Ne plus fumer chez Minitubes Conséquences du décret du 15 novembre 2006 interdisant de fumer dans les lieux collectifs Docteur Françoise Serve – Alpes Santé travail Présentation élaborée à partir de la documentation de l’Office Français de Prévention du Tabagisme Mai 2007 Voici un diaporama que je présente dans les entreprises de mon secteur, et qui me demandent de l’aide pour aider leurs salariés à qui il est imposée une abstinence temporaire de fumer. Je reçois sur le lieu de travail et jusqu’à présent sur le temps de travail des groupes de 10 à 15 personnes. Ce sont des fumeurs pour la plupart, et malgré ma demande les non fumeurs ne sont pas invités ou ne souhaitent pas venir. En fonction des groupes la réunion dure de 1heure 45 à 2 heures 30 maximum. Ce sont les interventions et les questions des participants qui déterminent la longueur. Je ne leur parle pas de toutes les solutions pour arrêter de fumer, parce que ce n’est pas le sujet, et que la plupart ne souhaitent pas arrêter. Mais je réponds aux questions sur ce sujet. Ce document est insuffisant pour former un médecin à la prise en charge d’un sevrage tabagique, il peut néanmoins constituer un point de départ à une prise de connaissance plus complète. Pour les médecins mais aussi les personnels non médicaux il existe des DU de tabacologie dans les diverses universités. Pour les sevrages en entreprises, certaines structures comme l’ANPAA font des modules en entreprises avec un suivi en groupe des personnes désireuses d’arrêter. On peut aussi parler de l’association avec alcool, cannabis Les diapositives sont issus de la base de donnée NICOTRAVAIL, dirigée par le professeur B. Dautzenberg Une courte introduction pour expliquer aux salariés la raison de mon intervention: les aider à ne pas souffrir du manque de fumer sur leur poste de travail , en leur expliquant quels moyens peuvent être à leur disposition pour cette abstinence temporaire Puis je fais un tour de table pour savoir ce qu’ils attendent de la réunion, sans juger leur réponse. Je leur explique qu’en aucun cas mon intervention n’est destinée à leur imposer de stopper le tabac, mais que dans cette présentation j’espère que chacun puisse trouver des réponses à ses propres questions.

Le Décret 2006-1386 du 15/11/2006 ART.1 Section 1 «  Interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif Art. R. 3511-1. − L’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif mentionnée à l’article L.3511-7 s’applique : 1- Dans tous les lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail, 2 - Dans les moyens de transport collectif, 3 - Dans les espaces non couverts des écoles, collèges et lycées publics et privés, ainsi que des établissements destinés à l’accueil, à la formation ou à l’hébergement des mineurs.

Le Décret (suite) Art. R. 3511-2. − L’interdiction de fumer ne s’applique pas dans les emplacements mis à la disposition des fumeurs au sein des lieux mentionnés à l’article R. 3511-1 et créés, le cas échéant, par la personne ou l’organisme responsable des lieux.

Le décret ART. 5 Les dispositions du présent décret entrent en vigueur le 1er février 2007. Toutefois les dispositions des articles R. 3511-1 à R. 3511- 8 et de l’article R. 3511-13 du code de la santé publique en vigueur à la date de publication du présent décret restent applicables jusqu’au 1er janvier 2008 aux débits permanents de boissons à consommer sur place, casinos, cercles de jeu, débits de tabac, discothèques, hôtels et restaurants.

Le décret ART. 2 Art. R. 3512-1. : Le fait de fumer dans un lieu à usage collectif mentionné à l’article R. 3511-1 hors de l’emplacement mentionné à l’article R. 3511-2 est puni de l’amende prévue pour les contraventions de la troisième classe

La problématique chez Minitubes Les fumeurs et leur besoin Les pauses des fumeurs et non fumeurs quelques dérives Une volonté de prévention des risques : le tabac en fait tout à fait parti Mais pourquoi est-on fumeur ?

