1 20 SAGO CNGOAL Insémination intra-utérine vue par le biologiste Congrès SAGO 20 ème CNGOAL 1 er 11-12 Novembre 2016 Hôpital Frantz-Fanon Blida, Algérie Insémination intra-utérine vue par le biologiste Dr Mehdi Benchaib Service de Médecine de la Reproduction Hôpital Femme Mère Enfant Bron, France

Le rôle du biologiste dans l’insémination Fournir les consignes de prélèvement au patient Récupérer l’éjaculat Sélection les spermatozoïdes Fournir une quantité suffisante de spermatozoïdes

Etats des lieux

Facteurs féminins. Auteurs Age Epaisseur endomètre Endométriose Indice de pulsatilité Nb de follicules Campana et al, 1996 + Tomlinson et al, 1996 Tsai et al, 2000 Montanaro et al, 2001 Khalil et al, 2001 Merviel et al, 2010 neutre Endométriose : donnée clinique, renseignement « aléatoire ». Indice de pulsatilité : donnée rarement renseignée. Nb de follicules : seuil 16 ou 18 mm selon les auteurs. Epaisseur endomètre : difficulté d’avoir l’information au moment du déclenchement.

Facteurs masculins. Auteurs Spermatozoïde mobiles inséminés (millions) Tératospermie Camapana et al, 1996 + Stone et al, 1996 Khalil et al, 2001 Lindheim et al, 1996 Montanaro et al, 2001 Merviel et al, 2010 Tératospermie : problème de la classification (David ou Kruger), du Seuil (variation en fonction des années de parution du guide de l’OMS)

Facteurs cliniques de bon pronostic, d’après Merviel et al, 2010. Indication ou seuil OR P Infertilité féminine Anovulation ou indication cervical 3,49 < 0,01 Age femme < 40 ans 2,84 < 0,05 Tératospermie ≤ 70% 2,18 E2 au déclenchement ≥ 500 pg/mL 1,81 < 0,02 Nb de follicule > 16 mm > 1 1,56 TMS ≥ 5 Millions 1,55 Les variables ne sont pas hiérarchisées.

LA VISION DU BIOLOGISTE POUR AIDER LE CLINICIEN

Homme : Femme : Informations à la disposition du biologiste Sûr : âge, caractéristiques du sperme, résultat de la sélection Parfois : taille, poids Femme : Sûr : Age. durée de stimulation Parfois : taille, poids, quantité d’hormone Incertains : AMH, FSH, LH

Etude rétrospective à l’Hôpital Femme Mère Enfant de Lyon (France) Etude : du 1er janvier 2008 au 30 Septembre 2016 Soit 5637 cycles. Analyse statistique : Population : IIU (4051 cycles) et IIU(D) (1197) cycles soit 5248 cycles. Tests : test t, ANOVA, test du chi deux, arbre hiérarchique, régression logistique. Test considéré comme significatif si p < 0,05. But : 1- Fournir des indicateurs à partir des données accessibles au biologistes 2- Hiérarchisation des variables.

Grossesse en fonction de l’histoire de l’IIU. IIU(FIV) IIU(ICSI) IIU(RV) IIU(D) Effectif 4051 57 216 116 1197 Fraction (%) 71,9 1,0 3,8 2,1 21,2 Taux de grossesse clinique (%) 15,4 7,0 10,2 18,1 21,3 La recherche des facteurs pronostic est réalisée sur le groupe IIU, le groupe IIU(D) est un groupe contrôle.

Comparaison IIU et IIU(D) Age Rang Qtt Gonado. E2 declenchement Endome-tre Spz inséminés (millions) Tx grossesse clinique IIU 32,4 ± 5,4 2,4 ± 1,4 643,8 ± 398,5 339,9 ± 202,4 9,1 ± 2,5 2,0 ± 0,8 15,4% IIU(D) 33,3 ± 4,0 2,7 ± 1,6 627,1 ± 351,0 352,4 ± 194,2 9,3 ± 2,9 0,9 ± 0,5 21,3% p < 0,001 NS < 0,05 Malgré des conditions qui a priori semblent péjoratives (âge, rang et quantité de spermatozoïdes inséminée) en IIU(D), le taux de grossesse est plus important dans ce groupe (21,3% vs 15,4% p < 0,001). Hypothèses : - Indication féminine différente, - Différence dans la stimulation, - Qualité spermatique non équivalente (++)

Taux de grossesse clinique en fonction de l’âge Age (ans) < 30 ans 30 ≤ age <36 36 ≤ age < 38 38 ≤ age < 40 Age ≥ 40 p IIU (n) 17,9% (1326) 14,7% (1809) 13,7% (386) 14,3% (301) 10,9% (229) < 0,05 IIU(D) 22,6% (265) 22,2% (589) 21,0% (186) 19,3% (109) 8,3% (48) NS < 0,001 - FIV/ICSI FIV/ICSI

Le gain de grossesse après le rang 4 est minime. Taux de grossesse clinique en fonction du rang Rang 1 2 3 4 5 6 > 6 p IIU (n) 17,6% (1357) 15,5% (1056) 14,7% (808) 12,4% (540) 10.9% (165) 11,5% (87) 18,4% (38) < 0,05 IIU(D) 24,3% (362) 24,2% (277) 19,7% (203) 14,9% (161) 18,3% (104) 15,9% (69) 28,6% (21) NS < 0,01 - FIV/ICSI FIV/ICSI Le gain de grossesse après le rang 4 est minime.

