Diabète et Rétinographie Session UNRIO Orthoptistes Paris Vendredi 28 avril 2017 Docteur Christophe Bezanson Site Internet : « bezanson.fr »

Plan de la session Le diabète Les complications du diabète La rétinopathie diabétique La prescription de l’examen La messagerie sécurisée et le DMP Conclusion et perspectives

Motivations Réorganiser et améliorer le dépistage de la RD en favorisant la coordination entre professionnels de la filière visuelle. Améliorer la prise en charge des diabétiques. Développer la télémédecine Impliquer le médecin généraliste Dégager du temps médical pour les ophtalmologistes

Glossaire Télémédecine: La téléconsultation La télé-expertise La télésurveillance médicale La téléassistance médicale ROSPT «Rémunération sur objectifs de santé publique» Indicateurs conventionnels. Prime annuelle pour les médecins. Objectif: atteindre un taux de 80 % de patients diabétiques bénéficiant d’une consultation ophtalmologique, d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les 2 ans. Autres indicateurs: dosage hémoglobine glyquée et LDL cholestérol; patients diabétiques et hypertendus.

(I) Epidémiologie du diabète En 2013 : 4.7 % de la population française soit 3 millions de patients diabétiques traités et 3.5 millions de diabétiques estimés. Age moyen des personnes traitées : 64,8 ans Importance de l’âge (45 ans et +) du surpoids, de la situation géographique et des conditions socio-économiques. Deux diabètes principaux: DID (5 à 6%) et DNID (90% se répartissant en 15% sous insuline et 76% sans insuline Autres: Mody, gestationnel, médicamenteux, …

Définitions (1) Le diabète se définit par un taux de glucose supérieur à jeun à 1.26 g/litre de sang, seuil de risque de la rétinopathie diabétique. DID: Diabète insulino-dépendant (Type1) D. du jeune, avant 20 ans. Atteinte auto-immune du pancréas qui ne produit plus d’insuline. Insuline en injection sous-cutanée ou par pompe. Insulines rapide, lente et mixte.

Définitions (2) DNID: D. non-insulino dépendant (Type 2) Diabète de la maturité en relation avec l’âge, le surpoids, les apports caloriques. Le plus souvent, après 50 ans. Traitements par voie orale (metformine, sulfamides, …) et par insuline retard (Lantus). Autres diabètes : gestationnel, médicamenteux, MODY (génétique), …

Le glucose (1) Les glucides: sucres simples et complexes (fructose, glucose, saccharose,… amidon) Molécule de glucose: C6-H12-O6 Source essentielle d’énergie pour le cerveau et tous les organes. Directement utilisable par les cellules. Saccharose = fructose + glucose Glycémie: taux de glucose dans le sang. Taux normal à jeun: 0.90 à 1.10 g/litre de sang

Le glucose (2) Glycogène: glucide composé d’une multitude de molécules de glucose associées Le glycogène est la forme de réserve du glucose stocké dans le foie (100 g) et dans les muscles ( 15g/kg ) Production de glycogène à partir des nutriments ingérés stimulée par l’insuline (foie et muscles) Transformation du glycogène en glucose stimulée par le glucagon et l’adrénaline

(II) Clinique du diabète Début insidieux, pas de signes francs pour le DNID Début brutal du DID avec des signes aiguës: -Perte de poids intense et rapide -Polydypsie +polyurie Formes de gravité: Coma acidocétosique (DID débutant): glycémie> 3g/l + douleurs abdominales, vomissements, crampes, .. Coma hyperosmolaire (le vieillard ++) déshydratation + hyperglycémie puis insuffisance rénale. Importance du dépistage orienté ou systématique !

