Insuffisance cardiaque du sujet âgé Dr B Salle Dr S Hackenberger RMDE 19/11/2016

PETITE MISE EN BOUCHE… Cf Quizz

Épidémiologie de l'IC du sujet âgé Une pathologie fréquente en progression constante Prévalence:1-2% de la population 500 000 à 1 000 000 de patients en France Incidence en France:120 000 nouveaux cas /an 10% de la population des plus de 80 ans Augmentation exponentielle avec l'âge

Statistiques de la CNAM

Prévalence et incidence de l'IC dans l'étude de Framingham

Causes de cette croissance Meilleurs PEC des pathologies coronariennes au long cours Survie des malades post SCA Séquelles fonctionnelles à long terme

Une pathologie grave Une pathologie grave dont le pronostic reste sombre et la prise en charge compliquée par la polypathologie associée. Le taux de mortalité augmente avec l'âge de 27% par décennie chez les hommes et 61%chez les femmes. Chez des sujets âgés de 89 ans en moyenne hospitalisés pour insuffisance cardiaque la mortalité est de 87% a 1,1an avec une moyenne de survie de 4+/-4mois

Insuffisance cardiaque du sujet âgé qualité de vie Une pathologie qui altère la qualité de vie

Vieillissement On observe un remodelage artériel puis ventriculaire : -augmentation de l’épaisseur des parois artérielles -augmentation de la rigidité artérielle Responsable d’une majoration de la PA puis d’un remodelage concentrique du VG et d’une altération de la fonction diastolique Altération de l’homéostasie CV, diminution de la réserve CV et d’un abaissement du seuil d’apparition des symptômes

Physio-pathologie Le vieillissement cardiaque : Défaut de compliance relaxation VG Baisse du remplissage actif Importance du remplissage passif Donc rôle++++ de la systole auriculaire

Physio-pathologie

Physio-pathologie Deux entités différentes : Insuffisance cardiaque systolique classique Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée: -connaissance plus récente -plus spécifique du sujet âgé (65%des IC après 80 ans) -profil différent (femmes > hommes) -traitement moins codifié Échocardiographie = examen clef !

Dysfonction diastolique

Fonction diastolique

PRVG

Dysfonction systolique

Dysfonction systolique

Diagnostic d'insuffisance cardiaque chez le sujet âgé Critères de Framingham  Critères majeurs : Critères mineurs : Dyspnée paroxystique nocturne Œdèmes périphériques Orthopnée Toux nocturne Turgescence jugulaire dyspnée à l'effort Râles crépitants pulmonaires Hépatomégalie Rapport cardio-thoracique>50% épanchement pleural Galop B3 PVC >16cmH2O tachycardie >120/min Œdème pulmonaire à la radiographie Perte de poids >4,5kgs/5jours thoracique sous traitement Insuffisance cardiaque si + de 2 critères majeurs ou 1 critères majeurs et 2 critères mineurs

NYHA

Insuffisance cardiaque du sujet âgé Expression clinique : Souvent typique parfois trompeuse voire silencieuse Les pièges : la dyspnée reste le symptôme majeurs mais liée à l'effort alors que l'activité physique est réduite. La fatigue est omniprésente mais non spécifique. Les œdèmes de localisations inhabituelles (lombaires ..) chez le patient alité ou grabataire La dyspnée de repos est multifactorielle : anémie, hyperthermie,EP Les signes cardiaques tels que la tachycardie ne sont pas spécifiques et parfois masqués par les traitements. Les signes pulmonaires: crépitants et autres râles inspiratoires ! Sibilants et formes asthmatiformes très fréquentes

Mais aussi des formes cliniques plus atypiques et difficiles Malaises, hypotension Épanchement pleural isolé Douleurs abdominales, anorexie, vomissements, diarrhées Œdèmes chez le patient grabataire AEG, fatigue et lassitude, troubles du sommeil Confusion mentale Absence de symptôme

Insuffisance cardiaque droite

ECG et radiographie pulmonaire peu contributif rarement normal recherche de facteurs déclenchants(troubles du rythme, ischémie) +++ Radiographie pulmonaire : silhouette cardiaque signes pulmonaires d'ICG épanchements pleuraux recherche de facteurs déclenchants:infection respiratoire, EP

