Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Ordre du Jour 1 - Actualité des études taille et gamme   2 – Travaux sur la convergence ciblée (ATIH) 3 – Travaux sur l’homogénéisation des bornes hautes et basses (ATIH) 4 – Point divers 2

Etude Taille et Gamme ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

Les travaux en cours et à venir Taille & Gamme 1/4 Les travaux en cours et à venir Les questions qui pourraient être traitées dans le cadre du PREPS Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement performantes en termes de taille et de gamme d’activité ? Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement sous-performantes en termes de taille et de gamme d’activité ? Le prisme financement des activités isolées (travaux DGOS en cours) Travaux spécifiques dans les DOM Travaux amorcés en métropole Etude de la DREES – étude économétrique en cours Performance économique des établissements de santé – publication en 2012 Mission IGAS – Hôpitaux bien gérés Travaux en cours 4

Programme de Recherche sur la Performance du Système des soins Taille & Gamme 2/4 Présentation du PREPS Programme de Recherche sur la Performance du Système des soins Objectifs : Le champ du programme de recherche en qualité hospitalière (PREQHOS) est étendu dès 2012 à d’autres thématiques relevant plus généralement de la performance du système des soins. Ce nouveau programme est appelé PREPS. L’objectif est de fournir aux équipes hospitalières et aux décideurs des connaissances contribuant à l’amélioration de la performance du système des soins dans les établissements et permettant également d’appréhender l’impact des changements organisationnels, des pratiques professionnelles, des politiques de santé et des outils de régulation sur la performance des établissements. Priorités au titre de l’année 2012 : Le PREPS est destiné à promouvoir la recherche sur la performance du système des soins, dans ses différentes dimensions, notamment: La qualité des soins L'impact des réformes sur l’organisation des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, et plus généralement sur l’organisation de l’offre de soins Les innovations organisationnelles Les systèmes d’information et l’organisation des soins La recherche sur la recherche 5

Taille & Gamme 3/4 Critères de sélection : La justification scientifique du projet ; Les hypothèses et objectifs du projet ; La population concernée ; Les critères de jugement ; Les modalités de l’étude statistique ; La méthodologie mise en œuvre. Le PREPS a vocation à mobiliser des compétences pluridisciplinaires, des établissements de santé mais également bien au-delà Modalités pratiques de l’appel à projets : Utilisation du logiciel INNOVARC pour le dépôt des projets (voir circulaire n°DGOS/PF4/2011/420 du 4 novembre 2011) Financement: 3 tranches annuelles, quelle que soit la durée prévue du projet, sous forme de dotations MERRI Calendrier du PREPS 2012: 6

Propositions plan d’action Articulation PREPS / Etude Taille et gamme Taille & Gamme 4/4 Propositions plan d’action Articulation PREPS / Etude Taille et gamme Acteurs concernés par l’appel à projets PREPS et les études taille et gamme: Centres et équipes de recherche en établissement Partenaires externes pour rassembler l’ensemble des compétences nécessaires Avant la fin de l’année 2011 : Echanges avec des chercheurs selon logique pluridisciplinaire (santé et hors santé) afin de recueillir différentes approches pour aborder les sujets taille et gamme susciter l’intérêt pour les études taille et gamme dans le cadre de l’appel à projets PREPS En 2012 : Examen des projets dans le cadre du PREPS 2012 avec sélection prévue en juin 2012. Calendrier prévisionnel : Aboutissement des travaux courant 2013 7

LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS ISOLÉES Problématique: le seuil d’équilibre exigé par la T2A ne peut pas être atteint pour certaines activités exercées dans des zones spécifiques. Les établissements ou services concernés sont situés : Dans des zones enclavées (notamment de montagne) Dans des départements ultra-marins (DOM) et en Corse Dans d’autres zones rurales isolées (c’est notamment le cas de certains CH de proximité et anciens hôpitaux locaux). Objectif : aider les ARS à apprécier la compensation financière liée la spécificité territoriale de ces établissements, après objectivation des pertes financières (exclure les pertes liées à la sous-performance) ; Moyen de financement : crédits d’aide à la contractualisation « Maintien d’un activité déficitaire identifiée dans le SROS », marges de manœuvre des ARS. Montant (Arbust Migac 2010) = 35 M€, dont plus de la moitié pour les DOM. 8

