Presentation title Prise en charge d'urgence Partie 3 : Chirurgie chez les enfants atteints de diabète Cette séance couvre les différents aspects de la prise en charge d'urgence d'un enfant atteint de diabète

Prise en charge d'urgence 1 Gestion de l'ACD 2 Traitement et prévention de l'hypoglycémie 3 Chirurgie chez les enfants atteints de diabète Cette séance couvre trois aspects, la gestion de l'acidocétose diabétique, le traitement et la prévention de l'hypoglycémie et l'aide à apporter à l'enfant qui doit subir une chirurgie.

Chirurgie La chirurgie est plus complexe chez le patient atteint de diabète Nécessité de surveillance constante Risques de : Hypoglycémie Hyperglycémie Corps cétoniques Intervention chirurgicale programmée uniquement dans un centre possédant les compétences nécessaires pour traiter le diabète infantile La chirurgie chez l'enfant est une intervention complexe, et d'autant plus chez l'enfant atteint de diabète. L'enfant a besoin d'être surveillé continuellement et risque de souffrir d'une hypoglycémie, d'une hyperglycémie et de corps cétoniques. En raison de la restriction alimentaire qui précède l'intervention, il faut aussi réduire la quantité d'insuline administrée afin de maintenir un équilibre satisfaisant. Si la réduction d'insuline est excessive, l'enfant risque de développer une acidocétose. Le stress consécutif à la chirurgie peut provoquer une glycémie élevée avec l'apparition de corps cétoniques. Une intervention chirurgicale programmée sur un enfant atteint de diabète ne doit pas être réalisée dans un centre de soins primaires ou secondaires qui ne dispose généralement pas des connaissances spécialisées requises. Dans la mesure du possible, un enfant atteint de diabète appelé à subir une intervention chirurgicale doit être transféré vers un centre possédant les compétences nécessaires pour traiter le diabète infantile.

Chirurgie aux échelons 1-2 Envisagez la chirurgie aux échelons 1-2 en cas de Petite chirurgie Chirurgie lourde d'urgence La chirurgie ne doit être envisagée aux échelons 1 et 2 que s'il s'agit de petite chirurgie ou de chirurgie lourde dans les cas d'extrême urgence. En cas d'intervention chirurgicale dans votre centre, certains principes généraux doivent être suivis.

Principes généraux ACD/acidose correcte avant l'intervention chirurgicale En première place sur la liste des interventions chirurgicales (de préférence le matin) Maintenir une glycémie de 5 à 10 mmol/l pendant et après l'intervention Surveillance régulière L'enfant peut avoir besoin de plusieurs doses d'insuline d'action rapide associées à des solutés intraveineux d'entretien   Aucun aliment solide ne doit être absorbé au moins 6 heures avant une anesthésie générale Les enfants atteints de diabète de type 1 doivent être en première place sur la liste des interventions et être opérés de préférence le matin. L'objectif doit être de maintenir une glycémie de 5 à 10 mmol/l pendant et après l’intervention C'est pourquoi l'enfant doit être soumis à une surveillance régulière pendant cette période. L'enfant peut avoir besoin de plusieurs doses d'insuline d'action rapide associées à des solutés intraveineux d'entretien. Il ne doit absorber aucun aliment solide au moins 6 heures avant une anesthésie générale. Les liquides clairs (y compris le lait maternel) sont autorisés jusqu'à 4 heures avant l'anesthésie (à confirmer avec l'anesthésiste).  

Petite chirurgie (1) Réveil habituellement rapide : Intervention tôt le matin Retardez l'administration d'insuline et la prise alimentaire jusqu’à la fin de l'intervention Contrôlez la glycémie dans l'heure qui précède l'intervention Après l’intervention, contrôlez la glycémie, administrez une dose complète d'insuline et alimentez l'enfant Les diapositives suivantes présentent la gestion des conditions chirurgicales à suivre dans votre centre. En cas d'intervention de courte durée après laquelle le réveil est habituellement rapide, par exemple la pose d'aérateurs transtympaniques, une endoscopie, l’incision et drainage d’abcès superficiels :   Intervention tôt le matin (par ex. entre 8h00 et 9h00) : retardez l'administration d'insuline et la prise alimentaire jusqu’à la fin de l'intervention. Contrôlez la glycémie dans l'heure qui précède l'intervention. Après l’intervention, contrôlez la glycémie, administrez une dose complète d'insuline et alimentez l'enfant.

