Nouvelles stratégies de Prévention 22 février 2017

Cas Clinique Homme de 45 ans en bonne santé. Photographe Marié avec un homme ayant acquis le VIH en 2014 pendant la période de vie commune. CV indétectable à 6 mois avec 2 NUCs et une anti-intégrase Pas d’ATCD médicaux particuliers ATCD de Syphilis guérie (2011) – pas d’autre ISTs - Condylomes anaux (suivi par un proctologue) Sexualité Se décrit comme monogame – Vanilia Sex. Consommation de Poppers uniquement Sexe oral avec partenaires “régulier 3 ou 4 pouvant aller jusqu’à l’éjaculation Rapports anaux tous protégés (extra et intra conjugual)

Cas Clinique Demandeur de PreP Pour enlever les préservatifs au sein du couple Se sentir rassuré lors des rapports bucco-génitaux en dehors du couple Votre prescription : OUI ou NON

Condoms are effective in preventing HIV transmission For inclusion, studies had to have: 1) data concerning sexually active HIV serodiscordant heterosexual couples; 2) a longitudinal study design; 3) HIV status determined by serology; and 4) contain condom usage information on cohort of “always” or “never” condom users There were 13 cohorts of “always” condom users that yielded a homogeneous HIV incidence estimate of 1.14 (95% CI, 0.56-2.04) per 100 person-years; there were 10 cohorts of “never” condom users that were heterogeneous Overall, the proportionate reduction in HIV seroconversion with condom use was approximately 80% *Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003255.

Suppressive antiretroviral regimens are associated with low seminal viral levels Cross-sectional cohort study of 119 HIV-infected subjects divided into three groups according to treatment status Blood and semen were collected concurrently All subjects taking NNRTIs (n=36, mean treatment of 33 months ± 14) or PIs (n=45, mean treatment of 31 months ± 25) had plasma viral load < 50 copies/mL and seminal viral load < 250 copies/mL In untreated subjects (n=38), plasma and seminal viral loads were positively correlated (p=0.002) *Chan DJ, Ray JE, McNally L, Batterham M, Smith DE. Correlation between HIV-1 RNA load in blood and seminal plasma depending on antiretroviral treatment status, regimen and penetration of semen by antiretroviral drugs. Curr HIV Res. 2008;6:477-484.

Seminal HIV may be detected in sexually active MSM using HAART Single-cohort study (n=101 sexually active MSMs on ART) HIV RNA in blood: 18% due to medication non-adherence and virological failure HIV RNA in semen: 30% Ready detection of HIV seminal shedding in MSM fully suppressed on ART: Risk Factors for Detection of HIV in Semen From HIV-Infected MSMs on ART with Undetectable HIV in Blood (Multivariate) Odds Ratio (95% CI) High TNF-α levels in seminal plasma (yes versus no) 13.97 (2.85, 95.02) (P=0.0003) STI status (STI/urethritis versus none) 29.03 (2.60, 523) (P=0.003) UIAS with HIV-positive person (yes versus no) 7.34 (1.59, 47.73) (P=0.007) *Politch JA, Mayer KH, Welles SL, O'Brien WX, Xu C, Bowman FP, et al. Highly active antiretroviral therapy does not completely suppress HIV in semen of sexually active HIV-infected men who have sex with men. AIDS. 2012;26:1535-1543..

Linked HIV Transmission Cumulative Probability HPTN 052: Early HIV Treatment ↓ Transmission in Stable Heterosexual Couples RCT evaluating the impact of early vs. later initiation of HAART in HIV transmission in 1,750 HIV discordant couples 39 transmissions occurred despite counseling Linked HIV transmission to HIV- negative partner (n=28) Early therapy (n=1) 0.1 per 100 person-years Delayed therapy (n=27)11 Early ART led to a 96% reduction of sexual transmission of HIV in serodiscordant couples Linked HIV Transmission HR: 0.04 (95% CI 0.01-0.27) (P<0.001) Delayed ART Cumulative Probability Early ART 0 1 2 3 4 5 Years *Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med. 2011;365:493-505.

