réanimation ? Buts de l’isolement septique: limiter la transmission croisée des micro-organismes L’isolement implique: lourdeur de soins, coût supérieur, risque accru lié au transfert du malade et à sa moindre accessibilité

OBJECTIF Comparer l’impact de 2 politiques différentes sur la transmission croisée de SARM ISOLEMENT des patient SARM + (en chambre seule ou regroupement en cohorte) PAS d’ISOLEMENT des patients SARM +

SITUATION 1/5 des infections nosocomiales sont dûes au SAMR En Grande Bretagne 1/6 des patients en USI sont colonisés et/ou infectés par SARM Recommandations actuelles pour la prévention des IN : isolement et précautions de contact Faible niveau de preuve des recommandations actuelles:Pas d’étude qui ait analysé le bénéfice attribuable exclusivement aux mesures d’isolement

METHODES Etude prospective sur un an dans 2 hôpitaux londonniens Hôpital A ( 18 lits) : 4 chambres simples (pression -) 4 chambres triples 1 chambre double Hôpital B (10 lits) : 1 chambre à 4 lits

METHODES 3 phases 3 premiers mois: Isolement 6 mois pas d’isolement 3 derniers mois : isolement PHASE 1 PHASE 2 PHASE 3

METHODES Définitions Colonisation : SAMR + dans nez, salive, plaie, anus … sans indication d’ATB Infection : SAMR + dans un prélèvement nécéssitant un ttt adapté Précautions de contact (standard plus) dans les 3 phases: Les mesures barrière de transmission croisée : tablier plastiques, gants, hygiène des mains (lavage au savon et/ou solutions hydro-alcooliques) avant et après chaque contact avec un patient, matériel individuel Les précautions standards sont des mesures à appliquer systématiquement lors des soins pour éviter la transmission croisée des microorganismes. Elle reposent sur le principe qu’on ne connaît pas obligatoirement le statut infectieux des malades. Historiquement elles ont étét instautréesau moment de l’épidémie du SIDA dans les années 80.

METHODES Mesures : prélèvements à la recherche de SAMR effectués Dans les 24 premières heures suivant l’admission A la sortie du service Hebdomadaire Selon point d’appel infectieux Analyse microbiologique: culture et typage du SAMR Obtention des résultats en 3 jours Réservoir: patients infectés et colonisés

MESURES Critère principal de jugement : taux d’acquisition de SAMR à partir de l’admission Définition acquisition : isolement SAMR après les premières 48 heures d’hospitalisation devant être précédé d’au moins un prélèvement négatif. La date d’acquisition est estimée à mi chemin entre le dernier prélèvement négatif et le premier prélèvement positif Critères secondaires Mesure de la compliance au lavage des mains par 2 observateurs indépendants pendant 4 mois (phase 1 et 2) Mesure de la compliance au port de tablier pour les infirmières pdt les 3 phases

RESULTATS

RESULTATS Critère principal de jugement : Transmission comparable entre les phases Pas de différence entre les caractéristiques des patients dans les 3 phases pas de variation de l’incidence SAMR entre les phases Taux de prélèvement: 80-87% à l’admission 71-75% à la sortie

RESULTATS Mesure de l’observance de l’hygiène des mains: 21 % stable pdt la durée d’observation. Compliance aux tabliers plastiques: 99 %

DISCUSSION Etude prospective, dans 2 centres , schéma de séquences temporelles interrompues Etude de non inferiorité de pratique Objectif:Comparer l’impact de 2 politiques différentes sur la transmission croisée de SARM ISOLEMENT des patient SARM + (en chambre seule ou regroupement en cohorte) PAS d’ISOLEMENT des patients SARM + Résultat: Cette étude n’a pas montré de diminution de l’incidence de transmissions de SAMR quand on isolait les patients SAMR+.

DISCUSSION Intérêt de la question : 1. Les implications de l’isolement : lourdeur des soins, risque accru lié au transfert et à la diminution de présence des soignants auprès des malades 2. Bénéfice spécifique lié à l’isolement n’a jamais été correctement évalué. Cette étude remet en question les recommandations actuelles sur la transmission croisée

DISCUSSION La transmission croisée du SAMR dans les hôpitaux A et B semble inchangée qu’on isole les patients on non Soit elle est sous-estimée à cause de problèmes méthodologiques Soit elle est effectivement comparable, due aux conditions locales rendant l’isolement peu utile

DISCUSSION Causes de sous-estimation de la contamination dans le groupe non isolé Technique d’identification du germe: délai de 3 jours entre le prélèvement et le résultat, période pdt laquelle la contamination a pu se faire chez les patients non isolés. Si on rajoute la proportion des transmissions pdt cettte période, cela accroit le taux de contamination dans les phases de non isolement. D’autant plus que le SAMR est endémique et qu’ il y a une faible compliance au lavage des mains. Mais l’isolement préventf dans l’attente des résulats est difficile Patients exclus (747/1346) dont la durée de séjour< 48 h. La contamination a pu se faire dt cette période Qualité de la PEC des patients isolés ? Faible augmentation du personnel infirmier Pas d’aveugle

DISCUSSION Si effectivement il n’y a pas de différence de transmission entre les 2 attitudes c’est parce que Le ratio infirmière-patient est élevé . SAMR endémique : taux SAMR trop élevé pour que l’isolement soit efficace

DISCUSSION La transmission croisée du SAMR dans les hôpitaux A et B semble inchangée qu’on isole les patients on non Soit elle est sous-estimée à cause de problèmes méthodologiques  Nécessité d’une étude multicentrique Soit elle est effectivement comparable, due aux conditions locales rendant l’isolement peu utile  Non généralisable

DISCUSSION Questions en suspend Question de la décontamination non mentionnée dans cette étude Hygiène des mains : lavage ou gel hydro-alcoolique ? Patients immunodéprimés ? Etude non exhaustive

DISCUSSION La remise en question de l’efficacité de l’isolement semble risquée : La contamination de l’environnement survient dans la chambre d’environ 70% des patients infectés ou colonisés à SARM (Boyce JM, Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 35: 139467) La prévention des transmissions croisées des SARM diminue celle des autres BMR ( VRE, BLSE) Ironie du sort : Danemark et Pays Bas pays avec isolement strict et taux SAMR le plus bas < 3%

DISCUSSION L’article illustre la difficulté de prévention des IN : car elle est liée à la motivation du personnel; une mesure préventive doit être acceptée par tous, intégrée dans l’organisation des soins et appliquée au quotidien La plupart des études évaluent l’observance du lavage des mains < 50 % ( Pittet, Ann Intern Med 1999; 130 : 126-30) Causes : manque de temps, charge de soins, mauvaise tolérance cutanée Synergie des mesures différentes dans la prévention des IN