Pontage tout artériel AFICCT, Tours 2010 1 Equipe du Professeur S.Chocron, Chirurgie Thoracique et Cardio- Vasculaire, Hôpital Jean Minjoz, Besançon. Intervenantes: Mme N. Ambonville & Mme N. Mountassir 1 1

Plan 2 Historique Technique du Y Mise en œuvre pour une revascularisation complète Résultats Accueil et installation du patient Matériel utilisé 2 2

Objectif : le pontage tout artériel Une revascularisation chirurgicale tout artérielle en utilisant uniquement les deux mammaires internes droite et gauche Un montage dit en Y permettant une revascularisation complète avec une AMIG qui reste pédiculée et une AMID qui est prélevée en greffon libre, puis anastomosée sur l’AMIG 3 3

Historique 4 La chirurgie coronaire est relativement jeune. Elle a été inventée par le Prof. Favarollo qui a mis au point le pontage veineux en 1968 . A partir des années 80, on privilégie le pontage artériel au pontage veineux. A Besançon: En 1980 : premier pontage de l’AMIG sur l’IVA En 1990 : AMIG pontée sur la diagonale et l’IVA En 1993 : pontage des 2 mammaires en Y En 2003 : prélèvement des mammaires squelettisées. Aujourd’hui : la norme au bloc CTCV est de ponter en tout artériel en utilisant des mammaires squelettisées. 4 4

Greffons veineux et artériels Meilleure perméabilité des greffons artériels vs greffons veineux Mammaire interne pédiculée 1 an : 97-100%, 10 ans : 90-93% Mammaire libre 1 an : 80%, 10 ans: 70%, Y = 91% Saphène 1 an : 80%, 10 ans :50% 5 5

Survie à 10 ans des tritronculaires Etude de 2004 96% quand 2 mammaires 91% quand 1 mammaire (p<0.01). 6 6

Etude de la revascularisation complète Extrait de l’étude CASS, Circulation, Vol 86, 446-457, 1992 3.372 patients chirurgicaux tritronculaires Group 1 (894 patients) class I or II Group 2 (2.478 patients) class III or IV 7 7 7

Anatomie de l’artère mammaire Artère mammaire interne gauche et droite Rappels anatomiques: AMI chemine derrière les cartilages chondro-costaux Abord assez difficile et nécessite écarteurs particuliers: Couetil 8 8

Mise en œuvre pour une revascularisation complète Garder l’AMIG pédiculée pour l’IVA +++ Rallonger les mammaires Rapprocher la mammaire droite des artères cibles (Y) Faire un maximum de pontages avec les 2 mammaires 9 9

Rallonger les mammaires: la squelettisation 10 10

Rapprocher la mammaire droite des artères cibles Technique du Y Les mammaires en Y 11 11

A Maximum de pontages avec les 2 mammaires Développement des anastomoses séquentielles Termino-latérales : classique ou diamant Latéro-latérales: 12 12

Anastomoses termino-latérales Classique En diamant 13 13

Anastomoses latéro-latérales Diamant inversé Classique Diamant 14 14

Exemple de revascularisation IVP RVG Lat Cx 15 15

En résumé Grace à ces techniques on peut faire jusqu’à 6 pontages ou +. On peut revasculariser les artères les plus éloignées quand on vient de la gauche c-a-d l’IVP et RVG. l’AMIG est réservée à la diagonale et l’ IVA, ou à une bissectrice diagonale IVA. 16 16

Conclusion générale Intérêt de l’utilisation des 2 AMI en termes de survie Intérêt de la revascularisation chirurgicale complète Moyens mis en œuvre pour répondre à ces 2 exigences Squelettisation des AMI Mammaires en Y Pontages séquentiels 17 17

Accueil et installation du patient M Accueil et installation du patient La veille: Visite préopératoire réalisée par l’IBODE Le jour de l’intervention: Prise en charge par l’équipe anesthésiste Installation du patient: en décubitus dorsal avec les deux bras le long du corps sur un matelas chauffant Billot positionné au dessus des mamelons et surélevé pour bien exposer le médiastin Plaque de bistouri sous la cuisse gauche Fixation de la sonde vésicale et thermique Champtage: de la mandibule jusqu’aux genoux Pontages réalisés sous CEC ou à cœur battant Pas de préparation des jambes 18 18

Matériel utilisé Matériel nécessaire pour réaliser un pontage sous CEC ou à cœur battant Matériel spécifique aux prélèvements des mammaires : Écarteur spécifique (le Couetil) Boîte de pontage contenant : des pinces à clips de 3 tailles, des instruments de micro-chirurgie (pinces, ciseaux , pinces à petits clamps, dilatateurs) Fils surgipro 8/0 19 19

Merci de votre attention Conclusion Merci de votre attention 20 20