9 Les activités isolées en métropole Echanges téléphoniques effectués en juin sur la base d’un questionnaire avec les ARS suivantes: Bretagne, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes et Corse. Champ: tous établissements en T2A MCO Principales conclusions Quelques cas recensés en dehors des ex-hôpitaux locaux Selon les ARS, cette problématique concernera les ex-HL sujet lié au passage en T2A des ex-HL prévu en mars 2013. Travaux SROS en cours: des restructurations et des reconversions de la médecine vers le SSR ou les EHPAD sont en cours dans la plupart des régions et compliquent le diagnostic de la situation. Les travaux relatifs au financement des activités isolées en métropole sont suspendus dans l’attente de la finalisation des SROS et pourront être repris courant 2012, lorsque la situation des ex-HL sera stabilisée 9

10 Les activités isolées dans les DOM Groupe de travail mis en place en mai avec les DOM. Les activités actuellement financées par les ARS au titre de l’isolement dans les DOM sont essentiellement des activités SIOS, c’est-à-dire des activités très spécialisées et régionalisées du fait de la distance à la métropole → grands brûlés, neurochirurgie, réanimation néonatale, chirurgie cardiaque... Le maintien de ces activités est considéré comme nécessaire dans le cadre du SROS mais leur équilibre économique est compromis par plusieurs facteurs : l’étroitesse de la patientèle, les normes en termes de personnel ou les difficultés de recrutement. Objectif du GT : définir les activités éligibles et élaborer une méthodologie à destination des ARS pour le calibrage des financements correspondants. Prochaine visioconférence avec les DOM : janvier 2012. Aboutissement des travaux : février/mars 2012 10

Convergence ciblée - ATIH ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

Campagne MCO 2012 Comité du 06 Décembre 2011 Convergence ciblée

Historique Campagne 2010 : Liste de 35 GHS (dont 20 en CV totale) à partir d’une expertise médicale Campagne 2011 : Liste de 193 GHS à partir d’une expertise médico-économique (score d’homogénéisation des DMS) => Au final => 220 GHS concernés pour 2010 et 2011 13

Campagne 2012 14 Même arbre de décision que 2011 ? Score d’homogénéisation des DMS GHS regroupés en 6 classes avec une vitesse de convergence propre à chaque classe Exclusion des activités spécifiques comme en 2011 ? Cancer Soins palliatifs Activités lourdes Introduction dans l’algorithme : Ecart entre le financement et les charges ? Étude adéquation financement/charges Création de sous classes au sein des 6 classes 14

Reprise de l’arbre de décision de 2011 Etape 1 : GHM entrant dans l’arbre : Exclusion CMD 14 et 15, GHM autres, GHM 0 jours, séances , GHM ayant CV à 100% en 2010 Etape 2 : Volume suffisant (sup 1000 séjours) et Part de marché équilibré (min 20%; max 80%) sur données d’activités 2010 (nb : les GHM ayant fait l’objet d’une convergence en 2011 sont intégralement repris pour éviter des effets seuils) Etape 3 : Analyse statistique des DMS (reprise des travaux réalisés en 2011) Etape 4 : Réintégration dans la classe 0, des GHM en J, T, et autres séances (sauf chirurgie ambulatoire) Si taux de transferts élevés => Classe 5 Etape 5 : Les activités spécifiques sont repérées et intégrées dans la liste élargie des GHM éligibles à la convergence (liste exclue en 2011) ? Etape 6 : Validation et contrôle de cohérence : - d’un point de vue médicale - d’un point de vue économique (données de coûts, ERE) 15

