Douleur abdominale aigüe en pédiatrie Dr. Marie-Hélène Biron Urgentologue CHAL Mai 2013

Objectifs Différencier les diverses pathologies urgentes causant de la dlr abdominale en pédiatrie Dlr aigüe = moins de 1 semaine Ne couvrira pas dlr 2aire trauma, causes gynéco

Sources Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber Tintinalli’s Emergency medicine (7e édition) Rosen’s Emergency Medicine Uptodate

Cas 1 : Raphaël 10 mois Pleure depuis ce matin, en crise! Atcd N Vaccins à jour Pas rx, pas allergie Pas T Sx : vomissement x2, pleurs dure qql minutes puis cesse… ça fait 6-7 fois qu’il fait ça Examen : TA 85/60, pouls 140, Fr 40, so2 100%, T 36,9 Abdomen incertain quand pleure, souple si ne pleure pas… tr guaic + Raphaël 10 mois Pleure depuis ce matin, en crise!

Invagination intestinale Invagination/intussusception de l’intestin ds segment plus distal Le plus souvent iléo-colique (90%) 75% entre 3 mois et 2 ans (peut aller ad 5-6 ans) Si avant 3 mois ou après 4-5 ans : 50% sont secondaires à lésions anatomiques (diverticule de Meckel, tumeur…) Ratio 4:1 (M:F) Cause la + fréquente d’obstruction entre 3mois et 6 ans Risques : occlusion, nécrose de l’intestin, perforation, choc… décès - C’est une urgence - Cycle de dlr intense toutes les 20-25 min puis revient normal Rectorragie : 20% macroscopique, mais si on cherche 75% on sang occulte Certains peuvent être léthargiques/comateux : TOUJOURS PENSER À INVAGINATION SI ENFANT AVEC SX GE ET LETHARGIQUE

Invagination intestinale Causes : Jeunes : Hyperplasie lymphoïde causée par GE peut augmentée risque d’invagination qql jours plus tard (plaques de Peyer) + vieux : Diverticule de Meckel, polype, duplication congénitale, lymphosarcome, complication PHS, fibrose kystique, CE, tumeur, etc. Sx : TRIADE CLASSIQUE Douleur paroxystique et intense (COLIQUE), vomissements, Rectorragie (gelée de groseilles) 85% palpation masse boudinée angle hépatique Sx : enfant bien puis soudainement devient souffrant ++, V est rare au début mais développe après 6-12 heures, rectorragie est une trouvaille + tardive (présente dans moins de 50% des cas mais guaic est TRÈS souvent positif) APATHIE OU LÉTHARGIE PEUVENT ÊTRE LES SEULES SX DANS 10% DES CAS Triade est rarement présente (75% n’ont que 2 sx) Diverticule de Meckel : règle des 2 (malformation congénitale du petit intestin, diverticule de 2 cm large et 2 cm long, situé à moins 2 pieds de valve iléo-caecale, 2% de la population, seulement 2% de ceux atteints seront symptomatiques), se présente surtout par rectorragie chez garçons avant 5 ans, mais peut se compliquer en invagination, obstruction, perforation ou péritonite. On le dx par scan protocole spécial.

Invagination intestinale (suite) Pas de labo dx, sauf TR et guaic R-X : zone déshabitée sous le foie, distension grêle, niveaux si occlusion Echo : sensible et spécifique Tx : Volume (20cc/kg NS), atb si AEG (ampi+genta+clinda OU flagyl), transfert pour endoscopie (réduction eau ou au gaz, pas de barium vu risque perforation) vs Chx si perforée ou compliquée Récidive 5-10% donc observe 48 hrs Si tx précoce : mortalité de 1%

Invagination PSA Plain film of a child with intussusception shows small intestinal obstruction. Notable are a dilated small bowel and the absence of colonic gas. Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD. Uptodate

Invagination (écho) Ultrasonography shows a typical appearance of "coiled spring" pattern. Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD. Uptodate

Cas 2 : Maxime, 1 mois pleure et vomit bilieux!

