Maduell F. et al, J Am Soc Nephrol 2013 ; 24 ESHOL STUDY High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in Hemodialysis Patients Maduell F. et al, J Am Soc Nephrol 2013 ; 24 Ludivine Lebourg Bibliographie Néphrologie Rouen 9 avril 2013

L’HDF améliorerait la survie Etudes observationnelles / rétrospectives DOPPS 1366 546 156 97 5-15 l 15-25 l Kuf >20 Kuf <20 -42% Canaud and coll. Kidney Int 2006;69:2087-2093 Jirka and coll. Kidney Int 2006;70:1524 -22% RISCAVID -64% Vilar E. and al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 ; 4 : 1944 Panichi V et al, Nephrol Dial Transplant 2008; 23 : 2337

MAIS Pas d’amélioration de la survie démontrée dans 2 études prospectives, randomisées CONTRAST TURKISH Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23 Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2012;

Objectifs secondaires Méthodologie Etude prospective, randomisée, ouverte Multicentrique : 27 centres d’hémodialyse (hospitaliers ou extra-hospitaliers) de Catalogne Début 2007, inclusion 16 mois, suivi 3 ans Objectif primaire Comparer l’effet de l’HDF-OL à l’HDC bas flux ou haut flux sur la mortalité toute cause confondue. Objectifs secondaires Mortalité cardiovasculaire et infectieuse Hospitalisation toute cause Tolérance des séances (stabilité hémodynamique) Nutrition Anémie Phosphate Beta2 microglobuline

Méthodologie 939 patients 906 patients HDC n= 450 HDF-OL postdilution Critères exclusion: Maladie systémique active, Cirrhose, Cancer Traitement immunosuppresseur Kt/V<1,3 uniponcture Cathéter de dialyse provisoire Critères inclusion: - Hémodialysé > 3 mois Age> 18 ans Hémodialyse x 3/semaine 906 patients HDC n= 450 HDF-OL postdilution n= 456 164 patients 191 patients 286 patients (décès ou 3 ans de suivi) 265 patients (décès ou 3 ans de suivi)

Description de la population Pas de comparaison des 2 groupes !

Dialyseurs bas flux (8%) Paramètres de dialyse HDC HDF-OL postdilution Dialyseurs haut flux FX60 (59%) FX 80 (8%) Polyflux 170H (10%) Polyflux 210H (5%) Autres (11%) Dialyseurs bas flux (8%) Dialyseurs haut flux FX60 (60%) FX 80 (9%) Polyflux 170H (8%) Polyflux 210H (10%) Autres (14%) Durée 235min Durée 235min P=0,14 QB 374 mL/min QB 386 mL/min P<0,001 QD 550 mL/min QD 570 mL/min P<0,001 UF 2,1L UF 2,1L P=0,91 V conv 23,5 L/séance

L’HDF-OL diminue la mortalité toute cause à 3 ans Mortalité CV 45% Mortalité inf 15,5% Suivi moyen 1,91 ± 1,1 ans  207 décès (22,8%) 81,4% - 30% P=0,01 72,9%

Risque de mortalité à 3 ans en HDF-OL postdilution vs HDC en fonction des volumes convectifs -10% Vol convectif > 23,1L -40% * -45% * Ref HDC HDF Vc<23,1 HDF Vc 23,1-25,4 HDF Vc>25,4

Analyse univariée mortalité toute cause

Analyse multivariée mortalité toute cause Ajusté sur Age, sexe, diabète, abord vasculaire, score de Charlson

Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause Patients bénéficiant de l’HDF-OL : - Homme : -30% - Les plus agés - Non diabétiques : -32% - Indices de Charlson les plus élevés - FAV : - 28%

Critères secondaires Pas de différence : Critère Réduction risque p Mortalité CV -33% 0,06 AVC -61% 0,03 Mortalité infectieuse -55% Taux hospitalisation toute cause -22% 0,001 Nb hypotensions intradialytiques -28% <0,001 Pas de différence : IDM, infarctus mésentérique, AOMI, arythmie mortalité liée au cancer, mort subite, cachexie Poids, albumine Hb, fer, poso ASE phosphate, chelateurs beta2microglobuline

Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISH 2007 CONTRAST 2004 TURKISH Comparaison HDF-OL post vs HDC (LF 8%/HF 92%) HDF-OL post vs HDC LF HDF-OL post vs HDC HF Nb patients 906 714 782 Durée de suivi (moyenne) 3 ans (1,9 ans) 6 ans (3 ans) 3,2 ans Age (années) 65 64 56,5 % diabète 25 24 35 Durée séance (min) 235 226 236 QB (mL/min) (HDF/HD) 386 / 374 302 / 299 294 / 294 Dialyseurs HDF FX 60/80 (70%) Polyflux (18%) FX 60/80 (38%) Polyflux (>50%) FX60/80 (100%) Vol convectif (L) (Vol subst + UF) 23,5 (21,4 + 2,1) 20,7 (18,8 + 1,9) 19,6 (17,2 + 2,4) Registre REIN 2010 : Age patients prévalents = 71 ans, diabétique 35% , FAV 79%

Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISH 2007 CONTRAST 2004 TURKISH Comparaison HDF-OL post vs HDC (LF 8%/HF 92%) HDF-OL post vs HDC LF HDF-OL post vs HDC HF Critère 1aire Mortalité toute cause Critère composite : Mortalité toute cause + évènements CV Réduction mortalité – 30% Non Taux de mortalité 23 % à 3 ans 38 % à 6 ans 24 % à 3 ans Analyse sous-groupe - 40-45% si Vc>23L -35% si Vc>22L -46% si Vc> 19,8L Réduction mortalité CV -60% mortalité liée AVC -71% si Vc>19,8L Mortalité infectieuse -55% Registre REIN 2010 : Mortalité 36% à 3 ans, 51% à 5 ans

Suivi Volume convectif (Volume substitué + UF patient) Évaluation trimestrielle Janvier 2010-Septembre 2012 HDFpost Qb 400 ml/mn Qd 600 ml/mn Durée 4 h Cible 23.1 litres Vol convectif moy = 26.6L

Conclusion Mortalité toute cause confondue -30% 1ère étude prospective randomisée montrant la supériorité de l’HDF-OL postdilution vs HDC Mortalité toute cause confondue -30% 4 points majeurs : Durée de séance 4h Qb > 380mL/min Vol convectifs > 23L Choix du dialyseur Switcher 8 patients en HDF pourrait éviter 1 décès par an!

Forces et faiblesses de l’étude Limites 8% des patients dialysés en HDC bas flux Pas de recueil de fonction rénale résiduelle Pas de comparaison des 2 groupes de population HDC / HDF Forces Randomisée Effectif important Suivi long Hauts volumes convectifs

Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause