Prévention des Infections du Site Opératoire P.-Y. Donnio pierre-yves.donnio@chu-rennes.fr Bactériologie-Hygiène Hospitalière, CHU de Rennes Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales - Ouest INSERM U1230 ; Université de Rennes 1

Épidémiologie générale des ISO Concerne 2 à 5% des interventions 15% de toutes les infections associées aux soins Incidence variable selon le type de chirurgie : de 1% (PTH) à 20% (chir. colorectale) Infection à bactérie multirésistante associée à un pronostic défavorable

Coûts des ISO Lee et al. J Bone Joint Surg Am 2006 : ISO prédicateur de mortalité chez le sujet âgé en chir. orthopédique [OR : 3,8 (IC 95% : 1,5-9,7)] Coût financier estimé d’une infection sur PTH = ￡6626 [UK]

Asepsie Mise en œuvre des moyens permettant de maintenir un organisme vivant ou un milieu inerte exempt de microorganismes S’appuie sur : Antisepsie Désinfection Stérilisation « Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire ?» Louis Pasteur, Compte Rendu de l’Académie des Sciences, 28 avril 1878

1880 1900 1980 2010

Asepsie progressive et croissante au sein du bloc opératoire But = réduire au maximum la contamination microbienne de la plaie opératoire Zone 0 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Incision Équipe opératoire Salles d’opérations Préparation chirurgiens Bureau PC Extérieur du bloc Table à instruments Circulation Pré-anesthésie Arsenal stérile

Quelle stratégie de prévention des ISO ?

Une stratégie centrée sur le patient Nécessité de combiner différentes approches : Prévention clinique Prévention environnementale Prévention comportementale Prévention épidémiologique D’après G. Birgand, PhD Thesis 2014 https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01067988

Une stratégie centrée sur le patient Prévention clinique Prévention environnementale Prévention comportementale Prévention épidémiologique

Une stratégie centrée sur le patient Nécessité de combiner différentes approches : Prévention clinique : Décontamination staphylocoque doré, antibioprophylaxie, antisepsie… Prévention environnementale : Instruments et dispositifs médicaux, traitement de l’air, bionettoyage, … Prévention comportementale : Hygiène des mains, tenues, entrées-sorties … Prévention épidémiologique : Recueil des facteurs de risques, surveillance des ISO …

Physiopathologie et voies de contamination Principalement contamination peropératoire par la flore endogène du patient : Flore des muqueuses en cas de chirurgie contaminé ou propre- contaminée Flore cutanée pour chirurgie propre Secondairement : flore exogène Personnel soignant (mains) Matériel inerte Air du bloc opératoire

Microbiologie des ISO Enquête Nationale de Prévalence (ENP) 2012 Chirurgie orthopédique / réseaux de surveillance Réseau de surveillance KISS 2005-2009 NHS 2012 NHSN 2009-2010 % infections par espèce bactérienne S. aureus : 38 Enterococcus : 13 Staph. Coag. Nég. : 16 S. aureus : 42 Entérobactéries : 19 Staph. Coag. Nég. : 24 S. aureus : 47 Staph. Coag. Nég. : 14 Birgand, PhD 2014

Voies de contamination et méthodes de prévention Flore endogène : Flore des muqueuses Flore cutanée Flore exogène : Personnel soignant Matériel inerte Air du bloc opératoire Prévention clinique : Antibioprophylaxie Antisepsie Décontamination S. aureus Prévention environnementale et comportemetale : Tenue, hygiène des mains, comportement Stérilisation, désinfection, bionettoyage Traitement de l’air  

Une stratégie centrée sur le patient Nécessité de combiner différentes approches : Prévention clinique : Décontamination staphylocoque doré, antibioprophylaxie, antisepsie… Prévention environnementale : Instruments et dispositifs médicaux, traitement de l’air, bionettoyage, … Prévention comportementale : Hygiène des mains, tenues, entrées-sorties … Prévention épidémiologique : Recueil des facteurs de risques, surveillance des ISO …

Quelle place pour la prévention environnementale dans les programmes de prévention ?

Programmes de prévention récents (1) USA : Scenic Project 1970-1976  57% 60% des ISO peuvent être prévenues Surgical Infections Prevention [SIP] 2002 ; centré sur l’antibioprophylaxie : Administration < 1 heure avant l’incision Choix de la molécule et de la dose = guidelines Arrêt dans les 24 heures Surgical Care Improvment Project [SCIP] 2003 ; 5 objectifs Prévention ISO, thromboses, complications cardiaques et respiratoires (PAVM) ISO : Antibioprophylaxie : mêmes mesures que SIP + méthodes de dépilation Maintien d’une glycémie peropératoire normale en chir. cardiaque Prévention de l’hypothermie en chir. colique Healthcare-Acquired Infection Prevention [HAIP] 2009 Objectif  25% des ISO Mise en œuvre du SCIP dans 95% des établissements