Microangiopathie (1) L’hyperglycémie chronique provoque des perturbations précoces de la micro-circulation avec sur le plan fonctionnel : Augmentation du débit, de la pression et de la perméabilité capillaires. Vasoplégie artériolaire d’amont: vasodilatation secondaire, au niveau de la rétine, à une situation métabolique de pseudo-hypoxie tissulaire avec production de radicaux libres Tendance thrombogéne

Microangiopathie (2) Liée à la durée du diabète et son équilibre Les complications installées ne régressent pas mais stabilisation possible par l’équilibre glycémique Les différentes atteintes Rétinopathie Glomérulopathie Neuropathie

Facteurs aggravant la microangiopathie Hypertension artérielle Décollement partiel du vitré Age supérieur à 50 ans (neuropathie ++) Sexe masculin Artérite des membres inférieurs Dyslipidémie

La macroangiopathie diabétique Les vaisseaux sanguins gros et moyens Atteinte des artères de l’aorte aux petites artères distales Athérosclérose: la principale cause de décès du diabétique: Infarctus du myocarde Accidents vasculaires cérébraux Insuffisance cardiaque Artérite des membres inférieurs Troubles trophiques (le pied diabétique)

Manifestations cliniques du diabète Rétinopathie : voir ci-dessous Néphropathie: altération du parenchyme rénal avec albuminurie et abaissement de la clairance à la créatinine. Neuropathie: la complication la plus fréquente du diabète. Cardiaques Arteriopathie membres inférieurs Pied diabétique Comas diabétiques

C 1: Neuropathie diabétique Neuropathie: la complication la plus fréquente du diabète. Signes cliniques: Paresthésies Dysesthésies (au contact) Troubles sensitifs distaux: pieds morts, marche sur du coton Douleurs: brulures décharges électriques, étau, broiement, Surtout la nuit et lors de l’immobilité

C2: Néphropathie diabétique Atteinte du néphron, unité fonctionnelle du rein Conduit à l’insuffisance rénale chronique Diagnostic: Protéinurie (albuminurie) Augmentation de la créatinémie sanguine Majoration par l’HTA Majoration du risque cardiovasculaire global

C3: Troubles cardiovasculaires Atteinte des vaisseaux par athérosclérose avec notamment l’ischémie myocardique Atteinte macroangiopathique Atteinte des coronaires, des vaisseaux cervicaux et encéphaliques, artérite des membres inférieurs,… Majoration par HTA, troubles lipidiques, tabagisme, sédentarité, …

C4: Artériopathie des membres inférieurs Oblitération des artères des membres inférieurs Signes: Claudication intermittente douloureuse Perte des pouls distaux Froideur des extrémités Atteintes dermatologiques Aggravée par tabac, sédentarité, surpoids, …

C5: le pied diabétique Manifestations trophiques et sensorielles Liée à La neuropathie L’oblitération des artères distales Les antécédents d’ulcère Manifestations Plaies chroniques du pied Cors, abcès, paresthésies, amputations Diagnostic avec le monofilament

Diabètes particuliers Enfant (DID uniquement) Diabète gestationnel Mody: «Maturity-Onset Diabetes of the Young” diabète familial, hérédité autosomique dominante. Vieillard ….

Médicaments DNID Exemples : Biguanides, sulfamides, insulines à effet prolongé

Insuline et auto-surveillance Stylo, seringue et pompe à insuline, insuline à inhaler, autosurveillance

La pompe à insuline Alternative aux seringues et aux stylos Large autonomie du patient Délivrance d’insuline rapide en débit basal et en bolus à la demande du patient Changement de cartouche et de cathéter sous-cutané tous les 3 jours. Sports et baignade autorisés Réservé aux patients pouvant se prendre en charge de façon optimale.

(III) La rétinopathie diabètique Elle est retrouvée dans 50 % des cas après 15 ans d’évolution et plus de 75 % des cas après 20 ans. 1er stade: dilatation ou obstruction des vaisseaux. 2me stade: formation de néo-vaisseaux fragiles avec risque majoré de rupture et de saignements Cliniquement: Baisse progressive de la vue et douleurs Glaucome et cataracte souvent associés

Classification classique de la rétinopathie Pas de rétinopathie Rétinopathie non prolifèrante Minime – Modérée- Sévère (M-M-S) Rétinopathie préprolifèrante Rétinopathie prolifèrante (M-M-S) Maculopathie Ischémique Oedemateuse focale puis diffuse

Classification : Hôpital 15*20 Deux catégories selon le stade d’évolution: RD non proliférante : la + fréquente. Atteinte légère à modérée. Ischémie rétinienne: microanévrismes, hémorragies, anomalies veineuses en chapelet, nodules cotonneux. RD proliférante : ischémie sévère. Néovaisseaux sur le nerf optique, hémorragies rétiniennes et vitré, décollement rétine, glaucome.