La plante : Nicotiana tabacum Nicotiana tabacum représente 90% de la production mondiale. La nicotine est inégalement répartie. Elle va croissant de 0,4% dans la racine à 2,4 voire 8% dans les feuilles. BDNT2005-02PLA-002 2m Courte présentation du tabac, on doit consommer des fruits et des légumes, pas forcément fumer des plantes… Présentation succincte de la nicotine Source : Richard D, Senon JL. Dictionnaire des Drogues, des toxicomanies et des dépendances, Larousse-Bordas 1999: 386-388 http://www.France-tabac.com./botanique.htm

La plante tabac / récolte BDNT2005-02PLA-005 Écimage à maturité (pour augmenter la teneur en alcaloïde des feuilles). Séchage des feuilles : Tabacs bruns : à l’air ou feu Tabacs blonds : à l’air chaud Tabacs clairs : à l’air ou au soleil. Source : Richard D, Senon JL. Dictionnaire des Drogues, des toxicomanies et des dépendances, Larousse-Bordas 1999: 386-388 Caroline du Sud Notons bien l’âge de l’Ivoirien, qui n’est par ailleurs pas bien gras Tabac brun, séchage à l’air pur, comme en Côte d’Ivoire Tabac blond fermenté en étuves puis séché. Le tabac brun très irritant, ne sera pas inhalé très profondément, d’où des épidermoïdes plutôt proximaux Et le tabac blond plus doux, qui sera inhalé très profondément, d’où des adénocarcinomes plus distaux Côte d’Ivoire

La consommation de masse du tabac est relativement récente BDNT2005-03HIS-004 La consommation mondiale est passée de 1 000 milliards de cigarettes en 1940 à 5 500 milliards en 2000 Source : The tobacco Atlas; 30-31. WHO, 2002, ISBN 924156 209 9 L’explosion de la consommation de cigarettes, qui n’est pas terminée, nous le verrons plus loin. 4

Changer l’image du produit BDNT2005-08FUM-010 Trouvez vous normal que le consommateur soit plus informé du contenu d’un pot de yaourt que de la fumée de cigarette. Qui connaît la composition de la fumée de cigarette? Elle n’est inscrite nulle part, les données inscrites sur les paquets, sont celles recueillies par les machines à fumer, qui ne fument pas comme un être humain. Ce qui est écrit sur le paquet n’est pas ce qu’il y a dedans C’est dans la fumée que sont mesurés les composants de la cigarette. Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée. Marie-Jeanne Husset, directrice de la rédaction de 60 Millions de consommateurs

Les additifs BDNT2005-04ECO-007 Une cigarette contient environ 8% d’additifs et d’agents de texture. Ainsi les 6,5 millions de tonnes de tabac vendues dans le monde contiennent en fait 500 000 tonnes d’additifs. En Europe « seuls » 400 additifs sont autorisés, mais contrairement aux produits alimentaires ou aux médicaments le consommateur n’est pas informé. Les additifs, destinés à donner un goût meilleur à la fumée de cigarette, pour que chacun puisse trouver une marque qui lui convienne. En général il lui reste fidèle à vie. Ces additifs permettent aussi d’adoucir la fumée, pour la rendre inhalable. L’inhalation de la fumée permet sa pénétration jusqu’aux alvéoles pulmonaires, et là, la nicotine (atoxique mais addictive) les toxiques diffusent dans la circulation sanguine Exemple: le menthol, mais aussi cannelle….

La fumée du tabac (4 000 composés) BDNT2005-08FUM-003 CO hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancerogenes Dioxines cancerogenes Benzopyrène Goudrons cancerogenes Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Voici quelques unes des 4000 substances contenues dans la fumée du tabac. Seule la nicotine rend dépendant D’autres sont cancérogènes J’explique la formation de l’oxyde de carbone, et les dégâts à l’utilisation de chauffages au bois ou charbon ou gaz, dans des pièces mal ventilées. Le tabac ne tuera pas par ce biais, mais entraîne une mauvaise oxygénation des tissus, etc.… On peut aussi au choix donner des exemples pour la toxicité du polonium… Nicotine addictive Cadmium accumulation Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

Les objectifs de santé publiques : pourquoi lutter contre le tabac Lutter contre le cancer : poumon, bouche, larynx, appareil digestif, peau, vessie, rein Lutter contre les maladies cardiovasculaires : accélération du pouls, HTA, Obstruction des artères, infarctus, AVC Lutter contre les autres pathologies : troubles de l’érection, baisse de la fertilité, FC, GEU, retard staturo-pondéral, mort subite, asthme de l’enfant Protéger les non fumeurs