Taux de grossesse clinique en de la durée de traitement Durée stimulation (jours) Durée < 6 6 ≤ durée < 8 8 ≤ durée < 10 10 ≤ durée < 12 Durée ≥ 12 p IIU (n) 11,5% (296) 14,0% (1739) 14,9% (1122) 19,6% (520) 20,6% (374) < 0,001 IIU(D) 11,7% (94) 24,1% (540) 19,8% (339) 16,3% (141) 28,9% (83) < 0,05 NS - Un déclenchement de l’ovulation avant 10 jours n’est pas de bon pronostic : reflet d’une immaturité ovocytaire (?)

Taux de grossesse clinique en de la quantité de spermatozoïdes inséminées Spz < 1 million 1 million ≤ < 5 millions 5 millions ≤ spz < 10 millions Spz ≥ 10 millions p IIU (n) 10,2% (108) 13,9% (787) 17,0% (1815) 15,3% (1019) NS IIU(D) 16,7% (204) 21,6% (810) 32,9% (76) 20,0% (5) < 0,05 < 0,001 - Inséminer une quantité de spermatozoïdes mobiles inférieure à 5 millions n’est pas de bon pronostic.

IIU : Analyse multivariée > Régression logistique Variables Classes OR p Age A < 30 ans - Rang 1 30 ≤ A <36 0,81 < 0,05 2 0,86 NS 36 ≤ A < 38 3 0,83 38 ≤ A < 40 0,70 4 0,72 Age ≥ 40 0,56 5 0,62 Durée D < 6 jours 0,52 < 0,01 6 0,71 6 < D < 8 > 6 1,1 8 < D < 10 0,68 Spz Sp < 1 M 10 < D <12 0,89 1M < Sp < 5M 1,46 D > 12 5 M < Sp < 10 M 1,88 Sp > 10 M 1,65

Tx de grossesse attendu Facteurs de bon pronostic pour les IIU Variables Seuil Tx de grossesse attendu Age < 38 ans 22,0% (vs 14,6%, p < 0,001) Rang ≤ 3 Durée traitement ≥ 10 jours Spz inséminés ≥ 5 millions

Hiérarchisation des facteurs 15,4% (n = 4051) Spz ≥ 5 M Non Oui 13,1% (n = 1217) 16,4% (n = 2834) Rg > 3 Durée ≥ 10 J Non Non Oui Oui 14,6% (n = 960) 7,8% (n = 257) 14,8% (n = 2212) 21,9% (n = 622) Age > 30 ans Non Oui 18,6% (n = 641) 13,3% (n = 1571)

En cas d’échec d’IIU que proposer : ? ICSI FIV-C

Le CASA : une aide à la décision L’analyse automatisé du mouvement des spermatozoïde (CASA) permet la réalisation une étude objective et plus fine des paramètres du mouvement du spermatozoïde. En effet, après une modélisation du trajet des spermatozoïdes, plusieurs paramètres vont être calculés.

ILLUSTRATION DES DIFFERENTS PARAMETRES MESURES ALH VCL AVP VSL Trajet réel Trajet moyen . A partir de ce trajet plusieurs paramètres vont être calculé : - Vitesse curvilinéaire (VCL), Vitesse linéaire (VSL), Vitesse moyenne (AVP) Amplitude du déplacement latéral de la tête (ALH), La linéarité exprimée en pourcentage Le pourcentage de spermatozoïdes dits hyper activés

L’hyperactivation correspond à un mouvement particulier des spermatozoïdes après capacitation. Physiologiquement ce mouvement se traduit par : - Progression curvilinéaire importante - Amplitude latérale de la tête importante - Vitesse linéaire faible - Mouvement flagellaire de faible fréquence Les critères de mouvement permettant de quantitfier l’hyperactivation : - VCL - ALH - Linéarité

Hyperactivation (HA) et Paucifécondation Paramètre Tx Fec > 25% Tx Fec < 25% Total HA ≤ 5% ou HA ≥ 25% 47 (62.7%) 28 (37.3%) 75 5% < HA < 25% 28 (80.0%) 7 (20.0%) 35 Hyperactivation – Nullifecondation et type de PMA Paramètre Tx Fec > 0% Tx Fec = 0% Total HA ≤ 5% ou HA ≥ 25% 57 (86.4%) 9 (13.6%) 66 5% < HA < 25% 32 (94.1%) 2 (5.9%) 34 HA ≤ 5% ou HA ≥ 25% 5 (55.6) 4 (44.4%) 9 5% < HA < 25% 1 (100.0%) 0 (0.0%) 1 FIV-c ICSI 50

Caractéristiques spermatiques Hyperactivation et grossesse Paramètre Grossesse/Ponction Grossesse/Transfert HA ≤ 5% ou HA ≥ 25% 12/79 (15.2%) 12/63 (19.0%) 5% < HA < 25% 12/37 (32.4%) 12/32 (37.5%) Arbre décisionnel pour la technique de PMA après des échecs d’IA-IU Altérées ICSI 50 Caractéristiques spermatiques Normales CASA Altérées Normales FIV-c

CONCLUSION Fournir au clinicien une quantité suffisante de spermatozoïdes et le prévenir en cas de conditions non optimum. Savoir changer de type de PMA rapidement En effet, le taux d’accouchement après 38 ans est de 6% et après 40 ans , inférieur à 4%. - La FIV-C après des échecs d’inséminations malgré des caractéristiques spermatiques correctes n’est pas toujours la bonne solution.

Merci pour votre attention