RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE Idées reçues … Prise en charge diagnostique … Quels examens ? … Traitements réalisables … Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011

Douleurs rachidiennes … Mme B., 83 ans, présente une lombalgie depuis 3 semaines, sans facteur déclenchant évident, qui la limite dans ses déplacements … Elle vit seule à domicile, est hypertendue sous Lasilix 40 mg/j, a eu une hystérectomie « totale » à 58 ans, une fracture du poignet à 67 ans, avec un antécédent de phlébite post opératoire.

Lumbago ? CAT ? Ttt ? IDEE FORTE N°1 : « Une lombalgie chez une personne âgée n’est que rarement un lumbago … Il s’agit le plus souvent de poussées d’arthrose ou d’une fracture vertébrale; et il faut savoir évoquer les métastases, myélome, infections … »

Donc réalisation d’une radio : Peut-on évoquer / affirmer une arthrose ? Peut on évoquer / affirmer une ostéoporose ? Doit-on réaliser un examen diagnostic complémentaire ? Donc réalisation d’un bilan biologique : Lequel ? Pourquoi ?

ARTHROSE Maladie « non grave médicalement » Handicap (très) sévère potentiel = usure du cartilage (et non de l’os) avec réaction osseuse de contrainte Plus fréquente avec l’âge Plus fréquente avec le poids +++ (méca et chimique  adipokines) Plus fréquente avec la sédentarité

Traitementssss chirurgie +++ : seul Ttt « curatif » sinon, antalgiques : pallier 1 (voire 2 ou 3) AINS : attention rein, HTA, Ins Card CTC cures courtes : moins délètères AASAL ? : placebo ? Ac hyaluroniques sur gonarthrose Feuilles de chou sur poussée IDEE FORTE N°2 : Contre l’arthrose, il faut perdre du poids, faire de l’exercice physique, manger sainement de tout un peu, savoir que ce n’est pas grave, que cela évolue par crise

Risque fracturaire 3 millions de femmes ont au moins 1 FDR d’OP 40 % F OP = 1 fracture F poignet X 3.3 risque F poignet X 1.7 risque F Vert X 1.9 risque F ESF F Vert X 4.4 risque FV, 1.4 p, 2.3 esf F ESF X 2.3 risque esf, 2.5 FV Amamra N et al. Estimation du nombre de femmes françaises à risque d’ostéoporose …susceptibles de bénéficier d’une densito Revue rhum 2004; 71:790-800 Klotzbuecher CM et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures : a summary of the literature and statistical synthesis. JBMR 2000; 15:721-39

ESF : 25 % meurent dans l’année; 50 % handicap Complications Rééducation des frac (durée moyenne en centre spé et à domicile; coût directs) Poignet: 4.2 + 23.9; 1758 € Esf: 20.6 + 22.1; 9907 Humérus: 11.6 +25.6; 2975 Jambe : 17.2 + 14.2 ; 3363 Cote sternum .. : 5.2 + 14.5 ; ESF : 25 % meurent dans l’année; 50 % handicap

La Vitamine D Permet l’absorption intestinale du Calcium +++ Si absence de Vitamine D : pas de calium ingéré  ostéolyse +++ par PTH

La belle étude ! Sato,J bone Miner Res,Aug 2005 EPR 12 mois 264 F ménopausée,> 65 ans Alzheimer> 1 an,  ostéoporose 2aire Pas de différence BMI, durée maladie, chute/an, BMD (os cortical 2 MCP) 1200 mg Ca++ /groupe * et ** p< 0,00001 *** p = 0,0362 Evaluation F non vertébrale Exposé 15 mn/j N = 132 / N = 122 (72ans) Privé N = 132 / N = 121 (72 ans) 25OHD (NM)* 24 / 52 24 / 10,7 PTH ng/ml* 55/34 56 /67 BMD** +2,7 % -5,6% N chute/an* 41/12 43/59 Force musculaire* 7/14,3 7/4,1 Fractures NV*** 3 (2FESF,1femur proximal) 11 (9 FESF, 2 avant bras, 1femur proximal)