Autres apports diagnostiques de la rétinographie DMLA Atteintes rétiniennes de l’HTA Détection des membranes épirétiennes Signes d’hypertension intracrânienne (tumeurs cérébrales) Glaucomes et cataracte Etc ….

Les 3 stades de la prévention Prévention primaire : Réduction de la fréquence d'une maladie dans une population saine par la diminution des causes et des facteurs de risque.   Prévention secondaire : détection et traitement précoce de la maladie et circonscrire les conséquences néfastes. Prévention tertiaire : Actions visant à réduire la progression et les complications de la maladie avérée.

Prévention de la RD (1) Interventions primaires: contrôle glycémie, tension artérielle, lipides. Moyens: Glycémie: 0,9 à 1,30 g/l (régime et médicaments) Hémoglobine glyquée (A1c) : 6 à 9 % (selon l’âge et les pathologies associées) Limiter l’HTA Dyslipidémie Hygiène de vie

Prévention de la RD (2) Un excellent contrôle glycémique prévient ou retarde la rétinopathie. Maintenir à long terme un taux correct d’HbA1C met à l’abri des complications micro-vasculaires. Un abaissement de 2 % diminue le risque d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie diabétique de 60 % quel que soit le taux initial d’HbA1C

Hb1Ac : Recommandations HAS Hémoglobine glyquée ou glycosylée: taux d’hémoglobine ayant fixé des molécules de glucose. Le reflet des 3 mois qui précédent la prise de sang. Diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux Inférieure à 6.5 % Diabète de type 2 traité par insuline Inférieure à 7 % Diabète de type 2 du sujet très âgé Inférieure à 8, voir 9 % Diabète de type 1 Entre 7 et 7.5 % Femme enceinte (glycémie à jeun <0.95 , 1.20 < 2heures après repas  

Prévention secondaire Essentiellement, ralentir la progression de la RD: Photocoagulation panrétinienne au laser des néovaisseaux et des hémorragies rétiniennes Vitrectomie chirurgicale: hémorragies du vitré. Corticoides par injection intra-vitréenne Traitement chirurgical de la cataracte

La rétinographie diabétique: Prescription (1) Diabétiques de moins de 70 ans Dépistage et non le suivi de la RD déclarée Concerne environ 1,4 million de personnes Rythme: de base tous les 2 ans Si diabète ou HTA mal équilibrés: tous les ans Femme diabétique enceinte: avant la grossesse + tous les trimestres+ post-partum Ne concerne pas le diabète gestationnel

RD: Prescription (2) But: Augmenter la fréquence du dépistage des lésions et les traiter précocement. Maintenir une fonction visuelle correcte , garantie d’un maintien de l’autonomie. Prescription + informations concernant le patient à destination de l’orthoptiste (et de l’ophtalmologiste): Age Durée du diabète Taux d’hémoglobine glyquée Traitement en cours Coordonnées médecin prescripteur

RD: Prescription (3) Notifier le passage du patient au cabinet de l’orthoptiste (informer le MT) Envoyer immédiatement via Internet les clichés à l’ophtalmologiste. Lecture des clichés dans les 7 jours puis Compte-rendu pour le médecin prescripteur 2 mois maxi si RD non-proliférante modérée ou maculopathie 2 semaines max si RD proliférante Copie au patient

(IV) La messagerie sécurisée (1) Décret n°2007-960 du 15 mai 2007 Confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique. Fonctions de sécurité à respecter: Sécurisation des matériels et des locaux Sauvegarde des fichiers Identification et habilitation des utilisateurs

La messagerie sécurisée : une obligation légale (2) Transmission par voie électronique entre professionnels: mesures garantissant la confidentialité des informations échangées, le cas échéant, par le recours à un chiffrement. Utilisation obligatoire de la CPS (ou code secret) Moyens utilisés visés par la CNIL

