Comment faire le diagnostic de PAVM? Méthodes disponibles F.Voillet DESC Réanimation Médicale Nice 2007

Introduction Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation (8 à 28% des patients ventilés) Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256 Safdar and al. Crit Care Med 2005;33:2184-2193 Taux de mortalité élevée: 24 à 50% Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867. Problème de critères diagnostic de PAVM

Introduction Ne pas traiter à tort Traiter à tort ↑ mortalité en cas d’ATB surcoût inadaptée ou retardée effet 2nd des ATB résistance Luna and al. Chest 1997;111:676

Méthodes diagnostiques

Cliniques syndrome infectieux (fièvre et/ou leucopénie ou hyperleucocytose) syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel bronchorrhée purulente détérioration gazométrique

Cliniques Score CPIS > 6 prédictif de PAVM Score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Score CPIS > 6 prédictif de PAVM

Cliniques CPIS: Se et Sp pour le diagnostic de PAVM Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

Radiologiques Critères radiologiques non spécifiques pour le diagnostic de PAVM 69 patients ventilés, décédés en réanimation 30 patients avec critères cliniques et radio de PAVM , 13 PAVM à l’autopsie (FP=57%)

Radiologiques

Radiologiques Difficulté d’interprétation de la radiologie chez le patient en SDRA aucun signe radiologique prédictif de PAVM

Diagnostic microbiologique

Histologie Approche endoscopique: LBA/BTP Approche non invasive: Aspiration trachéale, double cathéter protégé

Histologie Gold standard Foyers constitués de PNN dans les bronchioles et les alvéoles adjacents Peu d’intérêt de la culture du parenchyme pulmonaire: Lésions histologiques possibles de PAVM avec culture stérile ou < 104 UFC/g Bronchiolite avec culture positive

Approche endoscopique La brosse télescopique protégée Validée chez le patient ventilé par Chastre et coll. seuil de 10³ UFC/ml Sp = 60% Sp=42% chez les patients sous ATB

Approche endoscopique La brosse télescopique protégée Au seuil de 10³ UFC/ml Pneumonie Sp Se Torres 50 36 Marquette 89 58 Chastre 82 Papazian 95 33 Kirtland 63 No pt ATB Histo Histo +cult 30 100 60 27 28 46 68 20 38 66 47 32 39 97 23 3

Approche endoscopique La brosse télescopique protégée Problème des BTP borderline: (10²-10³) la répétition des BTP permet de porter le diagnostic de PAVM dans 35% des cas Am J Respir Crit Care Med 1995, 152,231-240 40% de discordance (autour de ce seuil) entre 2 BTP réalisées au cours du même examen et dans le même territoire Timsit and coll. Chest 1993 104, 104-108

Approche endoscopique Le lavage broncho-alvéolaire Au seuil de 10 exp 4 UFC/ml Sp Se Torres 45 50 Marquette 100 47 Chastre 78 91 Papazian 95 Kirtland 80 11

Approche endoscopique Le lavage broncho-alvéolaire problème de seuil: 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas Gerbeaux and coll. AM. J. Respir. Crit Care Med 1998 157, 76-80 aggravation de l’hypoxémie T1: avant LBA T2: 10 min après FiO2=1 T3: pdt PSB T4: pdt LBA (5min après FiO2=1) T5: 1h après LBA L Papazian and coll Chest 1993 104, 1548-1552

Approche endoscopique AVANTAGES intérêt dans les pneumopathies unilatérale gauche ou du lobe supérieur droit. intérêt dans la recherche d’une infection non bactérienne ou étiologie non infectieuse. INCONVENIENTS Coûteuse Disponibilité du fibroscope/fibroscopiste Malade très hypoxique Transmission d’agents infectieux ??

Approche endoscopique Détection dans le LBA du récepteur soluble TREM-1 Membre de la superfamille des Ig Expression régulée par l’exposition aux bactéries et champignons

148 patients suspects de pneumonies

5 pg/ml

41,5 Se = 98% Sp=90%

Approche « non invasive » Aspiration trachéale Manque de spécificité Améliorée par culture quantitative En comparaison à l’histologie: Marquette et coll. Am Rev Respir Dis 1995, 151, 1878 28 pts ventilés, 15(53%) sans ATB Se = 55% à 10 exp 6 UFC/ml 63,1% à 10 exp 5 UFC/ml Sp = 85% à 10 exp 6 UFC/ml 75% à 10 exp 5 UFC/ml

Approche « non invasive » Double cathéter protégé Double cathéter stérile et obturé Réalisation d’un mini-LBA à l’aveugle En comparaison avec l’histologie: seuil 10³ UFC/ml Se = 80% Sp = 66%

Approche « non invasive » AVANTAGES Simplicité, rapidité d’obtention Coût Intérêt dans le suivi pluri-hebdomadaire de l’écologie trachéo-bronchique Faisable chez le malade très hypoxique INCONVENIENTS Pneumonie gauche et LSD Pneumonie non bactérienne et non infectieuse

Conclusion Techniques à l’aveugle avec culture quantitative souvent suffisantes pour conforter la suspicion clinique et radiologique Intérêt du LBA lorsque les examens non dirigés sont non contributifs ou dans certaine situation clinique Intérêt du double cathéter protégé chez les malades très hypoxiques