Autres actions extra osseuses Effets probables sur : auto immunité : 1966 ; 10 000 enfants finlandais; 0 à 2000 UI/J VIT D pdt 1 an : diminution de 78 % du risque de DID HTA et patho cardio vasculaires Cancers (sein surtout)

CALCIUM VITAMINE D Calcium : 1 g/J en France mais … Vitamine D : 800 à 1200 UI/J mais compliance ??? 100 000 UI / 3 mois en entretien Si déficit ou carence, faire 100 000 UI / 15 J pdt 2, 4 ou 6 sem Si vit D < 10 ng/ml : 4 ampoules Si entre 10 et 20 : 3 ampoules Si > 20 : 2 ampoules

Ostéoporose Nécessité d’une alimentation équilibrée « de tout un peu », d’exercices physiques réguliers, de soleil, d’éviter les chutes (Ttt psy, HTA, tapis, lumière, lunettes …) IDEE FORTE N°3 : L’exercice physique, l’alimentation et la vitamine D sont les premiers traitements de l’ostéoporose

Physiologiquement, un remodelage osseux permanent L’os est une structure dynamique qui se renouvelle en continu grâce à des mécanismes de résorption et de formation osseuse 1 Les ostéoblastes assurent la synthèse des différents constituants de la matrice osseuse 2 Les ostéoclastes détruisent le minéral et la matrice protéique de l’os, en creusant des lacunes 2 PHYSIOPATHOLOGIE 1 L’ostéoporose, ou comment prévenir une maladie du vieillissement. Fondation pour la Recherche médicale. www.frm.org/Scientifique/ Sujetsfond/osteopor/cadosteo.htm 2 Meunier PJ et al. L’ostéoporose. Edition Masson, 2005. Collection Consulter et prescrire : 14-15

LES TRAITEMENTS ACTUELS Résorption Formation Bisphosphonates SERM Tériparatide (PTH 1-34) Ranélate de strontium

Recommandations Afssaps (1)

Recommandations Afssaps (3)

Remboursement de la densitométrie 1° examen : - si fracture, V age et sexe - si pathologie ou Ttt inducteur d’OP (V age et sexe) - si ATCD de fractures chez la mère, IMC < 19, MP < 40 ans; pr F MP 2° examen : - à l’arrêt du Ttt (non précoce) - chez F MP, si 1° DPX Nle ou ostéopénie, 3 à 5 ans plus tard Paru au journal officiel du 29/06/2006 Remboursé 39.96 € Cumul des honoraires avec C 2 pr rhumato et médecins physiques

RANELATE DE STRONTIUM Adsorption du strontium à la surface du cristal osseux  Quid à long terme …??? Substitution très faible au calcium dans le cristal d’apatite de l’os nouvellement formé (moins de 1 atome de Sr pour 10 atomes de Ca) Pas de modification des caractéristiques du cristal osseux augmente la réplication des pré-ostéoblastes, inhibe la différenciation des ostéoclastes, améliore la microarchitecture trabéculaire …

PROTELOS® a un mode d’action original Démontré in vitro RÉSORPTION OSSEUSE DIFFÉRENCIATION FORMATION RÉPLICATION Pré-OB OB RÉSORPTION Pré-OC Ranélate de strontium + Matrice osseuse + FORMATION OSSEUSE OC Pré-OB : Précurseurs ostéoblastiques OB : Ostéoblastes Pré-OC : Précurseurs ostéoclastiques OC : Ostéoclastes Marie PJ. Osteoporos Int. 2003,14 (suppl 3):S9-S12. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9.