Effective treatment of HIV infection is associated with significant reduction in the risk of transmission to serodiscordant partners One randomized controlled trial and 9 observational studies HIV transmission rate ratio for the single controlled trial was 0.04 (95% CI, 0.00-0.27). All index partners in this study had CD4 cell counts at baseline of 350-550/µL Summary rate ratio for nine observational studies was 0.58 (95% CI, 0.35-0.96) Among couples in which the infected partner had ≥350 CD4 cells/µL, estimated rate ratio was 0.12 (95% CI, 0.01-1.99) *Anglemyer A, Rutherford GW, Horvath T, Baggaley RC, Egger M, Siegfried N. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV- discordant couples. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD009153.

Evolution des pratiques de protection – cohorte MSM Amsterdam Jansen AIDS 2011

Risque de transmission et Pratique Sexuelle 1/2 Type of Contact Per contact risk/1000 95% CI Unprotected receptive anal w/ HIV + 8.2 2.4, 27.6 Unprotected receptive anal w/ HIV+/? 2.7 0.6, 4.9 Unprotected insertive anal w/ HIV +/? 0.6 0.2, 1.9 Unprotected receptive oral w/ ejaculation w/ HIV+/? 0.4 0.1, 1.7 Protected receptive anal w/ HIV+/? 1.8 1.0, 2.8 Protected insertive anal w/ HIV +/? 0.1, 1.1 *Vittinghoff E, Douglas J, Judson F, McKirnan D, MacQueen K, Buchbinder SP. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. Am J Epidemiol. 1999;150:306-311.

Risque de transmission et Pratique Sexuelle 2/2 MSM (n = 85) % Shared needles/injection equipment 4 4.8 Unprotected receptive anal sex 54 65.1 Unprotected insertive anal sex 7 8.4 Unprotected vaginal sex N/A Unprotected receptive oral sex 14 16.0 Protected anal &/or vaginal sex 2 2.4 No identifiable risk *Celum CL, Buchbinder SP, Donnell D, Douglas JM Jr, Mayer K, Koblin B, et al. Early human immunodeficiency virus (HIV) infection in the HIV Network for Prevention Trials Vaccine Preparedness Cohort: risk behaviors, symptoms, and early plasma and genital tract virus load. J Infect Dis. 2001;183:23-35.

Risk of HIV Transmission with Oral Sex *del Romero J, Marincovich B, Castilla J, García S, Campo J, Hernando V, et al. Evaluating the risk of HIV transmission through unprotected orogenital sex. AIDS. 2002;16:1296-1297.

Nouvelles infections VIH en France – 2003-2014 INVS 2015

Nouvelles infections VIH en France par groupe de transmission INVS 2015

Incidence de l’infection VIH en 2013 par région et populations les plus touchées Nombre total de nouvelles infections 7100 (6500-7800) HSH IDF 3000 (44%) Hétérosexuel(le)s étranger(e)s HSH Rhône-Alpes 400 (5%) Hétérosexuel(le)s étranger(e)s PACA 500 (7%) HSH Plus de 50% des nouvelles infections surviennent chez des personnes résidant dans 3 régions Marty L., Cazein F., Pillonel J., Costagiola D., Supervie V. & the HERMETIC group. Mapping the HIV epidemic to improve prevention and care: the case of France. 21th International AIDS Conference, Durban, South Africa, July 18-22, 2016. Abstract TUAC0203.

Nouveaux cas de syphilis et de gonococcie en France 2000-2014 Réseau Rénaggo

Probabilité d’infection VIH par un partenaire habituel – cohorte MSM Amsterdam Jansen AIDS 2011

Cas Clinique Prescription de PreP : OUI ou NON

La PrEP : historique - développement ‡ La PrEP : historique - développement

La PrEP : définition - historique « Principe de la prophylaxie pré-exposition : Proposer à des personnes non-infectées par le VIH d’utiliser des traitements antirétroviraux pour se protéger du risque de contracter le VIH. Repose sur la capacité des traitements antirétroviraux à bloquer les mécanismes infectieux. Ce type de prophylaxie existe déjà pour certaines maladies infectieuses et parasitaires comme la tuberculose ou le paludisme. » Etudes PrEP PrEP aux US PrEP en Europe 2009 2012 2015/2016

Nouvelles recommandations 2015 ‡ Nouvelles recommandations 2015 OMS, Septembre 2015 : « Oral PrEP should be offered as an additional prevention choice for people at substantial risk of HIV infection »  Rapport Morlat, Octobre 2015 : EACS,