Aspect radiographique d’œdème pulmonaire

Échocardiographie Examen le plus sensible et le plus spécifique Affirme le diagnostic Précise le type d'IC: - atteinte de la fonction systolique FE <40% Zones akinétiques ? - atteinte de la fonction diastolique FE normale diminution de la compliance Hypertrophie ventriculaire, dilatation atriale Retrouve l'étiologie (valvulopathie, CMI,CM hypertensive, CMNO...) Examen systématique et à répéter selon la pathologie

Echographie du sujet âgé: Le compte rendu -Remodelage: dilatation, hypertrophie (mais bourrelet septal banal après 75 ans) -FE VG -PRVG (! Anomalie de la relaxation ≠ IC) -Valves : RAC fréquent et banal significatif si serré (surf <1cm² GM>30mmhg) Calcification annulaire mitrale banale, IM modérée d’intérêt modeste -PAP augmente avec l'âge (HTAP si >45mmhg après 75 ans ) -VCI dilatée ou fine

Diagnostic de l'IC Reco esc 2016 BNP >35pg/ml ou NTproBNP >125pg/ml IC systolique IC FE modérément altérée (IC FE altérée) IC diastolique (IC FE conservée)

La différenciation selon la FE est importante compte tenue des étiologies, des caractéristiques démographiques, des co-morbidités et de la réponse aux traitements. La plupart des essais cliniques publiés depuis 1990 sélectionnent les patients selon leur FE et les thérapies ont le plus souvent montrées leur efficacités dans l'IC a fonction systolique altérée

IC FEP vs IC FER IC FEP IC FER Terrain Age>75 ans Sexe F ATCD HTA, diabète Age variable ATCD infarctus Signes fonctionnels Dyspnée brutale Dyspnée progressive Signes physiques Galop TD, SS éjectionnel HTA ICD rare Galop PD, IM f elle Hypotension ICD fréquente Facteur déclenchant Pic HTA FA paroxystique Non spécifiques ECG HAG HVG IDM BBG Micro voltage

Dosage du BNP: Pourquoi faire? 1°) Dépister, diagnostiquer l’IC et préciser sa sévérité: -Réduit les erreurs diagnostiques -Classes fonctionnelles corrélées aux taux de peptides 2°) Optimiser la thérapeutique et la guider: -Adaptation aux taux serait plus complexe chez le sujet âgé (prudence) -Nb sous Entresto BNP très augmenté signe l’efficacité du ttt, surveillance cardiomyopathie sous NT 3°) Evaluer le pronostic : très bonne corrélation avec la mortalité et les re-hospitalisations 4°)Stratifier le risque : intérêt du taux de peptides en sortie d’hospitalisation ( récidives précoces…)

Peptides natriurétiques Intérêt dans les dyspnées aiguës Surveiller l'évolution d'une IC en phase aiguë Dépister une IC méconnue devant une asthénie Confirmer une IC FEP Corrélation avec sévérité de la dysfonction VG mais aussi au pronostic, y compris chez le sujet âgé mais problème du seuil discriminant plus élevé chez le sujet âgé (BNP 300pg /ml) BNP ne peut être à lui seul un test dg mais doit toujours être confronté aux autres données cliniques

BNP ou NTproBNP valeurs seuils

Variation des taux sans lien avec l’insuffisance cardiaque Age : >75 ans Sexe : féminin Cardiopathie sans insuffisance cardiaque ( RAO, HVG, IM…) AC/FA SCA CPA ou CPC décompensé, EP, BPCO, HTAP primitive, SDRA Sepsis sévère, choc septique Insuffisance hépatique avec ascite Insuffisance rénale aigue ou chronique Hémorragie méningée ou AVC Anémie Obésité Augmentation du taux Diminution du taux

A Algorithme diagnostique pour l' IC hors phase aiguë 2016 esc guidelines

Étiologie de l'IC du sujet âgé Cardiopathie valvulaire Cardiopathie toxique ou médicamenteuse : -Alcool -Anthracycline Métabolique : -thyrotoxicose -Myxœdème Myocardite Post-radique Divers : Anémie, tachycardie persistante, shunts AV, CIA, CIV Ischémie myocardique aiguë ou chronique Cardiopathie hypertensive Cardiomyopathie restrictive secondaire (de surcharge) : -Amylose -hémochromatose Cardiomyopathie idiopathique : -Dilatée -Hypertrophique -Restrictive

Traitement médical Traitement des facteurs déclenchants ou aggravants Traitement symptomatique Traitement étiologique de la cardiopathie Collaboration Généraliste, Gériatre, Cardiologue, Échographiste, Cardiologue interventionnel, Chirurgien....