Mise à Jour de l’arbre de décision 2011 242 GHS éligibles Dont 21 GHS de cancer Dont 3 GHS de Soins palliatifs Dont 12 GHS Activités lourdes Dont 15 GHS non retenus en 2011 hors activités spécifiques 36 GHS 16

Résultats de la classification NB GHS Hors Activités spécifique Cancer Soins Palliatifs Activités Lourdes Classe 0 41 3 Classe 1 15 1 2 Classe 2 54 12 4 Classe 3 28 Classe 4 24 Classe 5 45 17

Etude adéquation financement / charges Permet de comparer le tarif actuel au tarif respectant strictement la hiérarchie de l’échelle de coût Masse Tarif : Casemix 2010 valorisé Tarifs 2011 (v11c) Masse Tarif issu des coûts (v11c) : utilisation du casemix 2010 Échelle de coûts pluriannuels (2006-2009) Échelle de coûts au champ tarifaire Échelle de coûts ajustés à la masse Tarif => Tarifs issus des coûts Interprétation de l’écart financement/ charges : Écart < – 5% => « Sous financement » Écart entre – 5% et 5% => « Correctement financé » Écart > 5% => « Sur Financement » 18

Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision Propositions Création de sous Classes (1) Exemple fictif : Classe 1 => taux de convergence de 20% Classe 2 => taux de convergence de 10% Classe 3 => taux de convergence de 5% Classe 2 : Sous Classe a => GHS surfinancé de plus de 30% Sous Classe b => GHS surfinancé entre 5% et 30% Sous Classe c => GHS correctement financé ou sous financé Exemple de scénario : Sous Classe 2a => taux de convergence de 20% (taux classe 1) Sous Classe 2b => taux de convergence de 10% (taux classe 2) Sous Classe 2c => taux de convergence de 5% (taux classe 3) 19

Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision Propositions Création de sous Classes (2) Créations de sous classes sur : Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 => Classes avec des DMS hétérogènes entre les 2 secteurs Pas de Créations de sous classes sur : Classe 0 Classe 1 => Classes avec des DMS égales ou homogènes entre les 2 secteurs 20

Résultats (Concerne uniquement le secteur ex DG)

Hors activités spécifiques Classes Sous Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Part des Masse Tarif Part de la Masse tarif Ecart Financement/ Charges en % Charges en € 41 644 632 33.9% 420 001 193 10.1% -9.5% - 44 174 136 1 15 149 005 7.8% 373 531 725 9.0% -7.6% - 30 727 431 2  2b 3 15 019 0.8% 30 782 492 0.7% 13.5% 3 652 704 2c 51 454 654 23.9% 1 306 505 038 31.3% -6.6% - 92 481 141 3b 1 821 0.1% 34 737 359 8.3% 2 663 040 3c 27 178 588 9.4% 695 979 981 16.7% -6.3% - 47 148 486 4 4c 24 153 371 8.1% 457 543 519 11.0% -4.3% - 20 569 629 5 5c 45 303 101 16.0% 850 604 305 20.4% -2.6% - 23 094 600 Ensemble 207 1 900 192 100.0% 4 169 685 612 -5.7% - 251 879 679 22

Hors activités spécifiques Classe 2b GHM Libellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Charges en € 01M212 Douleurs chroniques rebelles, niveau 2 (Nouveau) 2 854 9 032 080 6.6% 557 498 05C221 Remplacements de stimulateurs cardiaques permanents, niveau 1 6 179 11 735 312 23.2% 2 210 922 01M211 Douleurs chroniques rebelles, niveau 1 (Nouveau) 5 987 10 015 100 9.7% 884 284 Classe 3b GHM Libellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en € 05C104 Chirurgie majeure de revascularisation, niveau 4 (Nouveau) 1 821 34 737 359 8.3% 2 663 040 23