Nouvelles recommandations 2015 ‡ Nouvelles recommandations 2015 OMS, Septembre 2015 : « Oral PrEP should be offered as an additional prevention choice for people at substantial risk of HIV infection »  Rapport Morlat, Octobre 2015 : EACS,

La PrEP en France – Avis CNS 2012 déjà… ‡ La PrEP en France – Avis CNS 2012 déjà… Compte tenu de critères épidémiologiques, les HSH* ayant des pratiques particulièrement à risque constituent le principal public cible, et le seul dans lequel un impact collectif sur l’incidence peut être attendu L’intérêt de la PrEP en tant qu’outil individuel de prévention justifie de la rendre par principe accessible, au-delà du groupe des HSH, à toutes les personnes en situation personnelle de forte exposition au VIH et de difficultés de prévention (1) CONSEIL NATIONAL DU SIDA – Synthèse de l’Avis sur l'intérêt potentiel du concept de prophylaxie pré-exposition du VIH/sida (PrEP). 2012 * Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes

Gel vaginal TDF : CAPRISA 004 Efficacité 39% (54% si bonne observance) Abdool Karim Science 2010

TDF-FTC c/o MSM et ♀ transgenre : IPrEx Efficacité 44% Grant N Eng J Med 2010

iPrEx Trial 2500 subjects: MSM and female to male transgender who have sex with men 6 countries including US TDF/FTC vs. placebo; double-blind RCT Active medication: 44% reduction in HIV Effect strongly related to adherence 92% reduction in those with measurable cellular drug levels *Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. N Engl J Med. 2010;363:2587-2599.

Tolérance rénale : iPrEx DFG -2,4 vs -1,1 mL/mn à S4, persistant jusqu’à la fin du traitement Retour à la baseline à l’arrêt du traitement Pas d’effet de la race, de l'âge, de l’HTA Pas de différence pour phosphore Tubulopathie chez 2 patients sous placebo Solomon AIDS 2014

Tolérance osseuse : iPrex Mulligan Clin Infect Dis 2015

TDF-FTC c/o hétérosexuels ♂ et ♀: TDF-2 Efficacité 61,7% Thigpen NEJM 2012

TDF-FTC c/o ♀ : FEM-PrEP Efficacité 0% Van Damme NEJM 2012

Score d’observance et perception du risque d’infection VIH dans FEM-PrEP Corneli J AIDS July 2014 Corneli J AIDS december 2014

TDF, TDF-FTC et gel TDF c/o ♀ : VOICE Marrazzo N Eng J Med 2015

Différence entre observance estimée et mesurée : VOICE Van der Straten J Int AIDS Soc 2016

Partners PrEP Trial Serodiscordant heterosexual couples in Kenya and Uganda Average CD4 495 Too high to be eligible for active treatment Interim analysis showed substantial reduction of transmission; trial halted Efficacy 67% for TDF Efficacy 75% TDF/FTC Adherence again correlated with efficacy 90% reduction in transmission with measurable levels Positive partner man about 50% *Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J, et al. Antiretroviral Prophylaxis for HIV Prevention in Heterosexual Men and Women. N Engl J Med. 2012;367:399-410. *Murnane PM, Celum C, Mugo N, Campbell JD, Donnell D, Bukusi E, et al. Efficacy of preexposure prophylaxis for HIV-1 prevention among high-risk heterosexuals: subgroup analyses from a randomized trial. AIDS. 2013;27:2155-2160.

TDF et TDF-FTC c/o couples sérodiscordants : Partners PrEP Efficacité TDF vs placebo 67% (♀ 71%, ♂ 63%) - 85% si TDF détectable Efficacité TDF/FTC vs placebo 75% (♀ 66%, ♂ 84%) - 93% si TDF détectable Baeten NEJM 2012

TDF c/o toxicomanes IV : Bangkok Tenofovir Study Efficacité 48,9 % (74% si TDF détectable) drogue IV,  échanges de seringues rapports avec > 1 partenaire Choopanya Lancet 2013