Traitement symptomatique de la phase aiguë Oxygénothérapie Diurétique IV Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus puis SAP...) Morphine VNI ? Recherche et traitement du facteur déclenchant

Facteurs déclenchants ou aggravants Généraux : Anémie Fièvre, infection Hypoxie, EP Dysfonction thyroïdienne Excès d'apport sodés Erreur thérapeutique, ajout d'un traitement inapproprié Cardiologiques : Infarctus aigu Ischémie myocardique, SCA Trouble du rythme Trouble conductif Erreur thérapeutique, arrêt d'un traitement efficace

Traitement étiologique de la cardiopathie Ischémie myocardique : Nitrés, bêta-bloquants, amiodarone, ATL, chirurgie cardiaque Contrôle d'une HTA (régression de l'hypertrophie VG) Cardiomyopathie primitive obstructive ou non … Cardiomyopathie de surcharge... Prise en charge spécifique d'une valvulopathie : chirurgicale ou percutanée

Stratégie thérapeutique IC r FE (ESC 2016)

Traitements recommandés IC r FE IEC Bêta-bloqueurs (Bisoprolol, Carvédilol, Métoprolol et Nébivolol) étude Senior Antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes

Traitements recommandés : IC r FE IEC : I-A Réduisent la morbi-mortalité chez les patients symptomatiques. Améliore la fonction VG, améliore les symptômes, diminue les hospitalisations et allonge la survie. Sous réserve de la tolérance et de l'absence de CI (sténose bilatérale artères rénales, I rénale sévère, hyperkaliémie) Titration par palier 3-4sem jusqu'à la dose maximale permettant le blocage du SRAA Surveillance biologique initiale puis régulière (augmentation de la créatinine quasi constante, tolérance jusqu'à 30%) -Indiqués aussi chez les patients asymptomatiques avec dysfonction VG

Traitements recommandés : IC r FE BB : I-A -Réduction morbi-mortalité en association aux IEC +/- diurétiques -Réduction de la mortalité si CMI ou dysfonction VG systolique pour réduire la mortalité 4 Molécules Bisoprolol (CARDENSIEL) Nebivolol (TEMERIT) senior Carvedilol (KREDEX) Métoprolol (SELOKEN) -Introduction chez les patients cliniquement stables à faible dose puis titrés progressivement, réduction des doses en phase aiguë -Au décours des phases aiguës introduction prudente Mécanisme d'action : -S'opposent à l'hyperadrénergie - Réduction de la consommation myocardique en oxygène -Prévention des complications rythmiques -Diminution des résistances périphériques Contre-indications : -Asthme et BPCO -BAV 2 ou 3 -bradycardie <50/min -Hypotension artérielle <80mmhg

Traitements recommandés : IC r FE ARM : I-A - Recommandé chez les patients symptomatiques en association aux IEC et BB si HF r EF ou FEVG<35% pour réduction mortalité et hospitalisations -Étude RALES ou EPHESUS (après IDM) -Précaution particulière concernant la surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale 25mg par jour puis surveillance du ionogramme a 2 - 3 semaines K> 5mmol/l Insuffisance rénale

Autres traitements recommandés HF r EF symptomatique Diurétiques recommandés pour réduire la congestion : effet plus intense et court des diurétiques de l'anse que les thiazidiques mais effet synergique parfois utile en cas de résistance. Ajustement des doses+++ objectif d'obtenir l'euvolemie nécessite un ajustement personnalisé (éducation thérapeutique) ARB : Si IEC non toléré en association au BB et MRA Entresto : Patient symptomatique sous traitement optimal BB, IEC et MRA (en relais des IEC) Étude PARADIGM Ivabradine : Patients en RS avec FE<35% et FC de repos >70/min sous la dose maximale tolérée de BB ou si CI aux BB Étude SHIFT

Traitements bénéfiques sur les symptômes et/ou hospitalisations Digoxine : si IC r EF en FA ou en RS améliore la qualité de vie , diminue les hospitalisations mais études récentes en faveur d'un risque accru d’événements. Mais Sujet âgé et insuffisant rénal risque d'accumulation +++

Traitements non recommandés, sans bénéfice démontré Statine : sauf si indication autre CMI, AVC, HCT, AOMI... Anti-coagulation ou anti-agrégation : sauf si maladie athéromateuse pour les AAP,sauf si maladie thrombo-embolique veineuse ou arythmie pour anticoagulant Inhibiteur de la rénine:pas de bénéfice a 6 ou 12mois...