Effets du tabagisme passif BDNT2005-11PAS-007 Désagrément pour tous et partout : loisirs, travail, lieux publics, domiciles, voiture Risque durant la grossesse +++ Risques chez l’enfant : otites, asthme, mort subite bronchites ++++ Chez l’adulte + Aggravation de pathologies existantes La durée d’exposition au tabagisme passif (nombre d’années) est souvent beaucoup plus longue que pour le tabagisme actif car il débute dès la petite enfance et peut durer plus de 12 heures par jour. Les risques pendant la grossesse ne sont pas négligeables. Entre l’hypotrophie et les accidents de grossesse, fausses couches, hypofertilité, HRP, Placenta praévia, accouchements prématurés… Chez l’enfant Crises d’asthmes : Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que le père, la mère ou les 2 fument Mort subite du nourrisson : Risque multiplié par 2 Otites récidivantes : Risque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument Bronchites : Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume Source : Dautzenberg B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001.Direction générale de la santé. Paris, 2001. La documentation française.

par tabagisme actif (164/jour) Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue un de ses consommateurs sur deux BDNT2005-10EPM-005 France 60 000 décès/an par tabagisme actif (164/jour) 3000 par tabagisme passif Sources : Hill C. L’arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998 ; 67-74 Tubiana M, Tabagisme passif, 1997, Extraits du bulletin de l’Académie nationale de médecine; 3-11 Le seul produit qui tue un consommateur sur deux… de mort prématurée En fait il y a plutôt 6000 morts de tabagisme passif, mais c’est assez difficile à évaluer. J’explique là ce qu’est la dépendance à la nicotine, ce qui l’entretient, pour que chacun puisse comprendre pourquoi il fume malgré ces chiffres alarmants. La nicotine inhalée arrive en shoot en 7 secondes au cerveau. Dès les premières cigarettes, elle stimule des récepteurs qui la reçoivent au niveau du cerveau, ceci quel que soit l’âge de l’initiation. Ces récepteurs considèrent ensuite la nicotine, comme une nécessité vitale, au même titre que boire manger ou respirer. Si on arrête de respirer, des circuits cérébraux feront en sorte que quelle que soit notre motivation de départ on finira par changer d’avis et respirer. Idem pour la nicotine et l’arrêt du tabac. La dépendance n’est pas la même pour tous les fumeurs, faibles chez certains, elle peut être très forte chez d’autres, ce qui explique qu’arrêter de fumer ne présente pas la même difficulté pour tous les fumeurs. J’ajoute que les fumeur que sont mes auditeurs sont là aussi victimes de cette dépendance. L’industrie du tabac gagne, valoriser l’image du fumeur avec un produit facile d’accès (gratuit le plus souvent au départ), et qui provoque rapidement une dépendance. Voir diapo suivante.

Dangers pour le fumeur «persistant » BDNT2005-10EPM-004 Le tabac tue un fumeur persistant sur deux  1/4 des fumeurs meurent entre 35 et 69 ans, perdant entre 20-25 années de vie    L’arrêt est positif à tout moment Le fumeur qui arrête le tabac avant 35 ans peut éviter pratiquement tous les risques. Le fumeur qui arrête entre 35 et 69 ans et avant d’avoir contracté une maladie sérieuse peut éviter le risque de mourir de son tabagisme. Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In: Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000 L’arrêt positif à tout moment. Les fumeurs ont ici entendu des informations très dures, il faut leur redonner une note d’espoir. Je n’hésite pas à leur dire qu’il sont plutôt victimes d’une industrie que coupables de fumer et de ne pas avoir la force d’arrêter. Les fumeurs entendent des choses très dures alors que la dépendance les empêche d’arrêter, je passe beaucoup de temps pendant le diaporama à leur répéter qu’ils ne doivent pas être ciblés comme c’est le cas, mais aidés de façon efficace pour réduire ou arrêter, si tel est leur souhait. Il est inutile et anti productif de vouloir leur imposer quoi que ce soit, mieux vaut expliquer et les laisser adhérer à leur rythme. Au besoin je leur dit qu’il me semble injuste à leur égard de leur imposer une loi sans qu’il y ait de mesure d’accompagnement efficace, c’est le pourquoi de mon intervention. En général là les fumeurs commencent à avoir une autre image d’eux-mêmes, et se détendent… On ne peut pas passer en revue tous les risques liés à la consommation de tabac: catalogue long et angoissant pour le fumeur, ce n’est pas l’objet de cette présentation Et Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine). "Jamais la connaissance d'un risque ne suffit à modifier un comportement".