‡ PROUD: Pragmatic Open-Label Randomized Trial of Pre-Exposure Prophylaxis Study Design Randomized, multicenter, open-label pilot study in the UK Immediate (IMM) TVD (n=276) High-risk, HIV-uninfected MSM engaging in CAI N=545 Deferred (DEF) TVD (start at Month 12) (n=269) Primary endpoint: HIV seroconversion between randomization and Month 12 Secondary endpoints: Safety, adherence, sexual behavior, resistance development Transition: PROUD study is a study of the efficacy of real-life PrEP in MSM in the UK. This study was also designed in part to look at any changes in sexual behavior (risk compensation) among persons who receive immediate vs deferred PrEP.   Main Message: In the PROUD Study, high risk HIV negative MSM, aged 18 or above, who reported condomless anal sex in the past 90 days, were randomized to receive Truvada as PrEP immediately or after being deferred for 12 months. In October 2014, the PROUD Trial Steering Committee announced that participants currently in the deferred group, who had not yet started PrEP, should be offered PrEP ahead of schedule. This followed a recommendation from the Independent Data Monitoring Committee (IDMC), based on an interim analysis of the data that showed that PrEP was highly protective against acquiring HIV in this study population. Background: The PROUD study (Pre-exposure Option for reducing HIV in the UK: immediate or Deferred) was launched in 2012, enrolling 545 participants at 13 sexual health clinics in England. The study allowing researchers to compare those on PrEP versus those not yet on PrEP. (Most PrEP studies discontinued placebo arms after efficacy was proven iniPrex and Partners PrEP) At the time the study was interrupted, there were 139 people left in the DEF arm Oct 2014: the PROUD Trial Steering Committee announced that participants on the deferred arm of the study, who had not yet started PrEP, would be offered the opportunity to begin PrEP ahead of schedule CAI, condomless anal intercourse All subjects received comprehensive HIV prevention services, including condoms, risk-reduction counseling, testing and treatment for sexually transmitted infections, and HIV pre- and post-test counseling McCormack S, et al. CROI 2015; Seattle, WA. #22LB

Study Design “On-demand” TVD treatment (n=199) IPERGAY: On-Demand PrEP Study Design “On-demand” TVD treatment (n=199) High-risk, HIV-uninfected MSM N=400 Condomless anal sex with ≥2 partners within 6 months eGFR > 60 mL/min All participants received a package of preventative measures: counseling repeated HIV testing screening & treatment for other STIs HBV and HAV vaccination condoms and gel Double-blind, randomized “On-demand” TVD placebo (n=201) Transition: ANRS IPERGAY PrEP trial differs from other trials in that it investigates intermittent or "on demand" prophylaxis, initiated around the time of sexual intercourse. Main Message: This study provides additional insight on the efficacy of TVD for PrEP. Background: ANRS IPERGAY - Intervention Preventative for Exposure to Risks With and For Gays Randomized, multicenter, double blind, endpoint-driven trial in France and Canada Pericoital dosing regimen: 2 tablets 2- 24 hours before sexual activity; 1 tablet 24 hours after; 1 final dose 48 hours after dose Follow-up visits: month1, 2 and every two months there after Enrollment Criteria: High-risk adult MSM who reported intercourse with ≥2 partners within 6 months without systematic use of condoms and had a creatinine clearance >60 ml/min were enrolled. Avg age 34-35, 92-95% White, 44-48% use of psychoactive drugs, 22-29% baseline infection with STIs October 23, 2014 the DSMB recommended the discontinuation of the placebo arm and that “on demand” PrEP be offered to all participants. Primary endpoint: HIV seroconversion Secondary endpoints: Sexual behavior, safety events, adherence Oct. 2014, the DSMB recommended that the placebo arm be discontinued and patients be offered switching into the treatment arm. Molina J, et al. CROI 2015; Seattle, WA. #23LB

Ipergay et Proud Résumés des études ‡ Ipergay et Proud Résumés des études Résultats Nombre de sujets Nombre d’infections VIH Incidence (pour 100 a-p) Ipergay1 TDF/FTC 199 2 0,94 Placebo 201 14 6,6 Proud2 Immédiat 276 3 1,3 Différé 269 19 8,9 Réduction relative de l’incidence de l’infection par VIH 86 % (IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002) 86 % (IC 95 % : 58 - 96 ; p = 0,0002) 39 1. Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB 2. McCormack S, CROI 2015, Abs. 22LB

