C3- La physiopathologie rénale

Fonctions rénale: Excretion des catabolites metaboliques Réglage de l’ echilibre hidro-electrolitique Réglage de l’ echilibre acido-basique Fonction endocrinienne

Dysfonction rénale aiguë (DRA) !!! Preferé au place de l’ l'insuffisance rénale aiguë !!! DRA est généralement asymptomatique.

Les critères diagnostiques DRA • augmentation absolue de la créatinine sérique supérieure à 0,3 mg/dl en 48h ou • Augmentation de la créatinine sérique plus ≥1.5X valeur de référence (qui est supposée avoir connu) dans les derniers 7 jours • oligurie ≤ 0,5 mL/kg/ heure pendant une période de plus de 6 heures.

la créatinine sérique est un indicateur tardif et incertain est influencée par de nombreux facteurs non rénale réserves rénale - on estime que plus de 50% de la fonction rénale doit être perdue avant la créatinine sérique augmente. ne reflètent pas la véritable baisse du DFG précédé par des changements structurels importants.

créatinine doit être contrôlée en dynamique

Anatomiquement ils sont trois categories de DRA DRA prerenal 2. DRA rénale (intrinsèque) 3. DRA post-rénale

DRA prérénal peut être déterminé par 1. hypoperfusion rénale 2. La réduction du volume de fluide extracellulaire 3. Maladies avec volume extracellulaire normal, mais le volume de circulatoire effective diminué 4. Les médicaments qui réduisent la perfusion capillaire glomérulaire

DRA prérénal mécanismes rénaux d'autorégulation- par vasodilatation des artérioles afférentes et vasoconstriction des artérioles efférentes. mécanismes de compensation sont rapidement dépassés et la vasodilatation des artériole afférences est remplacé par vasoconstriction et la vasoconstriction de l’ artériole efférente est remplacé par le vasodilatation  l'ischémie progresse, l'ischémie progresse DFG réduit et des lésions tubulaires= transforme DRA prérénale dans la DRA rénale.

DRA rénal Tubulaire interstitielle vasculaire glomérulaire.

DRA rénal 1. Tubulaire disfonctions tubulaire rénale sont appelés nécrose tubulaire aiguë (NTA) secondaires à - une ischémie rénale - une substance toxique rénale.

DRA rénal 1. Tubulaire nécrose tubulaire aiguë (NTA) secondaires à une ischémie rénale (DRA prérénal) 1. l'initiation -disfonction cellulaire par deficit du ADP

DRA rénal 2. l'expansion- libération de médiateurs- vasodilatation, congestion vasculaire locale et de l'inflammation. La disfonction endothéliale secondaire au niveau des vaisseaux péritubulaire, cause aussi des troubles de reperfusion.

DRA rénal 3. la phase d'entretien-mécanismes de réparation sont activés

DRA rénal 4. la phase de récupération- la function cellulaire et rénale revient à la normale.

DRA rénal 1. Tubulaire Les toxines rénales - action toxique direct - Produit des substances endogènes toxiques rénaux (la cocaïne) - Vasoconstriction avec une diminution de la perfusion rénale (anti-inflammatoires non stéroïdiens, cyclosporine) - precipitation intra tubulaire de certaines substances d'urine avec l'obstruction intratubulaire secondaire

DRA rénal 2. dysfonction rénale interstitielle sont appelés néphrite interstitielle aiguë (NIA). déterminées par: - Médicaments (Pénicilline, céphalosporines, NSAID) - Pathogène (Les bactéries, les virus) - Les processus auto-immunes locales ou systémiques (LED). !!!! un processus inflammatoire interstitiel

DRA rénal 3. dysfonction vasculaire rénale comprennent: - Troubles microvasculaires: thrombose et l'occlusion des capillaires glomérulaires (purpura thrombocytopénique thrombotique, sepsis) - Troubles macrovasculaires: secondaire a l'athérosclérose consiste en athéro-embolisation au cours des procédures vasculaires invasives ou interventionnelles vasculaires  obstruction

DRA rénal 4. DRA est rare dans la glomérulonéphrite déterminée par la glomérulonéphrite rapidement progressive ou il existe un dysfonction glomérulaire inflammatoire (LED, purpura rhumatoïde).

