Réanimation – Poissy/Saint-Germain-en-Laye Prise en charge de l’état de mal convulsif généralisé non réfractaire DUNE 13 décembre 2012 Hervé Outin Réanimation – Poissy/Saint-Germain-en-Laye Paris 13 décembre 2012

Paris 13 décembre 2012

Centré sur les situations d’urgences et le séjour en réanimation Paris 13 décembre 2012

EME convulsif ou non : incidence Définition variable : 30 minutes en épidémiologie 41 pour 100 000 habitants par an (Virginie) 20 pour 100 000 habitants par an population blanche 20 pour 100 000 habitants par an (Genève, Allemagne) 10 pour 100 000 habitants par an EME convulsif 3,6 à 6,6 pour 100 000 habitants Âge (< 1 an ; > 65 ans) Fréquence sous estimée ? DELORENZO 1996 COEYTAUX 2000 EFNS 2010 Towne KNAKE 2001 VIGNATELLI 2005 Paris 13 décembre 2012

EME convulsif généralisé : définition « opérationnelle » Durée? Crises sérielles? RFE 2008 Convulsions continues > 5 minutes ou > 2 crises entre lesquelles il n’y a pas de retour à un état de vigilance normal *10 min à 10 heures dans l ’ancien temps 30 min pour DeLorenzo 1996 RICHMOND Données rétrospectives 5 min Lowenstein 1998 SAN FRANCISCO 5 à 10 min SRLF 1995 10 min Treiman 5 Alldredge **3 pour la conférence SRLF 1995 Pb de l’administration trop précoce ou systématique de ttt AE devant une simple crise M imminent, établi et réfractaire Paris 13 décembre 2012

EME convulsif généralisé : conduite à tenir Établir le diagnostic Prendre un certain nombre de mesures générales Interrompre durablement l'activité épileptique Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants clinique ou E.E.G. Paris 13 décembre 2012

Diagnostic positif EMECG franc EMECG larvé « subtle generalized S.E. » Généralisé d’emblée Partiel secondairement généralisé EMECG larvé « subtle generalized S.E. » Un tiers des EMECG ?? Évolution d’un EMECG franc non traité (ou insuffisamment) Diagnostic difficile EEG TREIMAN 1998 subtle : rythmic muscle twitches, tonic eye deviation, coma MEIERKORD 2007 BRENNER 2002 Paris 13 décembre 2012

Diagnostic différentiel EMCG : crises psychogènes O’HANLON 2012 Anamnèse (hospitalisations multiples en réanimation) Hystérie, simulation (Münchausen) Spectaculaire, en présence de témoins Manifestations motrices début et fin très progressifs, sans état post critique (respiration superficielle et rapide), amples, désorganisées, non stéréotypées, sans systématisation neurologique, absence d’alternance avec des phases cloniques ou toniques, opisthotonos, balancement de la tête, mouvements du bassin Yeux fermés, résistance Possibilité de faire exécuter des ordres simples Pas d’encombrement, de désaturation O2 malgré BZD Difficultés si troubles de vigilance induits par les antiépileptiques CPK (?) & lactates normaux EEG +/- vidéo (normalité de l’activité de fond lorsque les mouvements s’interrompent) Intrications (10%) WALKER 1996 HOWELL 1989 BEN HAMOUDA 2005 HOLTKAMP 2006 DELMONT 2003 McKenzie 2010 CHUNG 2006 Pseudo EME 20% centre épileptologie Valeur Histoire +++ clinique car l ’EEG n ’est pas toujours disponible !!! crises psychogéniques âge, Attention aux CPSE…. ROSSETTI and KAPLAN 2010 Paris 13 décembre 2012

Diagnostic différentiel EMCG Mouvements anormaux : surtout les myoclonies Encéphalopathies métaboliques, toxiques, septiques Myoclonies post-anoxiques précoces < 48 heures +++ Atteintes encéphalique gravissime Intérêt de l'EEG élimine EME. Réactivité ? Rebelles Nombreux toxiques eg Aciclovir EME dans le cadre d’une épilepsie myoclonique juvénile Epilepsies myocloniques progressives Kojnewnikow type 1 (myoclonies segmentaires permanentes) Creutzfeldt-Jakob ODDO 2010 WIJDICKS 2006 ROSSETTI 2009 OUTIN 2002 NEUFELD 2003 Paris 13 décembre 2012