Volvulus/malrotation intestinale Plus rare Malrotation chez 1/500 naissances 75% vont développer volvulus Peut arriver à tous âges Plus de 75% dans 1er mois de vie 90% dans 1ère année de vie Cause : malrotation lors de l’embryogénèse Urgence chx sinon gangrène va s’installer en qql heures Cause : Dans l’organogénèse, l’intestin doit autour de l’artère mésentérique supérieure puis se fixer. Il peut se produire une rotation anormale et mauvaise fixation. Une malrotation peut laisser le caecum haut dans l’abdomen, avec sa fixation croisant le duodénum. VOLVULUS ARRIVE QUAND L’INTESTIN AYANT UNE MALROTATION SE TWISTE, COMPROMETTANT LA PERFUSION.

Malrotation Caecum (1èere partie du colon) se retrouve haut placé dans l’abdomen, près du duodénum

Volvulus Volvulus occurs because the narrow mesenteric base, which develops as a result of malrotation, allows the small bowel to twist around the superior mesenteric artery. This leads to vascular compromise of large portions of the midgut.

Volvulus (suite) Sx : Tests : Début soudain de dlr abdo CONSTANTE Vomissements bilieux 1er mois de vie est toujours une urgence! Distension abdominale Irritabilité Choc compensé ou non (tachycarde, hypotension) Rarement masse palpable Tests : Labos peu utiles sauf si choc (fsc, base, crossmatch) PSA peut montrer : boucle d’intestin a/n foie Signes d’obstruction (niveaux) ou rareté des gaz « double bubble » sign CT scan avec contraste oral Tx : Urgence chirurgicale! MORTALITÉ DE 3-15% Tx agressif du choc (bolus répétés 20cc/kg NS) +/- ATB (ampi+genta+flagyl) levine NÉCROSE DE L’INTESTIN EN 1-2 HEURES! HALLMARK C’EST V BILIEUX (JAUNE OU VERT) CHEZ UN ENFANT MAUVAIS ÉTAT GÉNÉRAL Double bubble sign = estomac dilaté et duodénum obstructed DDx : sténose du pylore V ne sont pas bilieux et BB en BEG

Volvulus (suite)

Volvulus Ne pas attendre bilans : SI AEG ET V BILIEUX SURTOUT SI 1ER MOIS DE VIE (AD 1 AN) EN PARLE AU CHX PED EN STAT Rapide pour éviter nécrose intestin!

Cas 3 : Félix 6 mois pleure BB en bonne santé, pas atcd, pas rx, svs pour l’âge, examen physique abdomen souple mais masse à l’aine

Hernie inguinale Peut ne pas causer de douleur, pose problème si incarcération

Hernie inguinale Qui a déjà fait une réduction d’une hernie inguinale? Comment ça s’est passé?

Hernie incarcérée Hernie inguinale + fréquente Plus ds 1ère année de vie Sx : Irritabilité, dim boires, Vomissement, masse scrotale Tx urgent : Réduction manuelle à tenter Position tredelenbourg (pieds + hauts) Sédation avec ex fentanyl/propofol Réduction peut prendre qql min, pression ferme et constante Chx

Urgences GU non couverts ce jour Voir présentation d’urgence GU pédiatrie : http://www.docstoc.com/docs/82051664/PEDIATRIC-GU- EMERGENCIES

Cas 4 : Stéphanie, 5 jours de vie, ne boit plus et est très irritable

Entérocolite nécrosante Plus fréquents chez prématurés et PPN (petit poids naissance, ie moins 1500 g) 10-15% sont nés à terme, arrive dans 1ère semaine de vie Sx : dim boires, léthargie, abdo distendu, choc (sepsis et pneumopéritoine), rectorragie occulte Tests : bilan sanguin complet (y complis PL) PSA (anses dilatées, pneumatose est le signe (bulles dans parois abdomen)

Entérocolite nécrosante Plain abdominal radiographs in premature infants with necrotizing enterocolitis. Left panel: There is marked abdominal distention due in part to dilated bowel loops, and bubbles of gas in the bowel wall due to extensive pneumatosis intestinalis (arrow). An orogastric tube is in place. Right panel: There is marked abdominal distention, pneumatosis intestinalis, and a suspicion of portal venous (arrow) and/or free intraperitoneal air.

