La gestion des troubles psychocomportementaux en EHPAD Maria Soto Pôle de Gériatrie , CHU Toulouse 18 Novembre 2016 Rencontres de Vieillissement Toulouse

PLAN Introduction Rappel de la prise en charge des SPCD Cas clinique Dernières recommandations: traduction dans la pratique clinique? Défis pour l’avenir…..: Comment améliorer la PEC des SPCD en EHPAD avec les moyens dont nous disposons?

Troubles du comportement en EHPAD Environ 700 000 résidents en EHPAD en France La moitié des résidents souffre de démence (Rolland., 2012; de Souto., 2013) Prévalence troubles du comportement en EHPAD (82%) (Selbaek et al. , 2013) Aggravent l’évolution (dépendance, décès…) (Okura 2010, 2011) Recours aux services de soins inadaptés (Rolland et al. 2012; Soto et al., 2012) Epuisement et turn-over soignants (Banaszak-Holl et al. 1996) Augmentation du coût (Murman et al., 2002) Les toubles du comportement en EHPAD reste vraiment un défi D’après les étude REPAH et IQUARE nous savons que… Des qu’ils apparaissent modifient souvent la PEC et l’evolution de la maladie avec des conséquences néfastes pour surtout pour le patient (en termes de …) PREMIERE CAUSE d’INSTITUTIONALISATION , mais aussi pour les aidants proff et les systèmes de sante;;;;

Deux problématiques Hétérogénéité des SPCD: Phénotype: Agitation/ agressivité, psychose, sommeil… Symptômes épisodiques, fluctuants Symptômes qui se superposent Etiologie multifactorielle Option thérapeutique très limitée Pharmacologique Non-pharmacologique Phenotype: les symytomes purement psychologiques: anxiete, depression, halluc, delires…et purement comportementales : deambulation, agressivte Et c’est cette hétérogeneité qui va rendre difficile le treatment developmentmais aussi de la PEC qui doit prendre en compte chaque facteur responsable du symptôme

Traitement pharmacologique Recherche thérapeutique : Antipsychotiques atypiques: risperidone Efficacité très modeste (size effet faible) Majoration du risque de morbimortalité. AMM restreinte en Europe: Agressivité physique sévère Psychoses sévère Prescription hors AMM fréquent. Mais une efficacité très discrète et seulement sur l’Agitation non agressive et la psychoses ET en rapport avec une .. Donc à l’heure actuelle l’AEM et il fait savoir qu’aux usa il n’y a pas aucune molécule apouvée pour le TT des spcd

Pour l’instant peu d’espoir sur les traitements pharmacologiques…. En ph 2 sauf le noivel AP Brexpiprazole

Prise en charge complexe: Etiologie multifactorielle Modification(s) Evolution Environnement: lieu de vie -Aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées -Besoins insatisfaits (inconfort physique ou psychologique…) , … Troubles psychologiques et comportementaux Pourquoi la PEC est si complexe? En premier lieu parce que l’etiologie d’une agressivité ou d’une agitation est souvent multifactorielle et l’identification des différents facteurs vont déterminer une PEC spécifique et axé sur le patient La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Vulnérabilité aux sources de stress

La complexité de l’étiologie multifactorielle des SPCD: il n’y a pas une solution « de la même taille qui convient à tous »

Traitement non pharmacologique Nombreux consensus d’experts recommandent l’approche non-pharmacologique comme la première ligne thérapeutique, mais ceci n’a pas été traduit sur la réalité de la prise en charge: Manque de formation suffisante Temps requis et absence de financement Absence de recommandations Manque de perception d’efficacité Hétérogénéité des interventions Ce TT non pharmacologiques peut consister comme interventions …En raison de Molinari et al, 2010; Cohen-Mansfield et al, 2013 Peu de traduction dans la pratique clinique…

Traitement non pharmacologique Absence de consensus par rapport « lesquels » et « comment » mais: Interventions ciblant l’aidant: Informel Professionnel Interventions ciblant la personne avec démence Interventions ciblant l’ environnement Molinari et al, 2010; Cohen-Mansfield et al, 2013, Kales et al, 2015

Traitement non pharmacologique: évidence scientifique Interventions ciblant l’ aidant informel Apprentissage à résoudre les problèmes liés à l’identification des facteurs précipitants et modifiables des SPCD Les essais REACH II et REACH VA: réduction significative de la fréquence des SPCD Accompagnement, support et formation: sessions à domicile et appels téléphoniques Les essais Tailored Activity Program (TAP) et COPE Méta-analyse de 23 ERCs: outcomes étaient la fréquence/sévérité de SPCD et le bien-être de l’aidant Un effet de traitement significatif (effect size global=0.34) Belle et al Ann Int Med 2006; Nichols et al Arch Int Med, 2011 2011 Variation among trials in dose, intensity and delivery mode Key features of successful trials=9-12 sessions; tailoring to patient and caregiver; delivered in the home; multiple components No adverse effects for any of the trials Gitlin et al, Am J Geriatr Psychiatry 2008; Gitlin et al, JAMA, 2010; Gitlin et al, JAGS, 2010 Brodaty et al, Am J Psychiatry 2012