Les objectifs de santé au travail Le tabac est responsable de près de la moitié des incendies en milieu de travail, d’un absentéisme plus marqué, de perte de temps, d’accidents de voiture ou de travail, d’un risque accru de maladies professionnelles : en particulier de cancers du poumon, qui ont bien souvent une origine mixte = tabac + polluants professionnels.

A la société A l’entreprise Au fumeur Le tabac coûte cher BDNT2005-07COU-005 A la société A l’entreprise Au fumeur Le coût du tabac est un véritable poids économique pour le fumeur dont certains dépensent de 1 à 10% de leurs revenus. Source : Banque Mondiale, Smoke-free workplaces at a glance, 2002 Le prix du tabac: L’absentéisme pour certains, de longue durée lorsqu’il s’agit d’une nécrose myocardique, d’un accident vasculaire, d’un cancer du poumon, d’autres ne manqueront jamais. Les enfants malades du fait du tabagisme des parents, participe à l’absentéisme La moyenne est de 2,5 jours par an amiante: risque cancer pulmonaire X 5 tabac: risque cancer pulmonaire X 10 tabac + amiante: risque cancer pulmonaire X 50

Sans tabac la vie est plus belle BDNT2005-15EFF-009 À zapper ou à laisser… un passage bref doit suffire Et vous aussi !

Pourquoi fumer ? BDNT2005-08FUM-006 La nicotine inhalée avec la fumée est un poison mais aussi une drogue psycho-active faible mais perceptible Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs plaisir gestion du stress soutien pour le moral : effet antidépresseur concentration intellectuelle contrôle de l’alimentation C’est le risque de dépendance psychologique. Source : US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC.1988 Après tout le mal qui a été dit sur le tabagisme, reconnaissons les effets positifs du shoot de nicotine. Les fumeurs ou anciens fumeurs savent qu’il y a un effet de plaisir à fumer. Un effet psycho actif faible mais perceptible et appréciable. Les gros et anciens fumeurs perdent plus ou moins cette sensation, et fument pour pallier aux effets du manque. La gestion du stress, bien facile de trouver des exemples en entreprise, des moments où on prend une cigarette pour se détendre après une situation difficile à vivre L’effet anti dépresseur est tel, que certaines personnes dépressives utilisent (inconsciemment ) le tabac pour lutter contre cette dépression. A l’arrêt du tabac, la dépression surgit et souvent compromet le sevrage. Il faut absolument traiter la dépression avant de faire un sevrage. C’est une notion sur laquelle j’insiste beaucoup car le message a du mal à être entendu, les gens ayant peur des traitement antidépresseurs, et pas du tabac. Aide à la concentration intellectuelle, c’est une réalité. Là aussi on peut trouver facilement de nombreux exemples de la vie courante de l’entreprise où les salariés peuvent se reconnaître. Attention à la baisse relative de concentration à l’arrêt. Contrôle de l’alimentation: une cigarette pour couper le creux de 11 heures… mais ne coupe pas totalement l’appétit, ce n’est en aucun cas un produit pour conduire un régime. Notion importante au moment du sevrage, car les fringales sont un signe de manque de nicotine, et sont calmées par les substituts. La vie du fumeur est ponctuée de cigarette, elles sont dans le fond toujours prises aux mêmes moments de la journée. S’en suit une dépendance comportementale, dont il faut s’occuper aussi chez les candidats à l’arrêt. Il faut réapprendre de nouvelles habitudes et apprendre à gérer les moments difficiles autrement. Seul ou avec une TCC, si vous avez la chance d’avoir ce service dans votre région. Pauvre fumeur, victime d’une image véhiculée et d’une double dépendance… Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine). "Jamais la connaissance d'un risque ne suffit à modifier un comportement".

Les dépendances La dépendance psychologique : due à la nicotine c’est la recherche des effets « bénéfiques » La dépendance physique : due à la nicotine. Elle se traduit par une sensation de manque entre chaque shoot. La dépendance comportementale, environnementale l e fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette.

