Syndrome de Guillain-Barré Plasmaphérèse vs Immunoglobulines IV DESC Réanimation Médicale NICE 2004 Syndrome de Guillain-Barré Plasmaphérèse vs Immunoglobulines IV Damien LIPP DESC Réanimation médicale 1ère année Saint-Etienne

Syndrome de Guillain-Barré: Rappels cliniques et épidémiologiques Neuropathie aiguë à prédominance motrice avec paralysie d’évolution ascendante PL: Dissociation albumino-cytologique Profil évolutif en plateau, récupération spontanée Atteinte démyélinisante prédominant aux racines et aux extrémités des nerfs périphériques (définition classique) En fait, constellation d’entités distinctes partageant la présentation clinique classique (AIDP), dont certaines touchant les axones neuronaux (AMAN, ASMAN) Risque vital mis en jeu par l’extension aux muscles respiratoires de la paralysie, la dysautonomie, les complications thrombo-emboliques ou infectieuses Risque fonctionnel: séquelles motrices

Syndrome de Guillain-Barré: Rappels physiopathologiques Facteur déclenchant retrouvé dans 2/3 des cas: Infection à Campylobacter jejuni, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, HIV Suivie après 1 à 4 semaines d’une réaction auto-immune dirigée contre les nerfs périphériques, impliquant: L’ immunité cellulaire: Infiltration lymphocytaire des gaines de myéline, éventuellement infiltration axonale macrophagique => Intérêt théorique des corticoïdes (échec pratique) L’immunité humorale: complément (complexe d’attaque membranaire), anticorps dirigés contre des gangliosides constitutifs de la myéline (réaction croisée avec le micro-organisme « trigger »), cytokines => Intérêt théorique des EP et des IgIV

Syndrome de Guillain-Barré: Echanges plasmatiques Principe: Soustraction d’ un volume plasmatique, remplacé par un volume équivalent de NaCl 0.9 % + albumine 4% Modalités optimales (nombre des EP, volumes échangés) non établies; 200-250 ml/kg en 8 à 13 j en pratique courante (5 à 6 séances) C-I: hémodynamique instable Effets II:hypotension, septicémie, hypocalcémie, thrombose Efficacité thérapeutique contre mesures standard de réanimation établie depuis de nombreuses années: GBS Study Group 1985 (245 patients): Amélioration fonctionnelle à 4 semaines Délai à l’amélioration clinique d’un stade Délai à la récupération d’une marche sans aide Meilleure efficacité si plasmaphérèse débutée tôt et chez les patients ventilés

Syndrome de Guillain-Barré: échanges plasmatiques French Cooperative Group 1987 (220 patients): Délai à la récupération d’une marche sans aide Délai à l’amélioration clinique Suivi à un an: Récupération complète:71% vs 52% Bénéfice existant chez les patients légèrement atteints (grade I et II de Hughes) 2 EP suffisants dans les formes légères 4 EP>2 EP dans les formes modérées et sévères =>Traitement établi du SGB (niveau de preuve I) il y a 10 ans

Syndrome de Guillain-Barré: Immunoglobulines IV Le produit Immunoglobulines humaines viro-inactivées Produites à partir d’un pool de 3000 à 10000 donneurs IgG à 95%, IgA<2.5% Demie-vie 18 à 32 j C-I Déficit en IgA Allergie connue Effets II: myalgies, fièvre, frissons, bouffées vasomotrices, céphalées, nausées, vomissements, élévation transaminases, NTA, IRA, méningite aseptique, hypercoagulabilité, anaphylaxie, rashes, encéphalopathie

Syndrome de Guillain-Barré: Immunoglobulines IV Mécanismes d’action (hypothétiques) Neutralisation des Ac pathogènes Rétrocontrôle négatif sur la production d’Ac par les LΦB Accélération du catabolisme des IgG par les cellules endothéliales Inhibition de la fixation du complément Suppression des cytokines pathogènes (IL-1, TNF-α, IL-1β) Saturation du récepteur Fc sur les cellules phagocytaires Efficacité: Pas d’étude validée démontrant leur efficacité comparée à une prise en charge médicale optimale

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Van der Meché et al. NEJM 1992: Etude randomisée (1986 à 1989), 150 patients aux critères cliniques de SGB Critères d’exclusion: âge (<4 ans), antécédents de SGB, allergie connue à des produits dérivés du sang, déficit connu en IgA, grossesse, pathologie grave associée, difficultés de suivi Objectif principal: amélioration>1 grade après 4 semaines Objectifs secondaires: Délai à l’amélioration (>1 grade) Délai à la récupération d’une marche sans aide

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Score fonctionnel: Stade 1: symptômes mineurs, capacité à travailler Stade 2: marche sans aide >10 m Stade 3: marche avec aide >10 m Stade 4: marche 10 m impossible Stade 5: Ventilation assistée