Traitement non pharmacologique: évidence scientifique Interventions ciblant l’ aidant informel Interventions pour former l’aidant à: Développer des compétences pour résoudre des problèmes afin de gérer les SPCD Augmenter l’activité du patient Améliorer la communication Réduire la complexité environnemental Simplifier les taches quotidiennes des patients Concrétement

Traitement non pharmacologique: évidence scientifique Interventions ciblant l’ aidant professionnel La formation du personnel soignant à la PEC des SPCD dans les EHPAD a démontré une diminution de l’utilisation des psychotropes Richter T., et al., Cochrane Database Syst Rev Dec 12; 2012. 2011 Entrainements des aidants centrés sur les soins à la personne, Compétences en communication avec le malade

PRISE EN CHARGE DE L’AIDANT: RICHTER ET AL., 2012. Cible des aidants professionnels en EHPAD. Méta analyse de 4 essais contrôlés randomisés: Evaluer l’efficacité des interventions psychosociales pour réduire l’utilisation des psychotropes, Interventions complexes, Approche éducative des soignants, 3 études: éducation et séances d’entrainement des équipes infirmières, 1 étude: rencontres d’équipes multidisciplinaires. Diminution des psychotropes dans chaque étude mais pas d’effet global: approches hétérogènes, peu d’études.

Traitement non pharmacologique Absence de consensus par rapport « lesquels » et « comment » mais: Interventions ciblant l’aidant: Informel Professionnel Interventions ciblant la personne avec démence Interventions ciblant l’ environnement Molinari et al, 2010; Cohen-Mansfield et al, 2013, Kales et al, 2015

PRISE EN CHARGE DU PATIENT Revue systématique de la littérature: 97 études analysées, Gestion des SPCD et particulièrement de l’agitation. Efficacité clinique: Activité physique, Musicothérapie, Interventions sensorielles (massage, stimulation multi sensorielle, thérapie par le toucher). Manque de preuve: Luminothérapie, Aromathérapie. (Livingston et al, 2014)

Traitement non pharmacologique Absence de consensus par rapport « lesquels » et « comment » mais: Interventions ciblant l’aidant: Informel Professionnel Interventions ciblant la personne avec démence Interventions ciblant l’ environnement Molinari et al, 2010; Cohen-Mansfield et al, 2013, Kales et al, 2015

APPROCHE ENVIRONNEMENTALE Prévention et réduction des SPCD. Rôle de l’environnement: Complexité de l’environnement, Sécurité, Excès/manque de stimulation, Manque de routines, Simplification des tâches, Stratégies combinées. Peu d’évidence scientifique. Enfin, le dernier axe de prise en charge est l’approche environnementale pour prévenir et réduire les SPCD. (Kales et al, 2015)

Pré requis aux mesures non pharmacologiques Toute intervention doit reposer sur la connaissance du patient : PROJET DE SOIN AXÉ SUR LA PERSONNE ! ses capacités préservées (cognitives, communication verbale et/ou non verbale, capacités à se mobiliser); ses besoins (environnement calme et rassurant, routine structurante); ses préférences : compréhension de l’histoire du patient et de ses expériences (travail, principaux événements de vie, source d’intérêt, croyances, relations familiales), goûts et dégoûts. il est nécessaire d’organiser le quotidien. En plus d’une routine structurant ses journées et d’un environnement calme et rassurant, le patient souffrant de démence a besoin de stimulations et d’interactions sociales appropriées. Pour qu’une activité puisse réduire l’agitation, elle doit avant tout être adaptée au patient en respectant sa personnalité et ses préférences

Cas clinique 1 Mme B. , patiente de 89 ans MA stade modérément sévère (MMSE 10) Entrée en institution 2014, veuve depuis 2000 Personnalité pré morbide: « anxieuse » Ancienne agricultrice

Mme B. Depuis quelques mois « très énervée », pleure et veut rentrer chez elle ou à l’école d’agriculture Depuis 3 semaines, majoration d’une anxiété avec agitation psychomotrice et depuis 1 semaine, agressivité verbale quand « elle veut rentrer chez elle »

Cas clinique 1 Mme B. Seresta (oxazépam)10 mg: 1-1-0 depuis 1 mois Seresta 50 mg: 0-0-1 depuis 1 semaine Memantine 20 mg: 1/j Tiapridal 5 gttes/soir depuis 1 semaine Norset (mirtazapine) 15 mg: 1 le soir depuis 1mois Ixel (milnacipran) 50 mg: 1/j depuis 2 ans

Cas clinique 1 Mme B. Depuis quelques mois elle a présenté 4 chutes et depuis la dernière (1 semaine) perte partielle de la marche. Présence de douleur? En conséquence, perte de l’autonomie fonctionnelle (« marche plus précaire »)

Que proposez vous? Quelles questions faut-il se poser?