PROUD: Pragmatic Open-Label Randomized Trial of Pre-Exposure Prophylaxis Reported Sexual Risk Behavior and Incidence of Sexually Transmitted Infections Anal sex partners in past 90 days, median (IQR) Baseline, n=539 Month 12, n=349 IMM DEF Total 10.5 (5-20) 10 (4-20) 10 (3-24) 8 (3-15) Condomless receptive 3 (1-5) 2 (1-5) 3 (1-8) Condomless insertive 2.5 (1-6) 3 (1-7) 3 (1-6) Incidence of STI over follow-up, n Transition: Here are data on reported sexual risk behavior and actual incidence of STIs in the PROUD trial. Main messages: In this real world study, there was no significant differences (no risk compensation) in STIs diagnosed or risky sexual behavior reported between the deferred and immediate PrEP arms. Background: 57% participants in the immediate group had an STI at some point in follow-up, and 50% of deferred participants. Caveat: The number of screens differed between the groups: e.g. rectal gonorrhea/chlamydia. Those in the IMM were screened more frequently resulting in slightly more STI diagnosis: 974 in the IMM group and 749 in the DEF 35% immediate and 32% deferred had a rectal infection at least once during follow-up. No significant differences in STIs between the deferred and immediate arms McCormack S, et al. CROI 2015; Seattle, WA. #22LB

IPERGAY/IST 276 IST ont été diagnostiquées chez 141 participants TDF/FTC (n = 199) Placebo (n = 201) p Patients, n (%) Événements, n Chlamydia 43 (22) 61 34 (17) 48 0,23 Gonocoque 38 (19) 50 45 (22) 67 0,42 Syphilis 19 (19) 19 25 0,98 VHC 3 (3) 3 1,00 IST (toutes) 76 (38) 133 65 (32) 143 0,22 CROI 2015 - D’après Molina JM et al., abstr. 23LB, actualisé

Comportement sexuel Pas de modification du nombre médian de partenaire sexuel (phase ouverte vs phase en aveugle p=0.22) Pas de modification du nombre médian de rapports sexuels (phase ouverte vs phase en aveugle p=0.12) Molina et al CROI 2016

Infections sexuellement transmissibles 276 IST chez 141 participants dans la phase de double-aveugle 181 IST chez 121 participants dans la phase en ouvert Phase de Double-Aveugle n=400 Phase en Ouvert n=362 Nb Pt (%) Nb Evts Chlamydia 77 (22) 109 62 (17) 73 Gonocoque 83 (19) 117 56 (15) 69 Syphilis 38 (10) 44 36 (10) 37 VHC 6 (<2) 6 2 (1) 2 Total IST 141 (35) 276 121 (33) 181

Author’s Last Name, Conference Name, Year, Presentation #

La PrEP : historique - développement ‡ La PrEP : historique - développement Clinical trial Participants Number Drug mITT a efficacy of % reduction in acquisition of HIV infection b Adherence-adjusted efficacy based on TDF detection in blood c % (95% CI) Fem-PrEP Heterosexually active women 1951 TVD* NS ----- < 40% VOICE 5029 < 30% iPrEx Men who have sex with men (MSM) 2499 42 (18-60) 92 (40-99) Partners PrEP HIV discordant couples 4747 TDF 67 (44-81) 86 (67-94) 75 (55-87) 90 (58-98) TDF 2 Heterosexually active men and women 1200 62 (22-83) 84 Bangkok Tenofovir Study IDU 2413 49 (10-72) 74 (2-91) Modified Intent to Treat Excluded only those enrolled patients later found to be infected at randomization and those with no follow-up visit or HIV test The percentage of reduction in HIV incidence among those with TFV detected in blood, compared with those without detectable TFV *TVD = FTC/TDF US Public Health Services. Preexposure Prophylaxis For The Prevention Of HIV Infection In The United States, 2014. http://www.cdc.gov/hiv/pdf/guidelines/PrEPguidelines2014.pdf.