Cancer 24 Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Part des séjours Masse Tarif Part de la Masse tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en € 3 1 321 510 93.1% 513 624 777 55.8% 5.1% 24 972 023 1 4 115 0.3% 15 711 300 1.7% 2.7% 410 559 2 2b 4 14 714 1.0% 88 693 758 9.6% 12.8% 10 055 772 2c 8 44 551 3.1% 203 278 891 22.1% -0.5% - 930 782 3b 20 329 1.4% 76 422 667 8.3% 5.4% 3 939 479 3c 2 533 0.2% 5 858 460 0.6% 3.5% 198 841 5 5c 11 569 0.8% 17 198 470 1.9% -5.2% - 936 326 Ensemble 21 1 419 321 100.0% 920 788 322 4.3% 37 709 567 24

Cancer Classe 2b 25 GHM Libellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Charges en € 09C052 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 2 3796 15 083 853 8.9% 1 231 372 09C042 Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 2 4310 21 097 183 9.3% 1 792 901 13C142 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 2 2038 19 698 111 14.5% 2 490 034 13C141 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 1 4570 32 814 612 16.1% 4 541 464 25

Cancer Classe 3b 26 GHM Libellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Charges en € 07M062 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 2 8 440 41 838 272 5.0% 2 007 197 17C021 Interventions majeures au cours de lymphomes ou de leucémies, niveau 1 2 390 10 258 855 7.3% 699 151 07M061 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 1 9 499 24 325 541 5.3% 1 233 131 26

Soins Palliatifs 27 Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en € 1 3 64 797 541 046 892 21.5% 95 731 485 27

Activités lourdes 28 Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Part des séjours Masse Tarif Part de la Masse tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en € 1 2 9 458 22.6% 75 447 799 24.9% 1.2% 881 515 2c 4 14 608 34.9% 94 638 659 31.2% 2.6% 2 379 883 3 3b 1 940 4.6% 15 464 048 5.1% 756 335 3c 9 111 21.8% 66 251 278 3.6% 2 282 344 5 5b 3 683 8.8% 40 129 526 13.2% 9.0% 3 306 325 5c 3 025 7.2% 11 357 346 3.7% -8.0% - 990 953 Ensemble 12 41 825 100.0% 303 288 656 12.8% 37 709 567 28

Activités Lourdes Classe 3b Classe 5b 29 GHM Libellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en € 01C052 Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques, niveau 2 1940 15 464 048 5.1% 756 335 Classe 5b GHM Libellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en € 08C563 'Interventions pour infections ostéoarticulaires, niveau 3 3683 40 129 526 9% 3 306 325 29

Maintenance tarifaire - ATIH ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

Campagne MCO 2012 Comité du 06 Décembre 2011 Maintenance Tarifaire : Bornes Basses et Bornes Hautes

Historique Campagne 2009 : Calcul des bornes basses et hautes sur les données 2007 regroupées en v11 Campagne 2010 : modification de l’algorithme des bornes basses afin de mieux prendre en compte la réalité des distributions des durées de séjours sur la v11 => Réduction du nombre de séjours bas Actualisation des DMS sur des données plus récentes (2008) Campagne 2011 : Maintenance tarifaire a porté sur les racines présentant des anomalies de ratio de tarifs entre niveau de sévérité (par rapport au ratio de DMS et au ratio de coût au champ tarifaire) Aucun travail sur une révision des bornes 32

Actualisation des bornes à partir des données d’activité 2010 (v11c) Campagne 2012 Actualisation des bornes à partir des données d’activité 2010 (v11c) Quelle mise à jour pour 2012 ? 33

Campagne 2012 Points de méthode Avertissements : 34 Deux types de méthode de calcul en fonction de la distribution des durées de séjours => la moyenne ou la médiane Travaux sur les bornes basses => Révision de la borne basse entraîne de facto la révision de la borne haute (les deux notions étant basées sur les durées de séjours) Avertissements : L’étude ne prend pas en compte les changements de classification de la campagne 2012 (CM 14 et 15, création de GHM en J, etc..) 34