Diagnostic positif Caractérisation des symptômes! Description, évolution fréquence, sévérité, retentissement Circonstances d’apparition Co existence avec d’autres SPCD Quels outils?

Comment les évaluer : NPI-ES Inventaire Neuropsychiatrique Évalue la présence, la fréquence et la sévérité des troubles du comportement Explore 10 domaines comportementaux : Idées délirantes  Euphorie Hallucinations  Apathie Agitation/Agressivité  Désinhibition Dysphorie / Dépression  Irritabilité Anxiété Comportement moteur aberrant 2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte : Sommeil et Appétit 12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points L’évaluation et l’enquête sur les troubles doit débuter sans délai et être répétée à différents moments de la prise en charge En cas d’agitation, l’échelle d’agitation de Cohen-Mansfield qui évalue plus particulièrement des comportements tels que l'agressivité physique, les déambulations et les cris, peut être utilisée en complément du NPI L’évaluation doit rechercher les liens entre les différents symptômes. Des symptômes évidents peuvent en cacher d’autres, et des symptômes perturbateurs peuvent être aussi reliés à des symptômes de retrait, moins apparents (par exemple, une attitude d’opposition ou des cris peut être sous-tendue par des idées délirantes ou des hallucinations).

Aidant principal vivant à domicile NPI Aidant principal vivant à domicile SPCD survenus dans les 4 dernières semaines Retentissement « psycho affectif » sur l’aidant principal NPI-ES Soignant de l’EHPAD ou de l’unité hospitalière qui a une relation de proximité SPC survenus la semaine passée ou pendant une période définie (depuis un mois ou depuis la dernière évaluation) Retentissement sur la charge de travail de l’aidant : à quel point la prise en charge est-elle chronophage et désorganisatrice ? NPI-C Aidant, Patient, Soignants, Dossier médical

Quelle(s) prise(s) en charge proposez vous? Quelles questions faut-il se poser?

Prise en charge qui va découler d’une étiologie multifactorielle Modification(s) Evolution Environnement: lieu de vie -Aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées -Besoins insatisfaits (inconfort physique ou psychologique…) , … Troubles psychologiques et comportementaux Pourquoi la PEC est si complexe? En premier lieu parce que l’etiologie d’une agressivité ou d’une agitation est souvent multifactorielle et l’identification des différents facteurs vont déterminer une PEC spécifique et axé sur le patient La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Vulnérabilité aux sources de stress

Facteurs liés au patient

Facteurs liés au patient Dégradation des fonctions cognitives Chutes Douleur? Déclin physique avec marche précaire Personnalité anxieuse « Souffrance morale » avec anxiété sévère (symptôme « cible »)

Facteurs liés à l’aidant

Techniques de soins appropriées et interventions non médicamenteuses Savoir être La maladie d’Alzheimer retentit sur les capacités de communication du patient. La compréhension de ces troubles est un des éléments essentiels à prendre en compte pour permettre une meilleure transmission des messages. Savoir faire Il est recommandé de développer chez les professionnels le « savoir faire » en cas de troubles du comportement, en identifiant ce qu’il convient de faire, mais aussi ce qu’il ne convient pas de faire, en complément de leur « savoir être » avec la personne atteinte de démence. Prise en charge des SPCD perturbateurs dans la MA et les maladies apparentées. HAS 2009

Outil d’évaluation exemple des carte de Barrows

SAVOIR FAIRE FACE À L’AGITATION AIGUË: animation FLASH TNM Animation de courte durée Objectif : faire diminuer l’agitation en moins de 15 min

Facteurs liés à l’environnement Absence de routine structurée? Manque d’activité ayant du sens pour la patiente? Secteur sécurisé Alzheimer? Ou « Traditionnel »? …..

…D’après la réflexion des possibles facteurs étiologiques: Quelle(s) prise(s) en charge proposez vous?