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV; résultats Objectif principal: Amélioration à 4 semaines d’au moins 1 stade: 34% groupe EP vs 53% groupe IgIV (p=0.024) Objectifs secondaires Délai médian à l’amé- lioration fonctionnelle 27 j versus 41 j p=0.05 Délai médian à la marche sans aide 55 j versus 69 j p=0.07 Objectifs secondaires

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Etude Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group The Lancet 1997 Essai international multicentrique randomisé avec 383 patients Critères d’inclusion: SGB sévère (marche avec aide) et récent (<14 j), âge>16 ans, diagnostic spécialisé (clinique + LCR) Critères d’exclusion: Formes atypiques, pathologies graves associées, C-I aux IgIV ou EP Traitements: EP (50 ml/kg * 5 séances), IgIV (0.4g/kg /j * 5j), EP puis IgIV Objectif primaire: Amélioration fonctionnelle à 4 semaines Objectifs secondaires: Délai à la marche sans aide, délai à l’arrêt de toute ventilation, taux de récupération fonctionnelle durant les 48 semaines de suivi Autres objectifs: mortalité, séquelles motrices (marche sans aide impossible) à 48 semaines

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Etude Plasma Exchange / Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group The Lancet 1997

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Objectif primaire: Amélioration clinique à 4 semaines: Pas de différence significative entre les traitements proposés: EP vs IgIV: 0.09 stade (IC 95: -0.23 à 0.42) EP+IgIV vs IgIV: 0.29 stade (IC 95: -0.04 à 0.63) EP+IgIV vs EP: 0.20 stade (IC 95: -0.14 à 0.54)

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Objectif secondaire: Délai médian à l’arrêt de toute ventilation comparable dans les 3 groupes Objectif secondaire: Délai médian à la récupération de la marche sans aide semblable Même proportion dans les 3 groupes de patients incapables de marcher seuls à 48 semaines Mortalité: pas de différence significative

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Profil évolutif de la maladie comparable dans les 3 groupes

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Méta-analyse de Hugues et al. 2002 Amélioration moyenne du score fonctionnel 4 semaines après randomisation identique dans le groupe EP et IgIV

Syndrome de Guillain-Barré: EP vs IgIV Conclusion: Les traitements accélèrent la guérison du SGB et en limitent les séquelles Les gains notables en termes de mortalité sont dus aux mesures de réanimation elles-mêmes Efficacité comparable des 2 traitements (indiqués dans les 2 semaines suivant l’apparition des symptomes) Immunoglobulines IV:meilleure tolérance Immunoglobulines IV:moins de contre-indications Immunoglobulines IV:meilleure disponibilité, coût comparable => En pratique courante, avantage aux Immunoglobulines IV

Bibliographie Bril V, Ilse WK, Pearce R, Dhanani A, Sutton D, Kong K. Pilot trial of immunoglobulin versus plasma exchange in patients with Guillain-Barré syndrome. Neurology 1996; 46(1): 100-3. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases : present status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve 1999; 22: 1479-1497. Dalakas MC. Mechanisms of action of IVIg and therapeutic considerations in the treatment of acute and chronic demyelinating neuropathies. Neurology 2002; 59 (suppl 6): S13-S21. Donofrio PD. Immunotherapy of idiopathic inflammatory neuropathies. Muscle Nerve 2003; 28: 273-292. French Cooperative group in plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barré syndrome: role of replacement fluids. Ann Neurol 1987; 22: 753-761. Hadden RDM, Hugues RAC. Management of inflammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74(suppl II): ii9-ii14. Hugues RAC. Systematic review of treatment for inflammatory demyelinating neuropathy. Journal of anatomy 2002; 200(4): 331-339. Hugues RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré Syndrome (Cochrane review). The Cochrane Library issue2 2004.

Bibliographie Hugues RAC, Wijdicks EFM, Barohn R, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, Miller RG, Sladky JT, Stevens JC. Practice parameter: Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome. Neurology 2003; 61: 736-740. Levy JB, Pusey CD. Nephrotoxicity of intravenous immunoglobulin. QJMed 2000; 93: 751-755. Plasma Exchange / Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barré syndrome. The Lancet 1997; 349: 225-230. Raphaël JC, ChevretS, Hugues RAC, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome (Cochrane review). The Cochrane Library Issue2 2004. The Guillain-Barré syndrome Study Group. Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome. Neurology 1985; 35(8): 1096-104. Van der Meché FGA, Schmitz PI. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N England J Med 1992; 326(17): 1123-9. Visser LH, van der Meché FGA, Meulstee J, van Doorn PA, Dutch Guillain-Barré study group. Risk factors for treatment related clinical fluctuations in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 242-244.

Bibliographie Weinstein R. Therapeutic apheresis in neurological disorders. J of Clinical Apheresis 2000; 15: 74- 128. Winer JB. Guillain-Barré syndrome. J Clin Pathol: Mol Pathol 2001; 54: 381-385.