Caricature 2 Le shoot

La nicotine inhalée par la fumée : l’effet “shoot” BDNT1005-17DEP-002 La cigarette est une “seringue à nicotine”. La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance. La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot. Un petit rappel sur la dépendance. Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

La baisse du taux de nicotine pousse à fumer BDNT1005-17DEP-003 Le fumeur fume parfois par plaisir. Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque. Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque La ligne pointillée correspond au taux de nicotine minimale pour que l’organisme soit satisfait. Les récepteurs ont leur dose , il n’y a pas de sensation de manque. En dessous de cette ligne, c’est le manque, l’envie de fumer. Au sommet des courbes, les récepteurs sont stimulés de façon telle qu’ils sont tenus « en éveil ». Si on arrive à maintenir une dose constante de nicotine sans avoir ces pics de nicotine, les récepteurs de désactiveront progressivement, « s’endormiront » La journée du fumeur est ponctuée de shoots et de diminution du taux sanguin: demie vie de la nicotine est de 2 heures. Au réveil le taux est à zéro. cigarettes heures cigarettes cigarettes

Vous voulez arrêter de fumer ? BDNT2005-08FUM-016 Attention aux fausses solutions Filtre….n’arrête rien Passer aux cigarettes « légères »… ne sont légères que dans les machines à fumer Passer aux cigares… plus de CO qu’avec la cigarette Passer aux cigarettes sans nicotine type NTB… plus de CO et autant de goudrons qu’avec la cigarette Se forcer à ne fumer que quelques cigarettes par jour… oui mais Après avoir entendu tout ça, on commence à avoir envie de s’intoxiquer moins, et voilà les fausses solution pour atteindre cet objectif: Le filtre n’arrête rien Les cigarettes légères sont les mêmes que les autres, mais le filtre est perforé sur son pourtour, ce qui fait que le fumeur inhale une fumée diluée. Inconsciemment il change la position de ses doigts et bouche les trous: dépendant, son cerveau cherche sa dose de nicotine. l’appellation légère est désormais interdite en France. Astuces de fumeur pour « alourdir » une « légère »: Enlever le filtre Tirer des bouffées plus fréquemment Tirer des bouffées plus importantes Fumer jusqu’au filtre Boucher les évents d’aération du filtre avec les doigts ou les lèvres. Les cigares sont similaires aux cigarettes, mais produisent plus de CO (mesuré par CO testeur le cas échéant) Les cigarettes sans nicotine, NTB vendues en pharmacie: le fumeur à la recherche de sa nicotine fume plus profondément et intensément, il inhale plus de toxique pour ne même pas être soulagé de son besoin… Il en fumera éventuellement plus, s’intoxiquera plus… Quelques cigarettes par jour: bien pour éviter les cigarettes inutiles, pour s’entraîner à résister. Mais là encore le fumeur le fumeur à la recherche de sa nicotine fume plus profondément et intensément, il inhale plus de toxique

Les autres formes de tabac BDNT2005-08FUM-015 Le tabac roulé est plus toxique : 4 fois plus de produits toxiques dans la fumée pour un même poids de tabac. Même s’il y a un peu moins de tabac/cigarette (0,5g), chaque cigarette roulée reste plus toxique. Les cigarillos et les cigares ont une composition de fumée différente mais les fumeurs de cigarettes qui passent aux cigares les fument comme des cigarettes. Le tabac sans fumée : à chiquer, à priser libère également des cancérogènes. Autres formes de tabac, à noter la toxicité du tabac roulé. Il faut doubler les doses de patchs et/ou de formes orales de nicotines chez ces personnes par rapport aux consommateurs de cigarettes en paquets. Tabac sans fumée, très répandu dans les pays nordiques, avec son lot de cancers de la cloison et de la bouche… Source : Darrall KG, Figgins JA.Roll-your-own smoke yields: theoretical and practical aspects.Tob Control. 1998 Summer;7(2):168-75.

Ce qui est certain : ce sont les effets bénéfiques de l’arrêt BDNT2005-16ARR-008 CO dans le sang redevient normal Diminution du risque d’infarctus 1 jour Amélioration de la fluidité de la circulation sanguine 1 semaine La toux, la congestion des sinus et l’essoufflement diminuent. 1 mois Recroissance ciliaire, production normale de mucus, infections moins fréquentes. 1 semestre Une note d’encouragement On pourrait aussi donner d’autres bénéfices, tels retrouver le goût et l’odorat, ne plus sentir le tabac froid, ne plus être contraint de s’assurer qu’on a assez de cigarette sur soi… et faire des économies L’excès de risque de maladie coronarienne est réduit de 50% pour le fumeur qui a arrêté 1 an Source : http://www.cancer.org/docroot/SPC/content/SPC_1_When_Smokers_Quit.asp