Prise en charge multimodale Modification(s) Evolution Environnement: lieu de vie -Aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées -Besoins insatisfaits (inconfort physique ou psychologique…) , … Troubles psychologiques et comportementaux La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Vulnérabilité aux sources de stress

Prise en charge proposée Traitement de la douleur Rééducation fonctionnelle: séances de kiné, intervention de l’équipe soignante et famille Activités occupationnelles (potager), dévier son attention juste avant les pics d’anxiété (activités flash), conversations (vécu de la patiente sur son métier, famille...) Environnement: stratégie en équipe avec des interventions horaires au long de la journée TT pharmacologique « de fond » de l’anxiété

Evidence scientifique: prise en charge du patient

Prise en charge proposée Traitement de la douleur Rééducation fonctionnelle: séances de kiné, intervention de l’équipe soignante et famille Activités occupationnelles (potager), dévier son attention juste avant les pics d’anxiété (activités flash), conversations (vécu de la patiente sur son métier, famille...) Environnement: stratégie en équipe avec des interventions horaires au long de la journée TT pharmacologique « de fond » de l’anxiété

Evidence scientifique: prise en charge du patient -pas de diminution globale significative sur les SPCD -effet positive sur la dépression, CMA

Prise en charge proposée Traitement de la douleur Rééducation fonctionnelle: séances de kiné, intervention de l’équipe soignante et famille Activités occupationnelles (potager), dévier son attention juste avant les pics d’anxiété (activités flash), conversations (vécu de la patiente sur son métier, famille...) Environnement: stratégie en équipe avec des interventions combinées au long de la journée TT pharmacologique « de fond » de l’anxiété

Optimisation TT pharmacologique Seresta (oxacepam)10 mg: 1-1-0 depuis 1 mois Seresta 50 mg: 0-0-1 depuis 1 semaine Memantine 20 mg: 1/j Tiapridal 5 gttes/soir depuis 1 semaine Norset (mirtazapine) 15 mg: 1 le soir depuis 1mois Ixel (milnacipran) 50 mg: 1/j depuis 2 ans Quel est le symptôme cible à traiter?

Mme B. Depuis quelques mois « très énervée », pleure et veut rentrer chez elle ou à l’école d’agriculture Depuis 3 semaines majoration d’une anxiété avec agitation psychomotrice et depuis 1 semaine agressivité physique quand « elle veut rentrer chez elle »

Optimisation TT pharmacologique Quel est le symptôme cible à traiter? « Souffrance morale » avec anxiété sévère Quelles(s) molécules(s)?

Optimisation TT pharmacologique Seresta (oxacepam)10 mg: 1-1-0 depuis 1 mois Seresta 50 mg: 0-0-1 depuis 1 semaine Memantine 20 mg: 1/j Tiapridal 5 gttes/soir depuis 1 semaine Norset (mirtazapine) 15 mg: 1 le soir depuis 1mois Ixel (milnacipran) 50 mg: 1/j depuis 2 ans Quel est le symptôme cible à traiter?

Traitements pharmacologiques Classes pharmacologiques Indications Antidépresseurs: ISRS Citalopram Sertraline … IRSNA: venlafaxine, mirtazapine Autres: Trazodone Symptômes dépressifs, anxiété, irritabilité, impulsivité, agitation, désinhibition, Instabilité psychomotrice, agitation Opposition Benzodiazépines Oxazépam (Seresta), Lorazépam (Temesta) Benzo apparentées Zolpidem (Stilnox), Zopiclone (Imovane) Anxiété, agitation anxieuse Induction du sommeil, Insomnie Thymorégulateurs: Valproate de sodium Pas d’indication Antipsychotiques Rispéridone Olanzapine Aripripazole Quetiapine Haloperidol et loxapine Agressivité, idées délirantes, hallucinations Pregabaline (Lyrica) Anxiété généralisé, douleur neuropathique Ils ont une indication pour le traitement d’épisodes dépressifs caractérisés qui peuvent comporter ou s’associer à certains troubles du comportement. En dehors des épisodes dépressifs caractérisés, ils peuvent avoir un intérêt pour d’autres troubles du comportement: instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes. première intention un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine. miansérine, mirtazapine: peuvent être utilisés en pratique à faible posologie en prise vespérale pour le traitement de l’insomnie Les anxiolytiques situations de crise ou doit être de courte durée Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte, non métabolisées par le foie et sans métabolite actif, telles l’oxazépam ou le lorazépam Les risques du méprobamate doit en limiter l’usage. Les antihistaminiques type hydroxyzine doivent être évités en raison de leur effet anticholinergique courte durée, après avoir tenté préalablement des mesures comportementales ou d’hygiène de vie choisir en priorité les hypnotiques non benzodiazépiniques tels le zolpidem ou la zopiclone.