Traitements reconnus comme délétères Inhibiteur calcique non dihydropyridine (seul Amlodipine et Felodipine peuvent être utilisés sans risque) Glitazones AINS Attention aux associations IEC, ARA2, ARM en raison du risque d'insuff rénal et hyperkaliémie

Dispositif implantable DAI : -Prévention 2ndaire de la mort subite : sous réserve de la décision du patient et d'une espérance de vie spontanée d'au moins 12 mois. -Prévention primaire : Après un traitement bien conduit d'au moins 3 mois si FE< 35% CRT : - Patients symptomatiques BBG >150ms FE <35% - Amélioration de la qualité de vie et espérance de vie - Si HF r EF et indication de stimulation ...

Traitement de HF pEF ou HF mEF La définition de ces entités étant récente de nouvelles études restent nécessaires pour guider la prise en charge des patients. Ces patients reçoivent souvent des traitements similaires à ceux des patient HF r EF probablement en raison du traitement des comorbidités et des facteurs de risques.

Traitement de l’IC FeP et ICmreF -Effets sur les symptômes : Les diurétiques réduisent la congestion quelle que soit la FE. Pas de preuve de l'amélioration des symptômes sous bêta-bloquants ou sous antagonistes des récepteurs des minéralo-corticoïdes . Tendance à une amélioration de la classe NYHA sous ARA2 (étude CHARM) -Effets sur les hospitalisations  pour insuffisance cardiaque: En rythme sinusal il existe quelques tendance de réduction des hospitalisations sous NEBIVOLOL, DIGOXINE, spironolactone, CANDESARTAN . En FA, les bêta-bloqueurs ne semblent pas efficaces et la Digoxine n'a pas été étudiée. Pas de conclusions claires concernant les IEC ou ARA2 -Effets sur la mortalité: Pas de preuve pour les IEC, ARA2, Bêta-bloqueurs ou ARM Mais chez les sujets âgés le TEMERIT (étude SENIOR) a montré une diminution de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations quels que soit la FE.

La loi de Bouchon : ou comment comprendre le vieillissement pathologique et la fragilité

Particularité des traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque chez le sujet âgé - ARA2, IEC, ARM majoration des effets mais majoration des effets secondaires. L‘âge reste un facteur limitant de la prescription. - Bêta-bloquants: Titration prudente sous surveillance de la FC et de la PA. Problème de bradycardie fréquent par dysfonction sinusale ou iatrogène (inhibiteurs de acetylcholinestérase type ARICEPT) - Nitrés, Molsidomine mais hypotension artérielle … - Diurétique de l'anse mais risque de DEC, hypovolémie, hypokaliémie, hyponatrémie et nécessité d'augmentation importante des doses si altération de la fonction rénale avec risque iatrogène+++ la prescription ne doit pas être systématique. -Anti-aldostérone : Risques d'effets secondaires potentiellement graves (hyperkaliémie) à prendre en compte chez le sujet agé surtout si clairance < 30ml/min

Thérapeutiques non médicamenteuses Prise en charge globale Réadaptation et récupération fonctionnelle Autonomie État nutritionnel risque de troubles métaboliques et de perte de poids majorés par le RSS Prévention 2ndaire et prévention des réhospitalisations

Lutter contre la perte d'autonomie Prévention des complications de l'immobilisation Maintien d'un bon état nutritionnel Dès la phase d'amélioration Rééducation : lutte contre la fatigabilité et l'hypotension orthostatique Stimulation dans les actes de la vie quotidienne Prise en charge du retentissement thymique Et des épisodes dépressifs Éducation thérapeutique

Éducation thérapeutique Implication du patient à sa prise ne charge : -Bonne observance thérapeutique -Surveillance du poids et des symptômes -conduite à tenir en cas de dyspnée ou de prise de poids (intérêt de mise en situation pratique, contact médical pour réadaptation des doses) -Encourager l'activité physique

Approche gériatrique globale indispensable une prise en charge adaptée : -évaluation des fonctions cognitives -évaluation de l'autonomie -évaluation gériatrique somatique -évaluation du contexte de vie -Prise en charge médico-sociale

Merci de votre attention