Travaux de Maintenance tarifaire Campagne 2012 Travaux de Maintenance tarifaire Cibler des activités pour lesquelles l’actualisation est robuste Critères pour la mise à jour GHM concernés par le calcul des bornes GHM avec plus de 500 séjours GHM où la révision des bornes est due à une évolution significative de la distribution des durées de séjours (et non due à un effet seuil) Afin d’éviter les effets contraires d’une année sur l’autre 35

Exemple Effet Seuil Exemple : Distribution symétrique => méthode de calcul basée sur la moyenne BB = ENT(DMS/2,5)+1 DMS = 4,9 => BB= 2 jours DMS = 5,1 => BB= 3 jours => Effet seuil Évolution significative = DMS évolue d’au moins 1 jour 36

Synthèse des résultats   Secteur ex DG Secteur ex OQN Effectif GHM % GHM Poids Séjour Modification de la Borne Basse 84 11,3% 3,7% 21 6,7% 2,7% Création de la Borne Basse 9 1,2% 0,4% 2 0,6% 0,3% Suppression de la Borne Basse 23 3,1% 2,3% 4 1,3% TOTAL 116 15,6% 6,5% 27 8,6% 3,2% [1] Hors GHM non concernés et non éligibles aux bornes basses et hors GHM « peu robustes » à la mise à jour des bornes, soit 745 GHM (29% des séjours) sur le secteur ex DGF et 313 (25% des séjours) GHM sur le secteur ex OQN. 37

Vers une convergence du Modèle ? Suite à ces résultats, 2 propositions de mise à jour ont été évoquées Proposition 1 : Actualisation de l’ensemble de ces GHM Proposition 2 : Actualisation des GHM pour lesquels les valeurs des bornes basses et hautes des 2 secteurs se rapprochent 38

Vers une convergence du Modèle ? Points de méthode Comme pour la mise à jour, l’analyse sur le rapprochement des bornes porte dans un 1er temps sur les bornes basses. Algorithme de décision : Si BB diverge non actualisation Si BB converge et si BH diverge non actualisation Si BB converge et BH converge actualisation 39

Rapprochement de la borne basse et de la borne haute Vers une convergence du Modèle ?   Rapprochement de la borne basse et de la borne haute Effectif GHM % GHM[1] Ensemble ex-DGF 57 49 % Ensemble ex-OQN 6 21 % [1] Pourcentage calculé par rapport au nombre de GHM ciblés pour l’actualisation à partir des données 2010 dans le cadre de la maintenance tarifaire (116 GHM ex DG ; 28 GHM ex OQN).

Vers une convergence du Modèle ? Rappel Actualisation des bornes Recalcul du tarif facial à masse constante suivant une activité donnée Baisse de la borne basse => baisse du tarif facial Impact sur les tarifs faciaux de l’ensemble de la racine Avertissements Résultats non définitifs => en cas de valeur trop faible de l’EXH suite à l’actualisation, ajustement en réévaluant la valeur de la borne haute => peut remettre en cause la convergence faciale Le rapprochement des bornes peut coexister avec une différence de méthode (moyenne/médiane) entre les deux secteur dû à des types de distributions différentes => Résultats pourront être remis en cause en 2013 en cas de convergence totale des bornes (casemix tout secteur confondu) 41

Point divers ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

Calendrier groupe de travail DGOS sur la précarité ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

Calendrier groupe de travail sur la précarité Campagne 2012 : 1ère réunion entre les 14 et 23 décembre ou début janvier 2012 : Cette réunion portera sur les impacts de la réforme AME et les objectifs à court-terme que se fixe le groupe de travail pour les amortir. Présentation des scénarii envisageables et recueil des suggestions des fédérations. 2nde réunion courant ou fin janvier 2012 : Cette réunion aura pour objectif de finaliser un modèle de financement provisoire pour amortir les effets de la réforme AME, pour la campagne 2012, en attendant de lancer une réflexion plus approfondie sur le sujet à l’horizon 2013. Campagne 2013 : A partir de mars 2012 : Réflexion à moyen-terme sur un modèle financier pérenne pour la MIG précarité. 44