Prise en charge proposée Traitement de la douleur Rééducation fonctionnelle: séances de kiné, intervention de l’équipe soignante et famille Activités occupationnelles (potager), dévier son attention juste avant les pics d’anxiété (activités flash), conversations (vécu de la patiente sur son métier, famille...) Environnement: stratégie en équipe avec des interventions combinées au long de la journée TT pharmacologique « de fond » de l’anxiété Amélioration des SPCD 1 mois après

Mme B. Depuis 3 jours: agressivité physique quand « elle veut rentrer chez elle » NPI-ES item A/A: 4 x 3 = 12 Retentissement 5 Devant sévérité des SPCD la patiente n’est pas accessible aux TNM….. ….Que proposez vous?

Essais thérapeutiques “historiques” : Antipsychotiques Bénéfice moindre: basé sur les ERC et meta-analyses AHRQ Comparative Effectiveness Review 2011 En ce qui concerne le tt pharmaco, : nous avons la recherche thérapeutique historique : Les résultats des differents ECR portant sur les AP atypiques ont montré un bénéfice que pour le RISPERDAL ……effets adverses sévères

Que penser de la prescription des neuroleptiques? Peu de preuve d’efficacité et peu d’indications: trouble psychotique sévère ou urgence. Effets secondaires graves: AVC, décès,... Une place dans la gestion aiguë de crise: loxapine (Loxapac): 10 mg à 30 mg/ j (1 gtte=1 mg) halopéridol (Haldol): 0,5mg à 3 mg/j. (10 gttes=1 mg ) Discuter d’emblée un traitement de fond: rispéridone (Risperdal) (AMM), olanzapine (Zyprexa)(hors AMM), aripiprazole (Abilify), quetiapine (Xeroquel) (Schneider et al, 2006; Gustafsson et al, 2013) Traitement de fond par antipsychotique atypique ou en relais rapide du traitement de la crise: la rispéridone est le seul à avoir une amm dans cette indication et l’olanzapine est dans les recommandations de l’HAS sans AMM. Indications des antipsychotiques en cas de SPCD perturbateurs: troubles psychotiques sévères et non contrôlables autrement ou en cas d’urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui).

Situation de crise: traitements Agitation sans agressivité physique : Si anxiété prédominante: Benzodiazépines à pic d’action rapide, demi vie courte per os : 25 mg de Séresta® , 50 mg si patient déjà sous benzodiazépines. Si délire et hallucinations: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par exemple 10 à 20 gouttes d´Haldol®2mg/1ml, +10 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques. Il y a plusieurs types de situation d’agitation à identifier et à séparer: l’agitation sévère sans agressivité physique et de celle avec une agressivité physique donc une dangerosité importante pour le patient ou autrui.

Situation de crise: traitements Agitation avec agressivité physique: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : 10 à 20 gouttes d´haldol 2mg/1ml (10 gouttes=1 mg) +10 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques. Si voie orale possible et dangerosité : 25 gouttes de Loxapac®25mg/ml. Si voie orale impossible et dangerosité : contention physique, 1/2 ampoule d´Haldol® 5mg IM ou de Loxapac® 50mg IM (Si AVK = IM à discuter).

Les antipsychotiques atypiques: posologies Si besoin d’un « traitement de fond »: Recommandations HAS: Rispéridone (Risperdal): de 0,25mg à 1mg par jour, Olanzapine (Zyprexa): de 2.5 à 5 mg par jour (hors AMM). Autres: Aripiprazole (Abilify): de 5 mg à 15 mg par jour, Clozapine (Leponex): maladie Parkinson, DCL, Quetiapine (Xeroquel): 50 mg à 200 mg

Traitements pharmacologiques Classes pharmacologiques Indications Antidépresseurs: ISRS Citalopram Sertraline … IRSNA: venlafaxine, mirtazapine Autres: Trazodone Symptômes dépressifs, anxiété, irritabilité, impulsivité, agitation, désinhibition, Instabilité psychomotrice, agitation Opposition Benzodiazépines Oxazépam (Seresta), Lorazépam (Temesta) Benzo apparentées Zolpidem (Stilnox), Zopiclone (Imovane) Anxiété, agitation anxieuse Induction du sommeil, Insomnie Thymorégulateurs: Valproate de sodium Pas d’indication Antipsychotiques Rispéridone Olanzapine Aripripazole Quetiapine Haloperidol et loxapine Aggressivité, idées délirantes, hallucinations Pregabaline (Lyrica) Anxiété généralisé, douleur neuropathique Ils ont une indication pour le traitement d’épisodes dépressifs caractérisés qui peuvent comporter ou s’associer à certains troubles du comportement. En dehors des épisodes dépressifs caractérisés, ils peuvent avoir un intérêt pour d’autres troubles du comportement: instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes. première intention un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine. miansérine, mirtazapine: peuvent être utilisés en pratique à faible posologie en prise vespérale pour le traitement de l’insomnie Les anxiolytiques situations de crise ou doit être de courte durée Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte, non métabolisées par le foie et sans métabolite actif, telles l’oxazépam ou le lorazépam Les risques du méprobamate doit en limiter l’usage. Les antihistaminiques type hydroxyzine doivent être évités en raison de leur effet anticholinergique courte durée, après avoir tenté préalablement des mesures comportementales ou d’hygiène de vie choisir en priorité les hypnotiques non benzodiazépiniques tels le zolpidem ou la zopiclone.