Petite chirurgie (2) Réveil habituellement plus long et/ou prise alimentaire plus tardive : Administrez 50 % de la dose d'insuline habituelle Contrôlez la glycémie 2 heures avant l'opération Si la glycémie est > 10 mmol/l : Administrez une dose d'insuline d'action rapide (0,05 U/kg) OU Mettez en place une perfusion d'insuline à 0,05 U/kg/heure Si la glycémie est < 5 mmol/l, mettez en place une perfusion IV de dextrose (à 5 ou 10 %) En cas d'intervention de courte durée sur un patient à jeun (avec ou sans sédation ou anesthésie), après laquelle le réveil est habituellement plus long et/ou la prise alimentaire plus tardive par exemple une appendicectomie, l’incision et drainage d'abcès multiples ou profonds ou des interventions de courte durée réalisées en fin de journée :   Administrez 50 % de la dose d'insuline habituelle (insuline NPH, par ex. Monotard). Contrôlez la glycémie 2 fois par heure et 2 heures avant l'opération. Si la glycémie est supérieure à 10 mmol/l, administrez une dose d'insuline d'action rapide (0,05 U/kg) OU mettez en place une perfusion d'insuline à 0,05 U/kg/heure. Si la glycémie est inférieure à 5 mmol/l, mettez en place une perfusion IV de dextrose (à 5 ou 10 %) pour prévenir les risques d'hypoglycémie.

Après l'opération Contrôlez la glycémie toutes les heures Commencez la prise alimentaire ou poursuivez l'administration IV de glucose Administrez de petites doses d'insuline d'action rapide pour l'hyperglycémie ou la prise alimentaire Administrez la dose d'insuline du soir ou du dîner comme à l'accoutumée Face à l'éventualité d'une ACD postopératoire, un plus grand contrôle nocturne de la glycémie au domicile est nécessaire, ou le patient doit être hospitalisé Contrôlez la glycémie toutes les heures pendant l'intervention et en postopératoire. Après l’intervention, commencez la prise alimentaire ou poursuivez l'administration IV de glucose, en fonction de l'état de l'enfant. Si nécessaire, administrez de petites doses d'insuline d'action rapide pour réduire l'hyperglycémie ou compenser la prise alimentaire. Administrez la dose d'insuline du soir ou du dîner comme à l'accoutumée. Si l'enfant ne dispose pas de matériel de contrôle de la glycémie à son domicile, hospitalisez-le pour la nuit afin de surveiller sa glycémie.

Chirurgie lourde Pour une chirurgie lourde d'urgence ACD/acidose correcte avant l'intervention chirurgicale Envisagez le transfert vers un centre possédant les compétences nécessaires pour traiter le diabète infantile Envisagez la chirurgie lourde aux échelons 1-2 en cas de: Extrême urgence Impossibilité de transfert vers un centre possédant les compétences nécessaires Allez à la salle d'opération et commencez en même temps le protocole de gestion de l'ACD Les interventions de chirurgie lourde doivent être réalisées dans des établissements de santé disposant des ressources nécessaires pour une prise en charge optimale du diabète de l'enfant. Ces établissements doivent posséder notamment des régulateurs de débit de perfusion et un personnel hospitalier capable d’assurer une étroite surveillance.   N'envisagez la chirurgie lourde aux échelons 1-2 que dans les cas d'urgence extrême ou si le transfert dans un centre d'échelon 3-4 n'est pas possible.