Diagnostics différentiels rares Syncopes dites « myoclonisantes » 20 secondes raidissement tonique axial < 6 clonies décroissantes répétées ECG Retour immédiat à un état de conscience normal Intoxication par la strychnine (conscience normale) Engagement occipital =souffrance anoxo-ischémique sous-corticale. Paris 13 décembre 2012

Mesures générales : ACSOS et autres Assurer oxygénation et ventilation efficaces ** Maintenir pression artérielle « normale »** Surveiller ECG Hypoglycémie ? Abord veineux x 2 Prélever sang et urine Salé isotonique ** ABI Vitamine B1 Lutter contre l'hyperthermie ** Considérer l'acidose Déceler, prévenir et traiter : Troubles de l’hydratation ** Désordres ioniques ** Hyperglycémie ** Hypo et hypercapnie** Conséquences des convulsions (traumatismes, rhabdomyolyse…) ** causes structurelles Intubation non systématique oro ou naso? Rocuronium 1 mg/kg thiopenthal 3 mg/kg ou propofol ou Masque haute concentration O2 Si HIC certains proposent fenta 3 microgrammes/Kg Concept souffrance cérébrale idem traumatismes crâniens Hypoglycémie 25 gr USA 2 ampoules de G30 en France Attention aux hypo secondaires surtout chez l’alcoolique Pyridoxine chez l’enfant 100 à 200 mg < 2 ans Paris 13 décembre 2012

Interrompre durablement l'activité épileptique EMECG évoluant depuis 5 à 30 minutes = BZD clonazépam : 0,015mg/kg +++ ((diazépam : 0,15mg/kg)) [lorazépam : 0,1mg/kg)] Si administration IV impossible ; midazolam IM : 0,15mg/kg midazolam par voie buccale : 0,3 mg/kg Si échec au bout de 5 minutes voir schéma plus de 30 minutes RFE 2008 SILBERGLEIT 2012 Paris 13 décembre 2012

Interrompre durablement l'activité épileptique EMECG évoluant depuis plus de 30 minutes clonazépam * + fPT/PT clonazépam * + PB clonazépam * + DPK si sevrage en DPK (ou si EGI) ou en cas de contre indications à la fPT/PT et au PB L’intégralité de la dose prescrite doit être administrée RFE 2008 BROPHY 2012 * renouveler si convulsions à 5 minutes Paris 13 décembre 2012

Si les crises persistent - 30 minutes après le début de la perfusion de fPT/PT - 20 minutes après le début de la perfusion de PB Dans la majorité des cas anesthésie générale AE d’action prolongée non initialement choisi ou lévétiracétam si les conditions suivantes sont remplies EMECG évoluant depuis moins de 1 heure « PAS » de suspicion de lésion cérébrale aiguë en l'absence de facteur (s) d’agression cérébrale incontrôlé (s) DPK ou lévétiracétam si le recours à la ventilation mécanique est déraisonnable RFE 2008 Paris 13 décembre 2012

Dès que l’EMECG est cliniquement contrôlé Un relais par clobazam (5 à 10 mg x 3) par voie entérale ou clonazépam par voie parentérale (1 à 2 mg x 3) est indispensable NB : Ce relais doit être immédiat si l'EME a été contrôlé par une seule dose de DZP ou de MDZ en raison du risque de récidive à court terme RFE 2008 Paris 13 décembre 2012

Si l’état de conscience reste perturbé EEG asap Confusion prolongée Persistance de l’EME Psychose post ictale Problèmes des encéphalopathes (Lennox) SHORVON and TRINKA 2010 DELORENZO 1998 Paris 13 décembre 2012

Préférer les AE « modernes » ? ETR sur traitement de première ligne en cours (lévétiracétam ) Problème du traitement de deuxième ligne fPT, précautions ++ (FDA blackbox warning) Phénobarbital, peu utilisé VPA, place mal établie controversée Lévétiracétam (LEV), place mal établie Lacosamide : expérience limitée Comparaison rétrospective 187 SE adultes LEV (20 mg/kg) moins efficace que VPA (20 mg/kg) ? Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT)?…projet… fPT (20 mg/kg), VPA (30 mg/kg), LEV (20 mg/kg) 1500 patients 50 centres JACQUES 2012 KELLINGHAUS 2012 ALVAREZ 2011 COCK 2011 Paris 13 décembre 2012