DRA postrénale L’obstruction peut être: - Fonctionnel ( la vessie neurogène.) - Organique intraluminal (Calculs rénaux bilatéraux) extraluminal (l'hypertrophie de la prostate, le cancer du côlon) Sur la paroi (la tumeur dans la paroi de la vessie).

le flux sanguin rénale, DFG et la pression intratubulaire baisse. l’augmentation rétrograde de la pression glomérulaire dans la capsule Bowman l’artériole afférente glomérulaire dilate l'obstruction persiste 12-24 heures mécanisme de compensation est obsolète le flux sanguin rénale, DFG et la pression intratubulaire baisse.

Changements de laboratoire DRA rétention d'azote acidose métabolique la surcharge de fluide hyperkaliémie l'hypocalcémie par Résistance à l'hormone parathyroïdienne hyperphosphatémie par réduction de l'excrétion rénale

Les changements cliniques dans DRA • Cardiovasculaire - hypotension et la tachycardie -arythmie due à l'hyperkaliémie. • Neurologique – urémieencéphalopathie - hyperkaliémietetraplégie flasque

Les changements cliniques dans DRA Gastrointestinal - urémie l'anorexie, des nausées, des vomissements, iléus Hématologique – anémie par diminution de l'érythropoïèse thrombocytopénie par reduction de la thrombocytopoïèse (mécanisme toxique urémique) leucocytose - stimulé par la destruction du parenchyme rénal hémodilution par la reduction du elimination d'eau.

DRA Stadialisation

Creatinine serique (CrS)-2 déterminations en 48 h Stadialisation AKIN – acute kidney injury network Stade Creatinine serique (CrS)-2 déterminations en 48 h Diurèse 1 CrS ≥0.3 mg/dl ou 1,5-2x 0,5 mL/kg/h (6h) 2 CrS 2-3x 0,5 mL/kg/h (12h) 3 CrS 3x ou CrS basale 4mg/dl 0,3 mL/kg/h (24h) ou anurie (12h)

!!! Après DRA 67% des patients ont un risque accru d'événements coronariens et de mort subite

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) groupe de maladies où la fonction rénale diminue progressivement et en continu. DRC couvre un spectre plus large, en commençant par des anomalies détectables par des tests de laboratoire et se termine par l'urémie terminale. La DRC est le terme préféré à la place de l'insuffisance rénale chronique

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) DRC ont deux caractéristiques: - sont chronique- la perte persistante de la fonction rénale - sont progressifs - la réduction de la fonction rénale génère de nouvelles perturbations, aggravant la DRC, même si la maladie d'origine devient inactive.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) DRC peut être due à la maladie primaire rénale (ex. Glomérulonéphrite, maladies tubulointerstitiel) d'une maladie systémique (ie. Glomérulosclérose diabétique, la néphrosclérose hypertensive, la sclérodermie, la vascularite).

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) La DRC deux théories pathogéniques : 1. Théorie néphrons intacts: certains des néphrons sont non fonctionnels et blessés et ceux qui sont restés intacts fournit la fonction rénale 2. Théorie néphrons blessés: tous les néphrons sont blessés à des degrés divers et fournit la fonction rénale par le reste fonctionnelle

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) La physiopathologie du DRC - Mécanisme du balance - Mécanisme d’état stable - Mécanisme d’inter-échange

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) 1. Balance signifie l'état où l'apport / production d'une substance est en équilibre avec son élimination. la balance devient déséquilibrée et cette substance s’ accumule même si on réduit la consommation ou sa production.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) L'état stable nécessite un apport /production et l'élimination constante L'état stable n'a pas toujours un balance en équilibre. !!! si la production d'urée est supérieure de l'excrétion mais sont chacun sont constante, le patient est dans un état stable bien que le bilan d’azoté est positif

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Mécanisme de inter échange révèle que chez les patients avec DRC la réalisation de l'équilibre se fait en activant des effets physiopatologiques de interchange qui ont des effets néfastes.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) l'excrétion de sodium est diminue et l’augmentation de volume extracellulaire pression artérielle élevée. l’augmentation en potassium sérique stimule la production d'aldostérone l'hypertension, Les phosphates accumulés→ diminue ainsi la concentration circulante du calcium ionique → augmente la libération du h. parathyroïdienne l’augmentation de l'activité des ostéoclastes