La PrEP : historique - développement ‡ La PrEP : historique - développement

Analyse de la résistance estimée IC50 FC Echecs de la PrEP 2 patients infectés par le VIH sous TDF seul pour infection VHB 1 patient infecté par VIH résistant à TDF et FTC sous PrEP TDF/FTC IQR pour 20 jours de dosage IQR à l’état d’équilibre (> 8 sem.) Buvard (DBS) Patient Contacts multiples 2 297 Symptômes 1 560 -98 -84 -70 -56 -42 -28 -14 14 28 TDF/FTC PrEP Classe Mutation Analyse de la résistance estimée IC50 FC INTI 41L, 67G, 69D, 70R, 184V, 215E Réponse diminuée à l’ABC (1,9×) Résistant au 3TC (61×) et au FTC (38×) Réponse diminuée au TDF (1,3×) INNTI 181C Résistant à la NVP (43×) IP 10I Non significatif INSTI 51Y, 92Q Réponse diminuée au RAL Résistant à l’EVG Réponse diminuée au DTG 722 Fox Infect Dis Ther 2016, Knox CROI 2016

La PrEP aux US – Bilan à San Francisco

La PrEP dans le monde : Données « PrEPwatch »

PrEP implementation across Europe Current efforts to reduce STI/HIV incidence among MSM in Europe are failing ECDC recommends countries should integrate PrEP into their existing HIV prevention package for those most at-risk, starting with MSM An increasing number of countries in Europe and Central Asia are considering implementing PrEP demonstration projects Transition: HIV transmission in Europe continues unabated, with 30,000 new diagnoses in EU/EAA in 2014, 42% of which were in MSM. Main Message: The burden of new HIV infections in Europe is on MSM, HIV diagnoses in this group have increased by 44% over the last decade. ECDC recommends countries should integrate PrEP into their existing HIV prevention package for those most at-risk, starting with MSM Given differences in country contexts, it was not feasible for ECDC to make Europe-wide recommendations To date 2 countries have PrEP reimbursed, 3 have ongoing demonstration projects, 14 countries are planning demonstration projects, and the UK has completed a demonstration project. Background: The 2015 ECDC guidance details 7 interventions, which aim to reduce the transmission of HIV & STIs in MSM: Condoms & lubricants; HIV & STI testing; Treatment for viral hepatitis, HIV, STIs; Health promotion; MSM-competent health services; Targeted care for MSM living with HIV. The European based PROUD and IPERGAY studies had not yet been published, and PrEP had not yet been approved by EMA, hence PrEP was not included in the guidance. In April 2016, an ECDC meeting on PrEP, involving key stakeholders met to discuss eligibility criteria for PrEP in Europe; Appropriate models of service delivery; Cost and cost effectiveness; Clinical and public health monitoring Key outputs from the meeting available at: https://www.researchgate.net/publication/303438065_Pre-Exposure_Prophylaxis_in_the_EUEEA_Challenges_and_Opportunities Currently (Oct ‘16) PrEP is only reimbursed in 2 European countries, France and Norway Cost of PrEP and cost of service delivery are the most important issues preventing the implementation of PrEP in other countries Noori. HIV Drug Therapy, 2016, O316

Cout-efficacité de la PrEP Chen PLoS ONE 2014

Cas Clinique Prescription de PreP : OUI ou NON

Indication dans le cadre de la RTU ‡ Indication dans le cadre de la RTU Prophylaxie pré-exposition du VIH chez les personnes âgées de 18 ans et plus à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée L’utilisation du Truvada dans la PrEP s’intègre dans une stratégie de prévention diversifiée de la transmission du VIH par voie sexuelle Information détaillée sur la transmission du VIH et ses méthodes de prévention Promotion de l’usage de préservatifs Recours au dépistage régulier du VIH et des autres IST qui peuvent faciliter l’acquisition du VIH Connaissance de la sérologie VIH du/des partenaire(s) Recours au Treatment as Prevention/TasP chez le partenaire séropositif Recours à la PEP (Prophylaxie Post-Exposition) Protocole de suivi des personnes traitées par Truvada pour une PrEP au VIH – ANSM, 25 novembre 2015 – www.ansm.sante.fr