Valproate de sodium Forme injectable Non sédatif, très peu dépresseur respiratoire Encéphalopathie Possible, rarement relatée dans le cadre de l’EME Ondes delta de grande amplitude en fronto-central Atteinte hépatique (idiosyncrasie) Interférences notamment avec PHT, topiramate Dose de charge (25 à 45 mg/kg à 6 mg/kg/mn) Avis divergents sur sa place dans l’état de mal DEVINSKI 1995 EMBACHER 2006 EFNS 2010 BROPHY 2012 PRASAD 2007 CHEN 2011 Paris 13 décembre 2012

État de mal EEG du coma : un problème épineux Fréquence ? Amalgamé par beaucoup avec EME non convulsif vrai A différencier d’un EME larvé +++ Critères EEG complexes +++ Pronostic ? Attitude thérapeutique ? Traiter énergiquement si ABI Rappel : après un EMECG, 14% auraient un EME purement électrique BAUER et TRINKA 2009 TOWNE 2000 ODDO 2009 BRENNER 2002 HOLTKAMP 2011 CLAASSEN 2009 Larvé (I ou II) ? DELORENZO 1998 Paris 13 décembre 2012 Paris 5 mai 2011 20

Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:419–428 Kennedy cEEG Paris 13 décembre 2012

Recherche et traitement éventuel de la cause : étape cruciale, approfondie et urgente (1) Épileptique connu ( poursuivre, augmenter, associer ou remplacer AE usuel) Arrêt ou modification du taux sanguin des AE Médicament épileptogène Affection intercurrente Alcool ou sevrage, manque de sommeil ... Inaugural (50%) : aigu (occasionnel ou durable) ou à distance Vasculaire, post-traumatique, métabolique (anoxie, hyponatrémie, hypoglycémie…), toxique et médicamenteuse, infectieuse, auto-immune, tumorale, Affections neurologiques diverses, mitochondriopathies, dysplasies corticales Fréquence des causes associées 5 (à 10)% des cas aucune cause décelée Toujours rester prudent Se méfier d’une autre cause chez l’épileptique connu Théophylline, INH, AD tricyclique, cocaïne, amphétamines… Plomb Embolie gazeuse Tacrolimus Maladie des griffes du chat, star fruit LEAD Embarure - Infectieuses: paludisme, griffes du chat, mycoplasme; NEUROCYSTICERCOSE - vascularites, connectivites, thyroïdite auto immune phacomatoses, Whipple, porphyrie - beta lactamine, FQ, ifosfamide, baclofène, CO, ecstasy, ciclosporine, cocaïne - propofol, étomidate - Aluminium, tungstène - carbamazepine, tiagabine, valproate Paris 13 décembre 2012

Recherche et traitement éventuel de la cause : étape cruciale, approfondie et urgente (2) Recherche et traitement éventuel de la cause (2) BLECK 2010 Théophylline, INH, AD tricyclique, cocaïne, amphétamines… Plomb Embolie gazeuse Tacrolimus Maladie des griffes du chat, star fruit LEAD Embarure - Infectieuses: paludisme, griffes du chat, mycoplasme; NEUROCYSTICERCOSE - vascularites, connectivites, thyroïdite auto immune phacomatoses, Whipple, porphyrie - beta lactamine, FQ, ifosfamide, baclofène, CO, ecstasy, ciclosporine, cocaïne - e - Aluminium, tungstène carbamazepine, tiagabine, Plomb Porphyrie Antibiotique Carence en pyridoxine Intoxication par rodenticide NOVY 2010 Paris 13 décembre 2012

Recherche et traitement éventuel de la cause : étape cruciale, approfondie et urgente (3) Quelques références The uncommon causes of SE : a systematic review 181 causes identifiées… Encéphalites auto-immunes à anticorps antirécepteurs-NMDA, une cause fréquente d’encéphalite en réanimation PRESS TAN 2010 LAMARQUE 2011 DALMAU 2011 FUGATE 2011 Paris 13 décembre 2012

Conclusions Traitement initial de l’EME à améliorer ETC Prise en charge précise et diligente EEG : guide indispensable Stratégie EME réfractaire ? ETC ? Réanimateurs, urgentistes, épileptologues, neurophysiologistes Protocoles préétablis « in-house protocol » : indispensables. Peu d’EBM EEG concerné !!!! Pas de précipitation Paris 13 décembre 2012