Ce qui est possible : les signes de manque (dépendance physique) BDNT1005-17DEP-006 Le syndrome de sevrage selon la classification DMS IV comprend la présence d'au moins 4 des critères suivants : - humeur dépressive, - insomnie, troubles du sommeil - irritabilité, frustration, colère, - anxiété, - difficulté de concentration, - agitation, - ralentissement du pouls, - augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide. Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altération du fonctionnement social ou familial. Ces signes ne sont pas expliqués par une maladie mentale. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994. Voici les signes de manque, que tous les fumeurs connaissent. L’humeur dépressive à différentier d’un syndrome dépressif révélé par le sevrage, mérite la plus grande vigilence. Souvent l’irritabilité fait rechuter, soit que le fumeur en ait assez, soit son entourage… La prise de poids est aussi un facteur de récidive J’explique là que la souffrance clinique n’est pas acceptable à partir du moment où on a les moyens de l’empêcher. Une personne en manque n’est pas malade mental, mais en souffrance

Également possible : les troubles de concentration intellectuelle à l’arrêt du tabac (dépendance psychologique) BDNT2005-20PEC-035 Indépendants de la pulsion à fumer. Difficultés dans le travail. Oui mais amélioration spontanée progressive en 3 à 6 semaines Ne pas confondre avec un état dépressif. Ils peuvent conduire à différer le choix de la date d’arrêt pour prendre en compte la vie professionnelle ou étudiante. Je détaille un peu les problèmes de concentration ,insistant sur le fait qu’il est possible qu’une personne en manque de nicotine puisse faire des erreurs à son poste et ne le réalise pas bien, à ce moment, ce n’est pas d’un avertissement dont elle a besoin, mais de nicotine sous une forme médicamenteuse si possible Source : Lagrue G. Arrêter de fumer. Eds Odile Jacob, Paris, 1998 :274p

Des fruits passionnément Comment arrêter ? Seul : non les chances de réussite sont faibles Avec un tabacologue, vous vous donnez tous les outils modernes pour réussir évaluation de vos dépendances choix de l’aide Substituts nicotiniques : adaptés, évolutifs Thérapie comportementale et cognitive Sport C ’est un peu comme dans la vie : Bronzer un peu Bouger beaucoup Des fruits passionnément Des légumes à la folie Fumer pas du tout

La spirale du changement BDNT2005-20PEC-008 Fumeur heureux Pense à arrêter Se prépare Passe à l’action rechute Maintient l’arrêt Non fumeur La roue du changement de Prochaska Retrouvée dans toutes les décisions à prendre, et éternel recommencement lorsque la personne atteint (ce n’est pas obligatoire ) le stade de rechute. L’adolescent sera le fumeur heureux, et cela se prolongera plus ou moins longtemps, des années en général. C’est le stade dit de pré contemplation: « je fume, tout va bien, je ne vois pas pourquoi je changerais » Puis le stade de contemplation: « il semble que fumer me pose quelques problèmes, tout ne va pas si bien que ça, il faudrait que je pense à arrêter » Puis le stade de préparation « je vais arrêter, à telle date, je réfléchis et me renseigne afin de décider comment je vais procéder » Puis le stade d’action: le jour est arrivé, c’est le sevrage. Ici il vaut mieux que tout soit prêt, que le fumeur soit bien accompagné. Il a besoin d’encouragements, besoin qu’on l’aide à renforcer son sentiment d’efficacité personnelle, besoin qu’on le guide dans les dosages de substituts si c’est la solution qu’il a choisie Puis c’est l’abstinence, pendant une durée variable. Certains après un faux pas (une cigarette offerte acceptée), peuvent rechuter, et les stades défilent de nouveau. La contemplation se fait souvent avec culpabilité, et est difficile à vivre. Les gens se sous estiment fréquemment. Le stade de préparation représente l’étape finale de motivation. La motivation est essentielle, indispensable pour tout sevrage. Sans motivation il n’y a pas d’espoir de réussite, quel que soit l’état de santé. Il faut évaluer cette motivation avant toute chose, c’est le fumeur qui la fait évoluer, nos renseignements essaient de faire en sorte que ce processus s’accélère. Autre facteur essentiel à la réussite: le sentiment d’efficacité personnelle: ce sont les encouragements que l’on donne , la valorisation de l’effort et du progrès. Donner confiance. Reference: 1. Prochaska JO, DiClemente CC & Norcross JC. In search of how people change: applications to addictive behaviours. American Psychologist 1992; 47:1102–1114. Source : Prochaska JO, et al.. Am Psychol 1992; 47:1102–1114.