Psychotropes: quelques règles de prescription revoir les prescriptions habituelles et savoir les arrêter documenter les cibles symptomatiques choisies et les impacts attendus avant d’instaurer le traitement  privilégier la monothérapie (en dehors du traitement spécifique)  démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers et maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée  prescrire pour la plus courte durée possible, à l’exception des antidépresseurs choisir la forme galénique en fonction de la compliance du patient. La voie d’administration privilégiée doit être per os. réévaluer fréquemment les signes car les fluctuations sont caractéristiques des troubles du comportement. si possible, ne modifier qu’un seul traitement à la fois, apprendre au patient et à la famille et personnel soignant à repérer les effets positifs et indésirables du traitement. Le recours à une forme injectable ne peut être fait qu’en cas de nécessité de traitement urgent d’un trouble et d’un risque majeur immédiat pour la sécurité, lorsque la voie per os n’est pas possible et lorsque la voie parentérale a été démontrée plus rapidement efficace ;

TT Pharmacologique: Ne pas oublier association avec TNM! Modification(s) Evolution Environnement: lieu de vie -Aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées -Besoins insatisfaits (inconfort physique ou psychologique…) , … Troubles psychologiques et comportementaux La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Vulnérabilité aux sources de stress

Chronologie des SPCD Crise aigüe: sédation, recherche des causes somatiques SPCD d’apparition « subaiguë »: 2-4 semaines Recherche de cause somatiques MAIS aussi surtout environnementales et/ou liées à l’aidant SPCD « chronique»: facteurs internes au patient Dans chaque situation mesurer la sévérité : TT pharmacologique?

Arbre décisionnel du traitement des troubles du comportement perturbateurs HAS, 2009

DICE: nouvelles recommandations sur la PEC des SPCD dans la démence Panel d’experts réunis à l’Université de Michigan Recommandations basées sur: L’évidence scientifique disponible La complexité de l’étiologie multifactorielle des SPCD: il n’y a pas une solution « de la même taille qui convient à tous » La participation crucial de l’aidant L’intégration de la PEC non-pharmacologique et pharmaco Objectif: éviter la prescription sans analyser les possibles causes sous-jacentes. Utilisation dans les différents milieu de vie En 2011 ,Piloté par les équipes de Johns Hopkins University et de l’Université de Michigan (Kales et al, 2014)

Etiologie multifactorielle Modification(s) Evolution Environnement: lieu de vie -Aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées -Besoins insatisfaits (inconfort physique ou psychologique…) , … Troubles psychologiques et comportementaux La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Vulnérabilité aux sources de stress

“The DICE Approach” Créer un plan de soin personalisé

Using the DICE Approach with Elizabeth Exemple d’évaluation et de prise en charge d’un comportement à l’aide de l’approche DICE Le symptôme primaire c’est l’agressivité avec un aidant particulier en relation avec une ADL comme la toilette. La patiente exprime que le bain “fait mal”; l’aidant ne craint pas pour sa sécurité mais il a l’impression que la patiente “fait cela exprès”; il n’y a pas de psychose. La patiente a un antécédent d’arthrose; elle ne prend pas de traitement pour la douleur. Elle n’est pas capable de suivre des ordres multiples du à l’atteinte cognitive. L’aidant a une manque de connaissances pour comprendre la démence et utilise un ton de confrontation quand la patiente devient frustrée Prescrire un traitement antalgique et kinésithérapeute. Eduquer à l’aidant sur la stimulation des capacités restantes et troubles du comportements. Former à la communication. Améliorer “environnement du bain” Don’t confront the person or try to discuss the angry behavior. The person with dementia cannot reflect on their unacceptable behavior and cannot learn to control it. Do not initiate physical contact during the angry outburst. Often, physical contact triggers physical violence in the patient. Provide the person with a “time-out” away from you. Let them have space to be angry by themselves. Withdraw in the direction of a safe exit. Distract the person to a more pleasurable topic or activity. Look for patterns in the aggression. Consider factors such as privacy, independence, boredom, pain, or fatigue. Avoid those activities or topics that anger the person. To help find any patterns, you might keep a log of when the aggressive episodes occur. If the person gets angry when tasks are too difficult for them, break down tasks into smaller pieces. Let the person play out the aggression. Just be sure that you are safe and that they are safe themselves. Get help from others during the activities that anger the patient. Don’t take the aggressiveness personally. La médication antalgique a été efficace? Impact sur l’agressivité au moment de la toilette? Lesquelles des interventions sur l’aidant et sur l’environnement ont été implémentées?