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Les principales modifications de la DRC ont des mécanismes complexes !!! L'urée et d'autres cataboliques de proteins, ions résultant de protéines de dépôt s’accumulent et provoquer un dysfonction de plusieurs organes et systèmes due à une toxicité systémique.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Mécanismes d'induction de l'hypertension en RDC: L'augmentation des liquides extracellulaires par la diminution de la capacité d'excrétion de sodium due a l’alimentation riches en sel. 2. Activation du RAA par la diminution de la capacité d'excrétion de sodium et vasoconstriction 3. L'activation du système nerveux sympathique, car il détermine la vasoconstriction et réduit la synthèse d'oxyde nitrique 4. hyperuricémie, car elle produit des lésions vasculaires.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Mécanismes d'induction de la dysfonction endocrinienne en DRC 1. l'hyperparathyroïdie 2. Diminution de l'activation de la vitamine D rénale diminue l'absorption du calcium et du phosphore dans le tractus gastro-intestinel et diminue l'inhibition de la secretion du hormone parathyroïdienne.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) 3. Résistance à l'insuline par le mécanisme de post receptor - un possible initiateur de la résistance à l'insuline est l’acidose métabolique en DRC qui bloque l'absorption du glucose dans les fibres musculaires. 4. acidose métabolique bloque l'effet stimulant de STH, induit un dysfonction de la thyroïde, en réduisant T4, T3 et l'augmentation de la TSH. 5. Diminue la dégradation et l'élimination des petites protéines (L'insuline, des fragments de PTH).

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Mécanismes d'induction de l'anémie en RDC: 1. Diminution de la production de érythropoïétine rénale 2. Réduire la durée de vie des globules rouges due a l’effet toxique de l'urée 3. déficit en vitamines.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Mécanismes d'induction de l'ostéodystrophie rénale L’ostéodystrophie rénale est un trouble du remodelage osseux secondaire a DRC. Les mécanismes sont les suivants: 1. ostéite fibro-kystique – 2. ostéomalacie 3. ostéosclérose – 4. Ostéoporose – 5. maladie osseuse rénale adynamique –

ostéite fibro-kystique hyperparathyroïdie secondaire, des cytokines et des facteurs de croissance

ostéomalacie – la carence de l’activation du vitamine D

ostéosclérose – augmentation de phosphate de calcium à la place de l'hydroxyapatite Ostéoporose – réduit la matrice osseuse des protéines

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) maladie osseuse rénale adynamique - surface de l'os est hypocelullaire

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Asymptomatique des tests de laboratoire Les manifestations cliniques apparaissent tardivement dans la maladie et deviennent évidente à un stade avancé

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Les principaux facteurs de progression en DRC sont: 1. la persistance causant de la maladie du rein 2. l'hypertension qui survient au début de la DRC et contribue à la progression de DRC à travers plusieurs mécanismes: provoquer directement des lesions aux reins. determine les lesions des cellules endothéliales des artérioles afférences glomérulaires et donc peuvent favoriser une thrombose locale. détérmine les lésions secondaires ischémique glomérulaire diffuse.

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) Les principaux facteurs de progression en DRC sont: 3. changements hémodynamiques intrarénales 4. Albuminurie 5. substances néphrotoxiques réponse inflammatoire

Les dysfonctions rénale chronique (DRC) !!! Les patients hémodialysés sont associée à un syndrome complexe malnutrition-inflammation. - le réduit de l'appétit, due a l'inflammation - - réduction des lipoprotéines de protection - une augmentation des lipoprotéines pro- inflammatoires et oxydé. !!!! La réduction du cholestérol plasmatique est un indicateur de mauvais pronostic en DRC.

Stadialisation de DRC Stade DFG(mL/min/1.73 m2) Signe, symptome 1 DFG normale ou augmenté : >90 Anemie 4%, Hypertention 40% 2 Légère baisse de DFG : 60–89 3 Baisse modéré de DFG : 30–59 Anemie 7%, Hypertention 55% 4 Baisse sèvère de DFG : 15–29 Hiperphosphatemie 20%, Anemie 29%, Hypertention 77% 5 DFG<15 ou dialise Hyperphosphatemie 50%, Anemie 69%, Hypertention >75%