Pour une intervention chirurgicale programmée En première place sur la liste des interventions chirurgicales (de préférence le matin) En cas de contrôle incertain ou médiocre, hospitalisez l'enfant afin de stabiliser la glycémie Si le diabète est bien contrôlé, hospitalisez l'enfant la veille de l'intervention N’envisagez la chirurgie qu'une fois que le diabète est stabilisé En cas de chirurgie lourde d'urgence, respectez aussi scrupuleusement que possible le protocole suivant. Préparez l'intervention chirurgicale.   L’intervention doit de préférence être programmée en première place sur la liste des interventions chirurgicales, de préférence le matin. En cas de contrôle glycémique incertain ou médiocre, l'enfant doit être hospitalisé avant l'intervention afin de stabiliser sa glycémie. Si le diabète est bien contrôlé, hospitalisez l'enfant la veille de l'intervention. N’envisagez la chirurgie qu'une fois que le diabète est stabilisé.

Avant l'opération Le soir précédant l’intervention Surveillance fréquente de la glycémie Dose(s) d'insuline et collation habituelles du soir Insuline d'action rapide pour corriger une glycémie élevée toutes les 3 à 4 heures L'enfant ne doit rien absorber par voie orale après minuit En cas d'apparition d'une hypoglycémie, mettez en place une perfusion IV de dextrose (5 à 10 %) Le soir précédant l’intervention   Il est important de mesurer fréquemment la glycémie afin d’optimiser le contrôle. Administrez la ou les doses d'insuline et la collation habituelles le soir ou au coucher. Des doses supplémentaires d'insuline d'action rapide pourront être nécessaires pour corriger une glycémie élevée. L'enfant ne doit rien absorber par voie orale après minuit. En cas d'apparition d'une hypoglycémie, mettez en place une perfusion IV de dextrose (5 à 10 %).

Pendant et après l'opération Le jour de l'intervention N'administrez pas la dose d'insuline habituelle rapide du matin Envisagez une diminution ou une suppression de la dose d'insuline d'action intermédiaire ou prolongée du matin À la place, administrez l'insuline à raison de Une perfusion intraveineuse d'insuline à 0,05 U/kg/heure OU Plusieurs doses d'insuline d'action rapide toutes les 3 à 4 heures Administrez des solutés intraveineux (solution saline demi-normale avec dextrose à 5 %) Vérifiez la glycémie et les électrolytes régulièrement Une ACD peut survenir pendant ou après l'intervention Le jour de l'intervention   N'administrez pas la dose d'insuline habituelle du matin. 2 heures avant l'intervention, mettez en place une perfusion IV d'insuline à 0,05 U/kg/heure et de solution saline demi-normale avec dextrose à 5 %. Avant l'intervention, contrôlez la glycémie une à deux fois par heure. L'objectif est de maintenir la glycémie entre 5 et 10 mmol/l en adaptant la vitesse de perfusion.

Pendant et après l'opération Surveillance de la glycémie 1 à 2 fois par heure avant l'intervention Toutes les 30 minutes durant l'intervention Toutes les heures après l'opération L'objectif est de 5 à 10 mmol/l Ajustez la vitesse de perfusion de l'insuline et de la solution saline dextrosée Alimentez et administrez des doses régulières d'insuline une fois le patient réveillé Surveillez les corps cétoniques si la glycémie est > 15 mmol/l Contrôlez la glycémie toutes les 30 minutes pendant l'intervention puis toutes les heures en postopératoire. L'objectif est un glycémie comprise entre 5 et 10 mmol/l. Contrôlez la vitesse de perfusion de l'insuline et des solutés intraveineux pour maintenir la glycémie entre 5 et 10 mmol/l. Une fois que le patient est réveillé, commencez à l'alimenter et à lui donner des doses régulières d'insuline (pour le passage de l'insuline IV à l'insuline sous-cutanée, voir le point 3.1 relatif à l’ACD). N'oubliez pas de surveiller les corps cétoniques si la glycémie est supérieure à 15 mmol/l.

14 Questions Réponse aux questions.

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