Le REX en question,pourquoi et comment … une entrée pour la gestion des risques Alain Desroches Ingénieur expert en gestion des risques au CNES Professeur à l’Ecole Centrale Paris © ECP pôle santé alain.desroches@ecp.fr 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 1/12

Si la première fois, l ’expérience malheureuse est une « erreur » … Le REX en question,pourquoi et comment Mémoriser l’expérience vécue dans le passé et en tirer des recommandations d’actions à réaliser pour que… Si la première fois, l ’expérience malheureuse est une « erreur » … La deuxième fois, elle ne puisse être considérée comme une « faute », une « négligence » ou une « incompétence » ! 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 2/12

Le REX en question,pourquoi et comment Pour prendre en compte l’expérience et transmettre le savoir afin d’ améliorer la qualité et l’efficacité des produits Pour cela : Diminuer les erreurs en nombre et gravité Reconduire les processus qui marchent (opportunités) Améliorer les méthodes de travail, Diminuer le risque d’écart aux objectifs spécifiés (performances techniques, qualité, coûts et délais) 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 3/12

Le REX en question,pourquoi et comment Etape 1 Recueil des données ÉTAPES DE MISE EN ŒUVRE DU REX Etape 2 Sélection et traitement des Expériences Etape 3 Validation et acceptation des Enseignements et des Recommandations Etape 4 Classification des Expériences Etape 5 Enregistrement des Expériences Etape 6 Détermination des Recommandations applicables aux nouveaux projets Etape 7 Mesure ou évaluation des résultats de la prise en compte des recommandations 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 4/12

Le REX en question,pourquoi et comment TERMINOLOGIE DU REX Historique : Ensemble des informations permettant de décrire l’expérience (constat, causes, conséquences, actions) Enseignement : Information (leçon) tirée directement de l’expérience Recommandation : Règle traduite de l’enseignement, applicable pour les projets futurs afin d'éviter ou de renouveler l’expérience Mémoire technique : Ensemble des informations contenues dans l’historique et dans les enseignements associés de l’expérience REX : Mémoire technique + Ensemble des recommandations 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 5/12

Le REX en question,pourquoi et comment DESCRIPTION DU REX Historique de l’expérience Mémoire technique Ensemble des enseignements Retour d’EXpérience Ensemble des recommandations 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 6/12

Le REX en question,pourquoi et comment STRUCTURE DES INFORMATIONS REX Historique Enseignements Constat Recommandations Analyses ENS XX Directement rattaché au problème Causes possibles probables prouvées REC YY Invariants applicables aux nouveaux projets Conséquences immédiates différées potentielles Actions 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 7/12

Le REX en question,pourquoi et comment Exemple de structure REX Historique : Occurrence d’un accident dû à la mauvaise utilisation d’un équipement dont la notice d’utilisation n’était pas rédigée en français Enseignement(s) : L’absence de notice d’utilisation de l’équipement rédigée en français a entraîné une erreur de compréhension et de mise en œuvre Recommandation(s) : Tout équipement livré devra être accompagné d’une notice d’utilisation rédigée en français compréhensible 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 8/12

Le REX en question,pourquoi et comment Fiche Historique 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 9/12

Le REX en question,pourquoi et comment Fiche Enseignement 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 10/12

Le REX en question,pourquoi et comment Fiche Recommandation 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 11/12

Le REX en question,pourquoi et comment Prise en compte du REX Processus de gestion des risques Environnement activité Base de données de facteurs de risque et de situations à risque Bilan périodique Système de Management de la Qualité Procédures de traitement et de gestion du REX Sources externes 4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 12/12