Programmes de prévention récents (2) France : Pas d’objectifs chiffrés dans le programme 2015 (PROPIAS) Indicateur d’action, public : surveillance des ISO 2004 ; Conférence de consensus sur la préparation de l’opéré (SFHH) Dépilation avant le passage au bloc Antisepsie en 4 temps systématique 2013 ; Gestion préopératoire du risque infectieux (SF2H), focus sur 2 aspects Préparation cutanée : suppression de la détersion systématique Décontamination portage S. aureus 2016 ; Antisepsie de la peau saine avant un geste invasif chez l’adulte (SF2H)

Place de la stérilisation et de la désinfection

Classification des dispositifs médicaux et du traitement associé (Spaulding, 1957) Dispositifs critiques Introduits dans le système vasculaire ou dans une cavité ou tissu stérile quelle que soit la voie d’abord. semi-critiques En contact avec muqueuse ou peau lésée superficiellement non critiques En contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient Classe Niveau de risque Niveau de traitement Critique Haut Usage unique ou Stérilisation ou Désinfection de haut niveau Semi-critique Moyen Désinfection de niveau intermédiaire Non critique Bas Désinfection de bas niveau

Principes généraux Phases de pré-désinfection et de lavage obligatoires « On ne stérilise ou ne désinfecte bien que ce qui est propre » Lavage : manuel ou automatique Phase de traitement proprement dit Méthode adaptée à l’objectif fixé: Stérilisation : vapeur d’eau, plasma H2O2 Désinfection de haut niveau si stérilisation impossible : acide peracétique, glutaraldéhyde

DM CRITIQUE NON STÉRILISABLE Détergent (± enzymatique) DM CRITIQUE STÉRILISABLE DM SEMI-CRITIQUE, DM CRITIQUE NON STÉRILISABLE Acide peracétique Glutaraldéhyde Eau du réseau Eau maîtrisée Eau stérile Vapeur d’eau Plasma H202 D’après Association Française de Stérilisation 2010

Place du bionettoyage

Contamination des surfaces Formation de biofilms Communautés microbiennes possibles Dépôt Fixation Formation de micro-colonies Maturation Relargage

Bionettoyage Association : action détergente + action désinfectante  usage de détergent-désinfectant en solution pour casser les biofilms Désinfection de bas niveau Niveaux progressifs de bionettoyage au bloc opératoire :

Place du traitement d’air

Prévenir la bio-contamination de l’environnement Aéro-contamination : particules inertes non viables Aéro-bio-contamination : particules viables Particules viables = particules donnant naissance à colonies (pnc), composées d’un ou plusieurs microorganismes ou leur servant de vecteur

Émission de particules par l’organisme humain Nature des particules émises : Squames cutanées Particules issues des sécrétions respiratoires Particules piégées par la peau, les cheveux : poussières, pollens, spores, …. Grains de pollen (  10µm) sur un cheveu (  100µm)

Contamination des plaies par l’air ? Tammelin et al. ICHE 2001; chirurgie cardiaque 19/65 patients (29%) avec plaie sternale contaminée à Staphylococcus aureus en fin d’intervention Nombre moyen de bactéries : de 2 UFC/cm² chez les femmes à 7 UFC/cm² chez les hommes Comparaison moléculaire : 2 patients avec souches identiques à celles isolées de l’air du bloc opératoire  probabilité +++ contamination aérienne Risque réel mais fréquence faible

Charge particulaire de l’air et ISO Lidwell OM. Air, antibiotics and sepsis in replacement joints Journal of Hospital Infections 1988 11S: 18-40 La qualité de l’air au bloc opératoire serait un des facteurs de risques de survenue d’infection du site opératoire % d’ISO en chirurgie orthopédique corrélé à la charge en particules de l’air du bloc opératoire pendant l’intervention Difficulté d’interprétation entre rôle de l’antibioprophylaxie et traitement de l’air : Intérêt de l’antibioprophylaxie +++ Supplément de gain de réduction par le traitement de l’air

Maîtrise de l’aéro-bio-contamination en secteur protégé Principes généraux Traitement de l’air recyclé + apport d’air neuf extérieur avec épuration progressive des particules par passages successifs sur filtres de plus en plus efficaces Admission de l’air sous forme de flux unidirectionnel (« laminaire ») ou pluridirectionnel Extraction active de l’air ayant circulé dans la pièce : bas ou haut débit Selon la destination de l’équipement  surpression ou dépression par rapport à l’extérieur Surpression blocs opératoires Secteurs de greffes médullaires Dépression Laboratoires de niveau sécurité 3 (L3 ou P3)

Traitement de l’air par CTA Moyens structurels : Gradient de pression Cascade de filtration Taux de renouvellement horaire Exemple ISO 7 : > 15 vol / h Régime d’écoulement Flux unidirectionnel Flux pluridirectionnel

