Strategies to reduce the risk of contrast nephropathy: an evidence-based approach Neesh Pannu and Marcello Tonelli, Current opinion in nephrology and hypertension 2006 Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de réanimation médicale, LYON 2006

La néphropathie aux produits de contraste Responsable de 10% des IRA (3ème cause) L’incidence des néphropathie de contraste est basse 1,6-2,3%, mais elle est plus élevée chez les patients après une PCI 1,5%-13% Le risque de nécessiter une dialyse transitoire voir définitive est faible mais non nul RR de mortalité multiplié par 6

Mécanismes Baisse perfusion rénale due à hypoxie régionale stress oxydatif induit par les radicaux libres Toxicité tubulaire directe

Définition néphropathie aux produits de contraste iodés (NPC) Augmentation de créatininémie dans les 3 jours suivant l ’injection intra-vasculaire de produit de contraste Augmentation de créatininémie de plus de 25% ou de 44 µmol/l (0,5 mg/dl) Absence d ’autre cause MORCOS SK, THOMSEN HS et al. « Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committe, European Society of Urogenital Radiology (ESUR) » Eur Radiol 1999; 9:1602-1613.

JACC 2004

Iodixanol VISIPAQUE*:, iso-osmolaire Etude randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique, portant sur 129 patients diabétiques en insuffisance rénale ayant bénéficiés d’une coro ou d’une artériographie 17/65 Iodixanol VISIPAQUE*:, iso-osmolaire Iohexol OMNIPAQUE*: hypo-osmolaire 2/64 NEJM 2003

Quelles sont les stratégies préventives ?

N-acétylcystéine

mécanismes Capteurs de radicaux libres Effet sur vasodilatation du NO

Etude princeps de Tepel et al. N Engl J Med 2000 Étude randomisée montrant la diminution de 90% du risque de néphropathie induite par l’iode chez des malades à risque (IRC) dans le groupe recevant du N-acétylcystéine per os 2 fois par jour la veille et le jour du scanner par rapport au groupe placebo

Métanalyse de Birck et al. Lancet 2003

Pannu et al. Current opinion in nephrology and hypertension 2006

Problème de l’hétérogénéité importante entre les essais Le critère principal étudié La sélection des patients Le choix du produit de contraste Le type d’examen La dose, la voie d’administration et le protocole d’administration du N-acétylcystéine L’hydrataion IV associée

Les récentes études prospectives Webbs et al. Am Heart J 2004 Étude randomisée portant sur 487 patients en IR, recevant avant leur PCI (utilisant du ioversol)  soit hydratation IV + placebo  soit hydratation IV + mucomyst 500mg IV Critère principal négatif : (baisse de la clairance de plus 5ml/min )

Azmus et al. J Invasive Cardiol 2006 Étude randomisée portant sur 397 patients en IR, recevant avant leur PCI (utilisant haute et basse osmolarité)  soit hydratation IV + placebo  soit hydratation IV + mucomyst 600mg 4 fois avant et une fois après Pas de différence significative sur incidence de NPC (8,4  7,1)

Gomes et al. Heart 2005 Étude randomisée portant 156 patients en IR recevant avant leur PCI, (low osmolaire)  soit hydratation IV + placebo  soit hydratation IV + 600 mg 2 fois avant et après pas de différence significative (10,4  10,1)

N-Acétylcystéine and contrast-induced Nephropathy in primary angioplasty Marenzi G et al N Engl J Med 2006 Patients bénéficiant d’une angioplastie primaire 354 patients consécutifs 116 ont reçu 600mg IV avant et 600 mg per os 2 fois par jour pendant 48h 119 ont reçus une double dose à 1200mg 119 placebo

Incidence of Contrast-Medium-Induced Nephropathy in the Three Study Groups Stratified According to the Creatinine Clearance Rate and Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) Marenzi G et al. N Engl J Med 2006;354:2773-2782

La N-acétylcystéine intraveineuse et orale pourrait prévenir la néphropathie induite par les produits de contraste chez les patients bénéficiant d’une angioplastie primaire, avec un effet dose-dépendant, et elle pourrait améliorer le pronostic intrahospitalier

Théophylline Bagshaw and ghali Arch Intern Med 2005 Les auteurs ont analysés 9 études randomisées comparant l’administration orale et IV de théophylline avant procédure avec PC  pas de différence significative

Fenoldopam premières études prometteuses chez l’animal agoniste spécifique du récepteur de la dopamine: pourrait augmenter le flux sanguin rénal cortical et médullaire après produit de contraste, premières études prometteuses chez l’animal  Stone et al, JAMA 2003 : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients.  Aucun effet préventif sur IRA.

Acide ascorbique Antioxydant Spargias et al, circulation 2004, montre une différence significative chez 231 patients recevant une PCI Première étude  demande études complémentaires

Stratégie préventive de néphropathie aux produits de contraste

Évaluer le rapport bénéfice-risque pour le patient (indication/facteurs de risques) Rechercher autre mode d’exploration Respecter un intervalle de 8 jours entre deux injection de produits iodés Limitée la dose d’injection Choix du produit de contraste Supprimer les traitements néphrotoxiques Arrêter les diurétiques 24h avant l’examen si la situation le permet Hydrater le patient avec 1 l de sérum salé isotonique 12h avant et 12h après si la fonction cardiaque le permet

Problème du mucomyst  Pour les patients présentant un risque important de NPC l’utilisation de N-acétylcystéine (>1200mg par dose) peut être considérée  1,6 euros pour 2400mg  Absence d’effets indésirables  La demande d’AMM ne viendra sûrement pas du laboratoire fabricant ce médicament mis sur le marché depuis 1984…