Entérocolite nécrosante (suite) Tx : Hydratation IV Levine ATB large Consult Chx Transfert SI ped Atb : ampi/genta??? Voir avec intensiviste pediatrique ou chx ped

Comment différencier coliques avec autres causes de dlr abdo : Règle des 3 : Pleure >3heures/jour, >3jours/semaines, >3semaines et se finit vers 3 mois Dx d’exclusion!!! Doit avoir histoire typique avec examen normal

Autres causes fréquentes : GE : cause la + fréquente de dlr dans tous les groupes d’âges Constipation Fonctionnelle Rechercher autres causes (mx Hirschprung, fibrose kystique, fissure anale, etc.) Tx : suppositoires, changement diète, fleet pediatrique au besoin à l’urgence, lax-a-day Mx Hirschsprung : atteinte nerveuse du plexus de l’intestin causant incapacité à relaxer donc obstruction et constipation chronique, pouvant cause entérocolite. On peut rechercher avec passage retarder du méconium à la naissance.

Cas 5 : Bébé de 1 mois vomit après chaque boire, BEG, n’est pas souffrant

Sténose pylore 6 semaines et 6 mois, 1er garçon 1/250 naissances (1/14 si atcd père) Sx : Vomissements en jet (non bilieux) qui apparaissent graduellement + l’enfant prend de l’âge (+ la sténose augmente) Si V bilieux on doit r/o volvulus BEG (faim, boit vite puis V en jet) Masse « olive » sous rebord du foie Tests : gaz et base (r/o alcalose hypochlorémique et hypoK), echo Tx : Chx semi-urgent/électif, bolus NS 20cc/kg PRN puis D5% ½ NS

Cas 6 : Dlr FID / pelvienne d Amélie 9 ans a mal au ventre

Appendicite Pic entre 9-12 ans + compliqué si moins de 4 ans (90% péritonite) car délai de présentation à l’urgence Sx : dlr périombilicale vague /FID, V, fièvre, dlr si saute ou tousse Tests : FSC (LR -0,22 si pas de leucocytose), echo ou scan Tx : Chx +/- atb Dlr si saute est plus précise que tous ces signes McBurney Rovsing dlr fid en pesant fig Psoas : déc lat g hyperext hanche augmente dlr si appendicite retrocaecale Obturateur : RI de hanche augmente dlr

Adénite mésentérique Sx GE Dlr qui peut ressembler à appendicite

torsion ovarienne Dlr subite intense et latéralisée peut faire penser à torsion ovarienne

Cas 7 : Benjamin 5 ans a mal au ventre et plein de points rouges sur le corps!

Purpura d’Henoch-Schonlein Vasculite Enfants 2-11 ans Causé surtout virus ou strep groupe A Sx : triade dlr abdo rash purpurique/pétéchies MI et fesses arthrite Cause : arrive après infection virale ou piqure d’insectes ou certains RX… vasculite d’hypersensibilité avec déposition de complexes immuns… donc peut atteinte tous les vaisseaux Surtout au printemps

Purpura d’Henoch-Schonlein This picture shows the classic skin manifestations of Henoch-Schönlein purpura, with clusters of typical ecchymoses, petechiae, and palpable lesions on the legs in a typical distribution (gravity/pressure-dependent areas). Courtesy of Susan Kim, MD.

Henoch-Schonlein Atteinte rénale (40%) : hématurie, HTA Purpura (100%): apparaît en 1er, MI et fesses (MS plus rare) Oedème (52%)   Arthrite (82%) : genoux et chevilles Encéphalopathie (2%) Dlr abdo (63%) Orchite (13%)     GI saignement (33%) Récurrence (33%) Invagination (0,6%à 5%)  

PHS (suite) Tests : Tx support : A urine Si Hématurie : base Température, FSC, coag (R/o autres causes purpura : PTI, méningococcémie, abus, etc.) Si dlr abdo importante : scan r/o invagination Tx support : AINS pour arthralgie (parfois cortico si cas sévère) Hydratation IV si requis Néphro si atteinte rénale

Cas 8 : Bébé commence à marcher et se met tout dans la bouche!