La maîtrise de l’air au bloc opératoire Classes particulaires utilisées dans les établissements de santé

La maîtrise de l’air au bloc opératoire Qualité de l’air au BO = norme AFNOR NF S 90-351 Précise les concentrations maximales de particules de tailles comprises entre 0,5 et 5 µm Exigence maximale = zone 4 de classe particulaire ISO5 (chirurgie orthopédique) CTA = Centrale de Traitement d’Air Zone risque 2 Zone risque 3 Zone risque 4

Évolution des systèmes laminaires Flux laminaire, haute vitesse, consommation W+++ : Tente de Charnley (1962) 300 vol/h Cellule de Weber (1965) 700 vol/h Plafond d’Allender Rideaux d’air Système Joubert et variants (flux laminaire) : basse vitesse (80 vol/h) consommation W moyenne

Plafond soufflant type Allender

Évolution de la réglementation : Norme NF S 90-351 2013 Classe d’empoussièrement : nombre de particules par m3 Cinétique de décontamination : temps (mn) de traitement nécessaire pour éliminer 90% des particules présentes CP = 5 : élimination de 90% des particules en 5 mn et de 99,9% en 3x5 minutes Classe de propreté microbiologique : nombre de particules viables (microorganismes) par m3

Intérêt du flux laminaire ISO5 en chirurgie orthopédique prothétique ? Revue avec méta-anlayse de 2012 En défaveur du flux laminaire Hanche OR : 1,7 ; IC95 1,2-2,4 Genou OR : 1,36 ; IC95 : 1,06-1,74 Genou Hanche

Méta-analyse selon modèle MTC (mixed treatment combinaison) 12 études ; 123788 PTH 9 stratégies de prévention différentes : ± antibioprophylaxie systémique ± flux laminaire ± ciment antibiotique Stratégie de référence : antibioprophylaxie + flux laminaire + ciment antibiotique : pas d’évidence pour une diminution du risque d’ISO vs antibioprophylaxie + pas de flux laminaire + ciment antibiotique : OR 1,96 [IC 0,52-5,37] Suggère que Base de la prévention = antibioprophylaxie + traitement d’air conventionnel + d’infections avec flux laminaire. Rôle de l’hypothermie ?

Intérêt du flux laminaire ISO5 en chirurgie orthopédique prothétique ? Norme NF S 90-351 (2013): Niveau ISO 5 pour chirurgie prothétique articulaire ; ISO 7 pour autres interventions Recommandations françaises SF2H 2010 : Recommandations OMS 2016 :

Contrôles de l’air au BO Hors qualification Hors présence humaine Mesure de la charge particulaire (aéro-contamination, empoussièrement) : résultat immédiat Mesure de l’aéro-bio-contamination (résultat différé) : Recherche de microorganismes (bactéries et/ou fungi) par Culture (prélèvement par impaction) PCR Pas de corrélation stricte entre aéro-contamination et aéro- bio-contamination

Fréquence des contrôle de charge particulaire et d’aérobiocontamination

Niveaux cibles

Scaphandre opératoire Travaux de Charnley : Proposé si opérateurs interposés entre flux d’air et plaie opératoire Pas de preuves formelles concernant : La réduction de l’aérobiocontamination La réduction d’incidence des ISO

Relationship between the risk of deep infection and intraoperative use of laminar airflow systems and body exhaust suits 8,288 total knee replacements performed in 256 hospitals. 90-day cumulative incidence of deep infection requiring subsequent operation = 0.34% (n = 28 ). RR = 1.57 (CI 95%, 0.75-3.31) for laminar airflow systems and 0.75 (CI 95%, 0.34-1.62) for body exhaust suits. Risk not statistically associated with use of either method, but infections were rare.

Une stratégie centrée sur le patient Nécessité de combiner différentes approches : Prévention clinique, centrée sur le patient : Décontamination staphylocoque doré, antibioprophylaxie, antisepsie… Prévention environnementale : Instruments et dispositifs médicaux, traitement de l’air, bionettoyage, … Prévention comportementale : Hygiène des mains, tenues, entrées-sorties … Prévention épidémiologique : Recueil des facteurs de risques, surveillance des ISO …

Entrées-sorties Congrès SF2H, 2016

Objectif : recherche d’une corrélation entre bruit et survenue d’une ISO Échantillon : 64 chirurgies de hernies ; 5 ISO superficielles Méthode : mesure du bruit en salle toutes les 10 mn ; comparaison ISO / non-ISO

Conclusion Prévention environnementale : avancées majeures au XXème siècle ; au second plan dans les programmes récents Place importante du bionettoyage et de la stérilisation/désinfection des dispositifs médicaux En chir. ortho. débat autour du traitement de l’air en chir. prothétique ; position tranchée de l’OMS fin 2016. A suivre … Intérêt des approches comportementales