INDICATION, PRIX Ttt de l’OP post ménopausique Réduction du risque fracturaire vertébral et de la hanche Efficacité anti fracturaire chez les femmes de plus de 80 ans Toujours associé à Calcium et Vit D NNT = 9 pour une FV à 3 ans Prix = 44.36 € pour 28 j

LES BISPHOSPHONATES 3 grandes classes de molécule : - amino B : alendronate (Fosamax), pamidronate (Aredia) et ibandronate (bonviva) - B cycliques : risédronate (Actonel), Zoledronate (Zometa) - B non aminés : etidronate (Didronel) et clodronate (Lytos, Clastoban) Absorption faible par voie orale (< 3 %), diminuée par aliments et minéraux

INDICATIONS et PRIX Fosavance 70/5600  25.92 €/M Actonel 35  34.08 €/M Bonviva 150  27.21 €/M Bonviva 3  93.70 € /3M Aclasta 5  401.04 €/an

Le TERIPARATIDE = FORSTEO Agent anabolisant, comportant la séquence active de la PTH (34 AA) OP post ménopausique ayant au moins 2 FV Durée max de 18 mois Injection SC quotidienne Associé à Ca et Vit D

FORSTEO Crampes des MI, nausées, céphalées; HyperCa, vertiges, fatigue; Osarcome?? CI : ATCD K os, radioT, hyperPTH, Paget, Omalacie, I Renale severe 1 étude chez l’homme : augmentation DMO, sans diminution du RF Prix : 400 euros / mois

LA GOUTTE

La GOUTTE 1 % chez Hommes après 75 ans Colchicine : 1 à 2 mg/J en 2 à 4 prises Allopurinol : 200 à 900 mg/J A VIE Febuxostat (Adenuric) : A VIE Uricosuriques : Bénémide, Désuric et … Fénofibrate et Losartan (AINS, CTC, Aspirine fortes doses, Vit C) Attention à : aspirine faible, diurétiques, Etham et PZ, Ciclo … SODAS Et surtout le régime hygiéno diététique…

Les Ttt des rhumatismes inflammatoires

PLUS JAMAIS CA !!!

Destruction irréversible des cartilages, ligaments, os

Physiopathologie

Biothérapies : Structure des anticorps monoclonaux humaine

CONTRE INDICATIONS AUX ANTI TNF (désir) grossesse, absence de contraception infection : évolutive, grave antérieure, récidivante terrain à haut risque infectieux : ulcère de jambe, arthrite septique ≤ 1 an, sonde urinaire à demeure, tuberculose antérieure ou latente , BPCO avec surinfections, diabète non équilibré … infection par le VIH, virus HB et C Lupus, maladies démyélinisantes (SEP) insuffisance cardiaque III/IV NYHA Lymphome, maladies hématologiques Cancer solide guéri depuis moins de 5 ans (sauf cancer baso-cellulaire, cancer in situ); prudence avec les cancers à fort risque de métastase

SYMPTOMES A SURVEILLER infections +++ infections sévères : 0,04 patients-années ORL, pulmonaire, urinaire, cutanée ...... infections opportunistes Prévention, cs si fièvre, prélèvements bactério arrêt transitoire des anti-TNFα reprise du TTT après guérison clinique et arrêt de l’antibiothérapie, sauf si infection sévère tuberculose +++ : 50 % de formes extra-pulm la recherche doit-être systématique avant la mise en route du Ttt anti-TNFα +/- Ttt

SYMPTOMES A SURVEILLER insuffisance cardiaque : risque de décompensation possible sous anti-TNFα (surtout avec les Ac) auto-immunisation relativement fréquente Lymphome : le RR de lymphome est accru dans la PR, est corrélé à la sévérité de la maladie mais sans sur risque par les antiTNF néoplasie solide : pas de sur-risque lié à l’anti-TNF α, sauf pour les carcinomes cutanés (risque relatif de 2 à 3) : surveillance dermatologique +++ annuelle recommandée réaction cutanée au point d’injection SC, à type d’erythème, parfois associé à des douleurs, un prurit, une inflammation locale

EFFICACITE THERAPIES

Efficacité structurale Et ça fonctionne …