Évaluation des dépendances Évaluer les dépendances physiques, psychologiques et comportementales Test de Horn pour se situer, comme fumeur Test de Fagerström pour évaluer la dépendance à la nicotine Test de Q mat ou test de Lagrue et Légeron pour évaluer la motivation à arrêter

Difficile mais pas du tout impossible Tabagisme Dépendance physique Dépendance psychologique Dépendance psychologique et environnementale Substituts nicotiniques sous toutes leurs formes Prescription médicale supplémentaire Thérapies comportementales et cognitives Substituts nicotiniques sous forme de gommes, comprimés ou inhalateur Exercice physique, Diététique Soutien de l'entourage

La substitution nicotinique : 3 outils BDNT2005-21SUB-009 Timbres, patchs Différents dosages Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Formes orales Les sprays nasaux ne sont pas commercialisés en France, car la nicotine irrite la cloison. Les Anglo saxons sont assez utilisateurs de cette forme. La nicotine est absorbée par trois voies: la peau, les poumons, et la muqueuse buccale (voies orales ou tabac à chiquer), ou nasale (tabac prisé ou spray nasal) La sécurité sociale remboursera les substituts nicotiniques,jusqu’à 50 euros par an . En janvier 2007 fumer un paquet par jour coûte 1800 euros par an. Forme nasale Spray nasal Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

La cinétique explique la dépendance BDNT2005-21SUB-006 Zone des pics de nicotine  synthèse de nouveaux récepteurs Cigarettes Nicotinémie gommes La courbe de nicotinémie qui doit être maintenue n’est en fait pas forcément rectiligne, il faut tenir compte des événements de la journée. Pour cela, des formes orales sont bien adaptées pour obtenir ces variations, en plus du patch si nécessaire. (le patch maintient une nicotinémie relativement régulière, la nicotine est absorbée par la peau encore une heure environs après l’ablation du patch) Patch Zone de nicotine basse : manque 12h 18 heures