« Identifier, Investiguer, Prescrire, Monitorer » Discussion: Quoi de neuf? Dernières recommandations HAS 2009 « Identifier, Investiguer, Prescrire, Monitorer » Identifier, décrire les SPCD. Investiguer : facteurs précipitants et prédisposants. Prescrire : un projet de soin personnalisé (mesures non pharmacologiques et mesures pharmacologiques). Monitorer : évaluer et adapter le plan de soin selon tolérance et efficacité des mesures. Et je répond à la questions de la sesion Prise en charge des SPCD perturbateurs dans la MA et les maladies apparentées. HAS 2009

Recommandations de l’HAS Ce qui permet de suivre les recommandation HAS sur la PEC: multifactorielle multidimentioennelle et pluri professionnelle de ses symptômes PEC majoritairement basée sur des mesures non-pharma

Consensus internationale de prise en charge des SPCD! Modification(s) Evolution Environnement: lieu de vie -Aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées -Besoins insatisfaits (inconfort physique ou psychologique…) , … Troubles psychologiques et comportementaux La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Vulnérabilité aux sources de stress

Depuis les dernières 15 années… Avancés sur les traitements Progrès dans les structures: PASA, UHR Progrès au niveau des soignants: ASG… MAIS….. Défis pour l’avenir

Unité Soins Aigus Alzheimer Filière de soins Alzheimer: structures Evolution de la prise en charge de la MA au cours des 15 dernières années 3 Plans Alzheimer en 2001, en 2008 et 2014 UCC ESA MAIA Unité Soins Aigus Alzheimer 20 60 75 Création des CMRR et des consultations mémoires, Hôpitaux de jour… Unités spécialisées en EHPAD, UHR, PASA, Accueils de jour, C’est dans cette contexte que les sucessifs plan Alzheimer ont porté une attention especiale à la création des nouvelles structures et dispositifs afin d’améliorer la PEC des spcd à niveau sanitaire, médico social et social .

Plusieurs recommandations (HAS 2009, DICE…) Tous les consensus d’experts recommandent l’approche non-pharmacologique comme la première ligne thérapeutique La complexité de l’étiologie multifactorielle des SPCD: il n’y a pas une solution « de la même taille qui convient à tous » Approche reposé sur la connaissance du patient et des facteurs étiologiques : projet de soin axé sur la personne Quel que se soit le milieu de vie Kales et al., 2015; Kales et al., 2014; HAS., 2008.

La problématique actuelle et les défis « On sait ce qu’il faut faire » MAIS ceci ne peut pas être traduit sur la réalité du terrain de la prise en charge: le système actuel ne facilite pas l’implémentation des stratégies dans l’évaluation et le traitement des SPCD: C’est très chronophage, Manque de financement et du personnel Manque de formation suffisante Par conséquence, malgré les efforts pour réduire la prescription des psychotropes ceux-ci sont les traitements de première ligne souvent utilisé.

Pas besoin de plus de recommandations… Difficultés de mise en place dans la réalité du terrain Défis actuel: Comment améliorer la PEC des SPCD avec les moyens dont nous disposons en EHPAD?

Perspectives…... Formation du personnel MAIS lesquelles?

Prise en charge de l’aidant: Brodaty et al., 2102 Types d’intervention menées: Entrainements de compétence: gestion des SPCD, mieux communiquer (Simulation: jeux de rôle, modèles vidéos, face-à-face, entretiens), Education de l’aidant (conseils, recommandations, planification, solutions de problèmes, internet), Organisation des emplois du temps et de l’environnement, Prise en charge de l’aidant (gestion du stress,…).