‡ Définition des personnes à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle (1) HSH ou personnes transgenres ET au moins l’un des critères ci-dessous Rapports sexuels anaux non protégés avec au moins 2 partenaires sexuels différents dans les 6 derniers mois ou Épisode d’IST dans les 12 derniers mois (syphilis, gonococcie, infection à Chlamydia, primo-infection hépatite B ou hépatite C) ou Plusieurs recours à la PEP dans les 12 derniers mois ou Usage de drogues psycho-actives (cocaïne, GHB, MDMA, méphédrone) lors des rapports sexuels Autres personnes en situation à haut risque d’acquisition de l’infection par le VIH chez lesquelles une PrEP peut être envisagée au cas par cas Sujet en situation de prostitution soumis à des rapports sexuels non protégés Sujet en situation de vulnérabilité exposant à des rapports sexuels non protégés avec des personnes appartenant à un groupe à prévalence du VIH élevée Sujet originaire de région à forte prévalence pour le VIH Sujet ayant des partenaires sexuels multiples Sujet usager de drogues injectables Protocole de suivi des personnes traitées par Truvada pour une PrEP au VIH – ANSM, 25 novembre 2015 – www.ansm.sante.fr

Purview paradox: contradictory beliefs about who should prescribe PrEP HIV providers: PrEP best prescribed By PCP Primary care providers: PrEP meds are too complicated *Krakower D, Ware N, Mitty JA, Maloney K, Mayer KH. HIV providers' perceived barriers and facilitators to implementing pre-exposure prophylaxis in care settings: a qualitative study. AIDS Behav. 2014;18:1712-1721. *Smith DK, Pals SL, Herbst JH, Shinde S, Carey JW. Development of a clinical screening index predictive of incident HIV infection among men who have sex with men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60:421-427.

Avant l’instauration du traitement (1) ‡ Avant l’instauration du traitement (1) Sérologie VIH (ELISA combiné de 4ème génération) Signes/symptômes évocateurs de primo-infection VIH et notion de rapports sexuels à risque au cours du dernier mois Dépister une IST et la traiter le cas échéant Dépistage systématique de l’hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) Recommander la vaccination aux sujets non immunisés Adresser le sujet à un spécialiste pour avis et prise en charge si sérologie positive et hépatite B chronique active Sérologie VHC Créatininémie et calcul de clairance de la créatinine, phosphates sériques Si Cl créatinine < 50 mL/min ou signes de tubulopathie : ne pas initier Truvada Si Cl créatinine entre 50 et 80 mL/min : prudence recommandée : s’assurer de l’absence de pathologie sous-jacentes qui pourraient altérer la fonction rénale et renforcer la surveillance rénale le cas échéant Protocole de suivi des personnes traitées par Truvada pour une PrEP au VIH – ANSM, 25 novembre 2015 – www.ansm.sante.fr

Avant l’instauration du traitement (2) ‡ Avant l’instauration du traitement (2) S’assurer que le patient n’est pas traité par ailleurs par des médicaments néphrotoxiques ou par des AINS (à forte dose ou association de plusieurs AINS) Informer sur la potentialisation du risque d’altération de la fonction rénale en cas de prise concomitante d’AINS (y compris en automédication) Rechercher une grossesse en cours Informer les femmes des données actuellement disponibles sur l’utilisation de Truvada au cours de la grossesse Protocole de suivi des personnes traitées par Truvada pour une PrEP au VIH – ANSM, 25 novembre 2015 – www.ansm.sante.fr

Condition de prescription et de délivrance ‡ Condition de prescription et de délivrance Prescription réservée aux médecins hospitaliers expérimentés dans la prise en charge de l’infection au VIH Durée de 1 mois maximum pour la prescription initiale Puis par périodes de 3 mois maximum L’ordonnance doit porter la mention « Prescription sous RTU » Dispensation en pharmacies hospitalières ou en officines de ville Protocole de suivi des personnes traitées par Truvada pour une PrEP au VIH – ANSM, 25 novembre 2015 – www.ansm.sante.fr

Infections sexuellement transmissibles 276 IST chez 141 participants dans la phase de double-aveugle 181 IST chez 121 participants dans la phase en ouvert Phase de Double-Aveugle n=400 Phase en Ouvert n=362 Nb Pt (%) Nb Evts Chlamydia 77 (22) 109 62 (17) 73 Gonocoque 83 (19) 117 56 (15) 69 Syphilis 38 (10) 44 36 (10) 37 VHC 6 (<2) 6 2 (1) 2 Total IST 141 (35) 276 121 (33) 181

Connaissance et utilisation de la PrEP chez MSM (Seattle) Hood AIDS 2016

Cout-efficacité de la PrEP Chen PLoS ONE 2014

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