La messagerie sécurisée (3) Sécurisation de l’envoi avec la MSSanté Messagerie sécurisée pour la santé Gérée par l’ASIP Santé, organisme gouvernemental Ouvert à tous les professionnels de la santé Accès avec ou sans CPS (mais avec code spécifique) Gratuit et officiel. Installation facile. Annuaire professionnel Intégration dans les logiciels métier en cours. https://www.mssante.fr/home Autres logiciels: Apicrypt, Docteur Net, HelloDoc Mail, logiciels intégrés, …

Principe de chiffrement à clés secrètes Émetteur  Moyen de communication (Internet, clef USB, … Destinat L'ordinateur crypte le message grâce à un algorithme à l'aide de la clé publique (le cadenas) Le message crypté est communiqué par un moyen quelconque, les données sont alors illisibles Le destinataire à l'aide de sa clé privée retrouve le message en clair ( la clé permet de déchiffrer le message)

MS: Moyens actuels (4) 1ère phase: Modules indépendants d’envoi et de réception des messages cryptés: Apicrypt, MSSanté, Bioserveur, …. Mozilla Thunderbird (logiciel de messagerie) 2me phase: Intégration du module MSS dans le logiciel métier: Envoi direct du courrier rédigé dans le dossier patient vers le destinataire via MSSanté Ortho+4000 ?

Messagerie sécurisée : argumentaire (5) Avantages: Sécurisation des échanges Rangement automatisé dans le dossier patient Format initial respecté (pdf !) Rapidité Accès du patient à ses examens (Loi Kouchner) Inconvénients Coût de l’abonnement annuel mais faible coût au quotidien Complexité du paramétrage initial (renouvellement ordinateur et prestataires) Absence actuelle d’annuaire généralisé des utilisateurs Pas de généralisation ordinateur & web des professionnels santé.

Messagerie sécurisée: Remarques Nécessité d’avoir la totalité des correspondants informatisés et connectés pour être efficace Très peu de courriers sécurisés à la différence de la biologie (Apicrypt ++) Courrier papier toujours prépondérant Courriers des hôpitaux très peu informatisés Dossier Médical Personnel repris par l’Assurance maladie fin 2014 …(voir ci-dessous) En conclusion, la messagerie sécurisée est une excellente idée, restant insuffisamment développée à ce jour.

(V) Ophalmologiste /médecin traitant Le gros souci de cette procédure ? Pas de contact direct patient/ophtalmo/généraliste Importance des données administratives et médicales fournies par l’orthoptiste lors du transfert des clichés à l’ophtalmologiste Mode de transmission de la réponse de l’ophtalmo? Faiblesse actuelle des échanges sécurisés inter-professionnels

Réserves actuelles sur le dépistage de la rétinopathie diabétique Annuaire des orthoptistes pratiquant la RD? Complexité des échanges: patient/médecin traitant/orthoptiste/ ophtalmologiste. Faible développement à ce jour des échanges sécurisés entre professionnels de la santé Droits du patient à l’obtention de son dossier: clichés et compte-rendus?

Sophia: l’Assurance maladie Service gratuit géré par l’Assurance maladie Mission: Améliorer la connaissance des patients de leur diabète et de leur hygiène de vie pour réduire les risques de complications. Moyens: Soutien, informations et conseils personnalisés en complément de la prise en charge offerte par les professionnels de santé Auto inscription des patients au service via Ameli.fr Place des orthoptistes ? Site: https://www.ameli-sophia.fr

Le DMP Reprise en main du dossier «Dossier Médical Partagé » (ex-personnel) par la CNAMTS fin 2014. Le DMP sera créé par le patient sur son espace personnel sur Ameli.fr ou par le professionnel de santé autorisé par le patient Intégration du DMP dans le logiciel métier La carte Vitale renseignera sur l’existence d’un DMP 1ers tests début 2016, généralisation à petits pas en 2017…. Informations complémentaires: http://www.dmp.gouv.fr

Rétinographie diabétique : 2014/2017: Phase de test ! Renforcer la détection des effets délétères du diabète et leur prévention Sensibiliser le patient à sa maladie et à son évolution Traiter au plus tôt la rétinopathie diabétique Renforcer la collaboration entre les professionnels de la santé Expérimenter de nouveaux modes de prise en charge: la télémédecine

Merci pour votre attention.