CE Cenne dans l’oesophage

CE avalé r/o aspiration ou compromis respiratoire! R-x (cou, thorax, psa) Tx : Airway/breathing si compromis respiratoire Si pris œsophage Sx : dysphagie, sialorrhée, compression/obstruction VR (stridor, toux) Gastro pour scopie sous IET Si CE impacté : enlever rapide car risque de perforation avec médiastinite (+ élevé si pile) Parfois si au spincter oesophagien supérieur peut attendre voir si passe en <24 hrs , mais si CE haut scopie rapide (diminuer risque d’aspiration)

CE avalé Si ds estomac ou intestin 95% pas de problème Parents font suivi (verifie selles) et suivi pour PSA 1 semaines si pas vu ds selles) ReC si T, rectorragie, dlr abdo Batterie (on va chercher si dans œsophage sinon on doit suivre par r-x que va passer le pylore) Scopie si Objet pointu (ex : clou, aiguille…on en parle spécialiste) Plus de 2 cm d’épaisseur, plus de 5 cm de longueur Ne progresse pas après 1-4 semaines Chx si : Obstruction, perforation, hémorragie

Autres causes dlr abdo Cholécystite : + rare en ped, si présent est souvent acalculeuse Cholangite : tx choc, atb Ampi(100-400 mg/kg/jr div qid) +genta (2,5 mg/kg/dose q 8hrs) ou tazocin(80 mg/kg/dose q 6-8hrs) Pancréatite : rare en pédiatrie (trauma, héréditaire, fibrose kystique…) Pneumonie Pharyngite strep A : enfant de >4 ans (tjrs regarder pharynx si dlr abdo) Colique néphrétique : assez fréquent en ped MII : dx plus à l’adolescence

Autres causes dlr abdo (suite) : PNA, lithiase Gynéco : torsion ovarienne, Kyste ovaire, salpingite, r/o grossesse Torsion testiculaire, épididymite Trauma Acido-cétose DB, anémie falciforme Etc.

Résumé : Dlr abdo aigüe 0-3 mois Coliques, GE, constipation Allergie protéines bovines Volvulus/malrotation Entérocolite nécrosante Torsion testiculaire Hernie incarcérée Adhérences Vert = Commun Rouge= dangereux menace la vie Retenir : V bilieux est urgence médicale car 2aire à obstruction causée par volvulus ou invagination Vérifier pour autre cause d’irritabilité : tourniquet de cheveux sur doigt ou pénis, cause ORL…

Résumé : Dlr abdo 2 mois-2 ans Gastroenteritis Allergie protéine Viral illness Tumeur Trauma (incluant infligé par lui) Mx Hirschsprung Hernie incarcérée Adhérences Invagination SHU (Volvulus : + rare) Toxines (appendicite : + rare) Diverticulite de Meckel Cystite/PNA Hepatite CE ingéré Crise vasoocclusive (anémie falciforme/drépanocytose)

Résumé : Dlr abdo 2 ans-5 ans Gastroentérite Purpura d’Henoch Schönlein Viral Torsion ovarienne Trauma (including inflicted injury) Abcès Intra-abdominal Appendicite Tumeur Pharyngite Adhérences Constipation SHU Infection urinaire Hépatite Pneumonie Diverticulite de Meckel’s Invagination Toxine Volvulus Péritonite bactérienne primaire CE Anémie falciforme

Résumé : Dlr abdo 5 ans-adolescence Gastroentérite Purpura d’Henoch Schönlein Diverticulite de Meckel’s Viral Ulcère perforé Torsion Ovarienne Appendicite Adhérences Torsion Testiculaire Trauma SHU MII Constipation Myocardite, péricardite Abcès Intraabdominal Pharyngite Péritonite bactérienne primaire Kyste ovarien Pneumonie Cholecystite Fièvre méditerranéenne Infection urinaire Pancréatite Migraine abdominale Acidocétose DB Urolithiase Anémie falciforme Hépatite

Merci!