Questions - Réponses BDNT2005-08FUM-004 Les effets secondaires sont rares et toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Risques cardio vasculaires et substituts. Seule l’élévation brutale de sa concentration dans le sang provoque les effets cardio-vasculaires. Quand la dose de nicotine est régulière, ces effets cardio-vasculaires sont absents. Toutefois on peut signaler : un risque d’allergie cutanée au timbre, des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes sublinguales Cette nicotine, qu’entraîne t’elle? La dépendance surtout, liée à l’effet shoot. Les récepteurs sont tenus « éveillés » lorsque le taux de nicotine monte brutalement et à un niveau élevé . Voir les courbes plus loin. Les substituts nicotiniques ne les « réactivent » pas, ces récepteurs peuvent « s’ensommeiller » s’il n’y a pas de cigarette pendant une longue période et ce jusqu’à la reprise éventuelle. Si tel est le cas, les récepteurs se réactivent quasiment immédiatement, et le besoin de fumer réapparaît en quelques jours pour atteindre le niveau de consommation qui était celui d’avant sevrage. Les premières cigarettes ont un effet cardio vasculaire, puis il apparaît une tolérance cardio vasculaire et cet effet disparaît, pour réapparaître si la personne reprend une cigarette après une longue période d’abstinence. Seule la nicotine en shoot entraîne cet effet, les substituts nicotiniques n’ayant pas d’effet shoot ne le provoquent pas. Ce qui explique que si un fumeur en cours de sevrage avec des patchs par exemple, qui n’a pas fumé depuis de nombreux jours, reprend une cigarette, il présentera les signes cardio vasculaire de la première cigarette. S’il était prêt à faire un infarctus, ce sera peut être à ce moment là, pas à cause de l’association patch cigarette, mais à cause de la cigarette . Place aux questions, voici quelques réponses Les craintes de la nicotine “Les patchs donnent des crises cardiaques” non, Plus de contre-indication et le cardiaque en dehors post infarctus immédiat., Les formes orales sont indiquées dans le cadre de la réduction du tabagisme Chez les malades cardio-vasculaires “ Il ne faut jamais associer gomme et patch ” “ Si on refume, il faut arracher le patch ” Est-il possible d’associer timbres et gommes? Pour l'AMM, l’association est indiquée en cas de forte dépendance. Chez les fumeurs très dépendants des doses plus élevées que les posologies classiques sont parfois nécessaires pour contrôler le syndrome de sevrage. Problèmes à régler avec des centres spécialisés : nécessité de doser les marqueurs. nécessité de chercher les comorbidités. Faut-il enlever le timbre si le fumeur prend une cigarette ? Non : si le fumeur a besoin d'une cigarette, cela peut traduire un dosage insuffisant C’est une situation fréquente et acceptable les premiers jours. Il est illusoire d'ôter le timbre, car la nicotine continue à diffuser pendant 1 à 2 h. Il est préférable de garder le timbre pour éviter la reprise ultérieure du tabagisme. De nombreux pays autorisent logiquement la gomme en association avec le timbre. Existe-t-il un risque de devenir dépendant des substituts nicotiniques ? Non : pour le timbre. Oui, faible, pour la gomme et l'inhaleur. Oui, plus important pour le spray nasal. Le pouvoir addictif dépend de la rapidité de l'absorption de la nicotine (le pic). Quel est le risque de mourir à cause du bupropion ? (Ziban) Le tabac tue un de ses fidèles consommateurs sur deux, le bupropion aucun. Des campagnes de sensation ont rapporté 59 morts sous Zyban. Cependant, elles ont oublié de dire que ces morts étaient des morts du tabac et n’avaient aucun rapport avec le Zyban : les fumeurs n’avaient pas décidé assez tôt d’arrêter de fumer. Des campagnes identiques avaient déjà été conduites à la sortie des substituts nicotiniques. Que faut-il penser du laser ? Le laser est souvent présenté comme une méthode d’arrêt du tabac. Il utilise les points d’acupuncture. La publicité fait le plus souvent état de résultats mirifiques. Ils ne sont pas en général mis en oeuvre par des professionnels de santé. Ils sont régulièrement condamnés par l’AFFSAPS pour publicité mensongère. Que penser des autres méthodes? (acupuncture, homéopathie, hypnose, mésothérapie) L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, mais la faible qualité méthodologique de nombreux essais et les résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des conclusions fiables. Pour ces quatre méthodes il est particulièrement difficile de dissocier le rôle de l'empathie délivrée au patient de l'effet spécifique propre à chaque méthode. Je remet en fin de réunion aux participants le document word « arrêt du tabac et substitution nicotinique » Pour plus d’information, connectez vous sur le site de l’OFT, celui de toxibase, vous y trouverez informations et liens vers d’autres sites bien documentés. http://www.tabac-info-service.fr http://www.oft-asso.fr http://www.inpes.sante.fr A signaler le nouveau site tabac.gouv.fr Pour les autres dépendances, le site de la MILDT : drogues.gouv.fr Je vous souhaite bon travail, bonne réussite dans vos entreprises

Les thérapies comportementales et cognitives Plusieurs axes Renforcer la motivation : bénéfices et inconvénients, capacité de réussite, liberté de stratégie Préparer l’arrêt du tabac : agenda des consommations Éteindre les situations déclenchantes Développer le soutien social : entourage conciliant, encouragements Gérer ses envies de fumer : l’envie naît, croit pendant 1 à 2 minutes puis disparaît, activités de remplacement Dédramatiser la rechute. Un arrêt même de courte durée est un pas en avant

Conclusions La prévention du risque tabac nécessite d’être professionnel Dans l’entreprise il doit y avoir mobilisation de l’encadrement de l’ensemble du personnel, du service de santé Création d’un groupe de pilotage

Groupe de pilotage Fumeurs et non fumeurs Un représentant du CHSCT Un représentant du service des Ressources Humaines et du service Sécurité Un représentant de l’encadrement Un représentant du personnel Médecin du travail Un tabacologue

Permet de donner un cadre officiel à l’action de prévention Objectifs de l’entreprise ? Clarification des pauses, (badge, temps, nombre) Évaluation du risque tabac Élaboration de la stratégie de lutte contre le tabac Concertation du personnel Calendrier des actions Sensibilisation à l’arrêt du tabac Infractions Communications sous différente formes Signalétique L’assistance aux fumeurs désireux de s’arrêter Suivi ? Chartre ?

Merci de n’avoir pas fumer