Déclenchement artificiel du travail à terme Quelles nouveautés dans les recommandations de la HAS 2008 ? Pr Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106 TOURS

Objectif des recommandations Evolution des pratiques depuis les dernières recommandations du CNGOF en 1995 Elaborées par la HAS à la demande du CYANE Homogénéiser les pratiques Eviter les risques liées à ces pratiques Définir le contenu de l'information destinée aux patientes

Fréquence des déclenchements Fréquence stable après une forte augmentation dans les années 90 1981 10,4% 1995 20,5% 2003 19,7% Grandes variations en fonction de la région d’exercice et du statut de la maternité Augmentation de la fréquence des déclenchements avant 37 SA et après 41 SA

Les pratiques en France Un déclenchement sur 4 n’a pas d’indication médicale Des indications médicales parfois discutables

Les « très bonnes indications » Dépassement de terme Datation échographique Après 41 SA déclenchement ou surveillance /48h Col favorable RPMb Le risque augmente avec la durée d’ouverture de l’œuf Si col favorable: déclenchement immédiat si patiente informée et ayant donné son accord Ne pas dépasser 48h, ATBQ au bout de 12h sauf si SGB +

Les « bonnes indications » Diabète insulinodépendant Décision au cas par cas Si diabète déséquilibré, recommandation à ne pas dépasser 38 SA + 6 j Grossesse gémellaire Si grossesse non compliquée, recommandation à ne pas dépasser 39 SA + 6 j Hypertension artérielle Seule la pré-éclampsie est une indication indiscutable HTA ou protéïnurie isolée ne sont pas des indications reconnues

Les indications plus discutables ATCD d’accouchement rapide Un antécédent d’accouchement en moins de 2h peut être une indication de déclenchement si col favorable et si correspond au souhait de la patiente A discuter en fonction des possibilités d’organisation matérielle Suspicion de macrosomie fœtale Pas de preuve que le déclenchement sur suspicion de macrosomie (hors diabète) soit bénéfique RCIU à terme Arrêt de croissance = situation à haut risque Données insuffisante pour recommandation

Déclenchement de convenance

Méthodes de déclenchement Décollement des Mb Peut être envisagé lorsqu’un déclenchement sans raison médicale urgente est indiqué (Grade A) Nécessite une information de la patiente sur Pas d’augmentation des infections maternelles ou néonatale Efficacité variable Douloureux Plus de saignements ultérieurs GRADE A

Méthodes de déclenchement Perfusion d’ocytocine Amniotomie dès que possible Recommandation du protocole suivant Commencer par 2,5 mUI par minute Augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30 minutes Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible possible en visant à obtenir au maximum trois à quatre contractions par dix minutes Possibilité de réduire voire stopper la perfusion

Perfusion d’ocytocine

Méthodes de déclenchement Perfusion d’ocytocine Recommandation d’utilisation Pompe à perfusion avec valve anti-reflux Seringue électrique avec valve anti-reflux Une bonne dynamique utérine peut être obtenue avec une perfusion de 12mUI/mn La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20mUI/mn Si des doses plus importantes sont nécessaires, elles ne doivent en aucun cas excéder 32mUI/mn

Méthodes de déclenchement Prostaglandines E2 Préférer l’utilisation des formes intra-vaginales Efficacité égale Moins agressives Comparaison ocytocine/Prostaglandines E2 Col immature : PGE2 > ocytocine Les deux méthodes peuvent être employées quand le col est mature L’état des membranes n’a pas d’incidence sur le choix de la méthode de déclenchement.

Méthodes de déclenchement Misoprostol Pas d’AMM mais Efficacité et tolérance des faibles doses idem PGE2 Son utilisation dans cette indication doit être réservée à des essais randomisés de puissance suffisante pour en évaluer le ratio bénéfices/risques Autres méthodes Sonde de Foley : non recommandée Mifépristone : non efficace dans la maturation du col ou le déclenchement (Grade A) Acupuncture et homéopathie : pas de données scientifiques suffisantes

Surveillance du déclenchement Lieu de réalisation A proximité d’une salle de césarienne Salle de travail ou de pré-travail En hospitalisation si proche d’une salle de césarienne S’assurer avant le déclenchement de la disponibilité des moyens de surveillance maternels et fœtaux

Surveillance du déclenchement Surveillance cardio-tocographique Immédiatement avant le déclenchement Continu dès le début de la perfusion d’ocytocine Pendant deux heures après la pose de prostaglandines et intermittent avant début du travail En cas d’anomalies de la contractilité utérine Hypertonie sous ocytocine avec ARCF : interrompre la perfusion Si hypertonie sans relation avec l’ocytocine : possibilité d’utiliser une tocolyse

Les cas particuliers Présentation du siège N’est pas une contre-indication au déclenchement en présence de bonnes conditions obstétricales Grande multipare Risque accru de rupture en cas de parité > 5 Pas de contre-indication absolue sous réserve d’une indication médicale d’une information appropriée de la femme enceinte d’une utilisation prudente de l’ocytocine

Les cas particuliers Utérus cicatriciel Parfois nécessaire en cas d’indication médicale Nécessite une information de la patiente sur le risque accru de rupture utérine RR Ramification des villosités Minimiser le risque en sélectionnant les patientes ayant une forte probabilité d’accouchement et en évitant les PG

Information aux patientes Nécessité d’une information claire et loyale si possible accompagnée d’une note d’information Date de la remise de la note précisée dans le dossier médical Les éléments de l’information : Définition: qu’est-ce que le déclenchement artificiel du travail ? Motifs: quelles sont les indications du déclenchement artificiel du travail ?

Information aux patientes Grossesse prolongée Présenter les risques du dépassement de terme En l’absence d’anomalie pas de déclenchement impératif tant que le terme n’est pas dépassé de plus de 6 J RPMb Présenter les risques de cette situation Préciser qu’après ATBQ il est déconseillé d’attendre plus de 2 J

Information aux patientes Déclenchement sans indication médicale Préciser les conditions Après 39 SA Col favorable Marge de manœuvre de la patiente : changement d’avis possible Possibilité de refus de l’équipe médicale si les conditions de sécurité ne sont pas réunie La liberté qu’à la patiente de refuser sans que cela retentisse sur la qualité des soins

Information aux patientes Informer sur le déroulement Expliquer les méthodes, leurs avantages et leurs inconvénients Informer sur les inconvénients Monitorage continu Possibilité de contractions de forte intensité plus douloureuses qu’un début de travail spontané Moyens antalgiques pouvant être utilisés avant l’ALR Informer sur les risques Les risques identiques à ceux d’un accouchement spontané (contractions excessives, arrêt de dilatation)

Conclusion (1) Des recommandations destinées à lutter contre une trop forte « banalisation » du déclenchement. Indications admises Méthodes possibles Avantages et inconvénients Utilisation large des prostaglandines Information aux patientes privilégiées

Conclusion (2) Des questions persistent en 2009 Déclenchement en « externe » (outpatient labor induction) Possibilité de maturation avant déclenchement Place du misoprostol (recommandations frileuses dans ce domaine) Problème des mauvaises répondeuses aux prostaglandines