D’après Dr Marie Pierre Pancrazi INPES La santé de l’homme n° 377 L’ETP, puisqu’elle vise à aider les aidants informels à acquérir des connaissances mais surtout des compétences d’aide, de soin et d’adaptation (savoir, savoir être, savoir faire) et à les développer renforce la capacité à faire face appelé « coping »

Outil d’information sur la prise en charge des troubles du comportement

Evidence scientifique Le poids important des mesures non-pharmacologiques: la formation des aidants Ce qui « a marché » dans cette formation: Développer des compétences pour résoudre des problèmes afin de gérer les SPCD Augmenter l’activité du patient Améliorer la communication Réduire la complexité environnemental Simplifier les taches quotidiennes des patients Brodaty et al, Am J Psychiatry 2012, Kales et al, BMJ, 2015

Perspectives et défis…... Développement de la Télémédecine

Télémédecine et SPCD en EHPAD CHU de Toulouse 31/10/2017 Télémédecine et SPCD en EHPAD Evidence scientifique du traitement non-pharmacologique Etiologie multifactorielle des SPCD TELEMEDECINE C’est a partir des ces 2 constats: 1) L’évidence scientifique sur l’efficacité des TT non pharma 2) Et l’étiologie multifactorielle des SPCD Que la TM trouve toute sa place dans la PEC des SPCD perturbateurs chez des pat atteints de démence et vivant en EHPAD où la consultation classique traditionnel reste très limitée

Téléconsultation La téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l’article 44 de la loi no 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social peuvent également être présents auprès du patient ;

Téléexpertise…en pratique La téléexpertise a tout son application dans la PEC L’exemple classique est le réunion concertation pluridisciplinaire Donner une expertise sur une photo, mais aussi sur un film « Côté EHPAD »: IDE, ASG, AS, Kine, psychologues….médecin coordonnateur, MT, famille « Côté spécialiste »: médecin, ASG, IDE Possibilité de montrer un vidéo lors de la séance

Avantages 1- un diagnostic plus « écologique », précis et réaliste, par l’observation des troubles dans le contexte réel de vie du patient 2- une implication de l’ensemble de l’équipe de l’EHPAD afin de limiter les déperditions d’informations et 3- l’association des équipes dans la décision et la recherche d’alternatives aux psychotropes (valoriser le travail des soignants ) Quelles avantages peut apporter la solution de la TM ? (les troubles sont souvent modifiés du seul fait de l’hospitalisation ou la consultation classique) implication de l’ensemble de l’équipe de l’EHPAD : médecin mais surtout infirmières et aides-soignantes afin de limiter les déperditions d’informations et d’associer les équipes dans la décision et la recherche d’alternatives aux psychotropes (valoriser le travail des soignants )

Avantages partagés 4- un accès facilité à une expertise CHU de Toulouse 31/10/2017 Avantages partagés 4- un accès facilité à une expertise 5-un transfert progressif de compétence des centres experts vers les EHPAD par le biais de la formation: « effet contamination » 6- MAIS dans les 2 sens: « transmissions d’expérience et de compétences » 7-Eviter des transferts des patients ayant une démence sévère: effet perturbateur 8- Eviter le recours inapproprié aux urgences ou aux hospitalisations: délétère pour ces patients éviter au patient un transport et changement environnemental où la plupart du temps le patient est perturbé 6) Eviter le recours inapproprié en urgence OU simplement une hospitalisation même si celle-ci est programmée

Applications 1) Télé expertise vs Consultation classique 2) Avis « en urgence » : avoir capacité de répondre 48h 3) Proposer une Télé expertise à l’issue d’un passage aux urgences aux résidents d’EHPAD 4) Quand l’hospitalisation est nécessaire la TM peut optimiser les conditions de la sortie : un suivi rapide à 3 semaines ou avant si nécessaire

CONCLUSIONS ET IDEES A RETENIR…

Quelques idées à retenir... Formation du personnel soignant: modalités alternatives comme la simulation (patient standardisé simulé) Connaître le patient (histoire de vie, métier, centres d’intérêts, caractère…): PREVENTION Réunions régulières des équipes: réfléxion d’équipe sur la PEC multimodal, pluriproffessionelle... avec des stratégies combinées au cours de la journée Importance des transmissions Implication de la famille dans la PEC: fixer les objectifs et symptômes cibles, les moyens, discuter des limitations et des risques/bénéfices des TT Développer la télémédecine

Quelques idées à retenir... Importance de repérer précocement les SPCD: rôle central des soignants Les SPCD sont en rupture avec le fonctionnement antérieur de la personne Ils peuvent être précèdes par des changements minimes, souvent perçus par les soignants bien avant « la crise » En présence de troubles cognitifs, aucun changement de comportement n’est anodin Inciter les soignants à dire et valoriser leurs observations... « Je repère, j’en parle, on agit. » Aussi soutien du personnel!!

Etiologie des SPCD Nous savons que les SPCD sont liés a des problématiques du patient/aidant/environnement qu’il convient de repérer et traiter

La prise en charge de troubles psychologiques et comportementaux implique: une évaluation des troubles (description, circonstance, fréquence, ...); une connaissance du patient et de la maladie d’Alzheimer; une connaissance des limites liées aux personnes (aidants informels ou professionnels); une connaissance des limites liées au lieu (domicile, EHPAD, hôpital, …).