Jean François KOROBELNIK Bordeaux, France Indications chirurgicales de la rétinopathie diabétique à l’ère des anti-VEGF Jean François KOROBELNIK Bordeaux, France

Financial disclosures: Consultant: Alcon, Alimera, Allergan, Bayer, Horus, Novartis, Roche, Théa, Zeiss

Historique Vitrectomie : Machemer 1970 Retirer le vitré hémorragique d'un diabétique 1 instrument unique : VISC (vitreous infusion suction cutter) Segmentation des membranes : 1975 Endodiathermie : 1976 Endophotocoagulation : 1981 Délamination des membranes : 1981 Echange Fluide-Gaz : 1983 Excision en bloc : 1987 Perfluorocarbones liquides : 1990 Chirurgie bimanuelle : 1995 Chirurgie sans sutures : 2004-6 Préparation à la chirurgie avec l'IVT pré-op d'un anti-VEGF: 2008

Les indications en 2016 hémorragie intra-vitréenne décollement par traction œdème maculaire tractionnel œdème maculaire non tractionnel

Hémorragie intra-vitréenne chez le diabétique ORIGINES : Néovascularisation active Décollement postérieur du vitré Involution des néovaisseaux au cours de la PPR Occlusion veineuse Déchirure rétinienne périphérique

Hémorragie intra-vitréenne chez le diabétique Baisse d’acuité +/- marquée Examen clinique Rubéose Rétine supérieure souvent visible Marques de photocoagulation Déchirures rétiniennes Soulèvement maculaire Echo B

Hémorragie intra-vitréenne chez le diabétique Arguments à évaluer avant la chirurgie Différer la chirurgie si : PPR complète Suivi régulier possible Pas de DR par traction Pas de rubéose Hémorragie d’un seul œil Abondance modérée

Techniques modernes Chirurgie à 3 voies par la pars plana en 25G Lentilles de contact ou système de vision panoramique avec ou sans contact (BIOM, ROLS) Pince à membrane Canule d’aspiration à embout siliconé Endodiathermie Endolaser (éventuellement sous PFCL) Pompe à air - Pompe à silicone Chirurgie à 4 voies pour dissection bimanuelle

Sonde endolaser courbe ou érectile

BIOM

Vitrectomie pour hématovitré En ambulatoire Anesthésie locorégionale : péribulbaire Naropéïne Dilatation

Vitrectomie pour hématovitré : Technique

Segmentation des voiles prérétiniens

Décollement maculaire par traction Evolution Lente au cours de la photocoagulation Peut se compliquer d’hémorragie intravitréenne Indication chirurgicale évidente si : soulèvement maculaire baisse d’acuité visuelle milieux clairs: diagnostic certain Pas d’indication si : prolifération fibro vasculaire limitée aux arcades macula épargnée

Préparation à la chirurgie - GNV IVT de 1,25mg de bévacizumab Diminue le risque de saignement per-opératoire Séries non comparatives Glaucome NéoVasculaire : Réduction de la néovascularisation irienne PPR rapide si milieux clairs et FO accessible Néovascularisation prérétinienne ou HIV Chirurgie endoculaire dans les 24-48h qui suivent Risque de contraction de la prolifération

Œdème maculaire tractionnel Lewis, 1992, Van Effenterre, 1993 Rare ( 10 à 20 % des OM diabétiques) OM diffus, volontiers associé à une RDP traitée par PPR Résistant au traitement par laser Hyaloïde postérieure tendue, épaissie, brillante, exerçant une traction sur la macula OCT: Hyaloide Postérieure épaissie hyperréflective adhérente au sommet de l’œdème tendue devant le pôle postérieur

Quand faut-il opérer ? Préciser le rôle mécanique du vitré Analyse fine de l’interface vitréorétinienne bio+OCT à la recherche d’une traction Préciser le rôle mécanique du vitré Absence de DPV Traction visible Décollement du neuroépithélium Présence d’une MER AV entre 1 et 5/10 métamorphopsies Traction après panphotocoagulation Ne pas attendre trop

Œdème maculaire non tractionnel Rôle de la vitrectomie ? Ablation des facteurs de la perméabilité vasculaire VEGF Shimada 2008 IOVS IL6 Y.S. Chen, S.F. Hackett, C.L. Schoenfeld, M.A. Vinores and P.A. Campochiaro, Localisation of vascular endothelial growth factor and its receptors to cells of vascular and avascular epiretinal membranes. Br J Ophthalmol 81 (1997), pp. 919–926 Ces facteurs sont corrélés à l’hyperfluorescence et à l’épaisseur rétinienne

Amélioration de la microcirculation ? ? Amélioration de l’oxygénation rétinienne à partir du corps ciliaire, avec vasoconstriction rétinienne. E. Stefánsson, R.L. Novack and D.L. Hatchell, Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis 31 (1990), pp. 284–289 Kadonoso (2000) amélioration du flux périfovéolaire Holekamp (2005) augmentation de l’oxygénation par un facteur *10 effet de longue durée

Place du pelage de la limitante interne ? ? Gandorfer (2000) augmente AV > 2 lignes 71%et réduit l’OM 12 yeux 100% amélioration > 2 lignes Yamamoto ( 2005) pas d’amélioration Kiruma ( 2005) 9 yeux déjà vitrectomisés 100% améliorations ; 12 yeux jamais opérés 75% amélioration Yanyali Retina (2007) ILM removal is effective Yamamoto 07 improvement attained by 12 months maintained at 24 Jignesh retina (2006) comparaison pelage LI versus pas de pelage amélioration anatomique mais pas fonctionnelle Hartley retina (2008) réduction OCT mais pas d’amélioration fonctionnelle Kumagai retina (2009) pars plana vitrectomy with and without ILM is effective in eyes with diffuse non tractional DME 496 eyes

Complications - réinterventions nécessaires dans 10 à 30 % des cas Récidive hémorragique Dans 30 à 60 % des cas 2/3 dans les 6 mois post-op Intérêt ++ de l’endophotocoagulation de l’extrême périphérie

Décollement de rétine post-opératoire Incidence : 5 à 10 % Etiologies : déhiscence iatrogènes déchirures en regard des sclérotomies (avant les canules) contraction tardive du vitré résiduel Reprolifération si PPR incomplète

Conclusions Traitement préventif des complications rétiniennes du diabète Equilibrer la glycémie (DCCT) Dépistage et Surveillance ophtalmologique (Rétinophotos, FO, OCT) Photocoagulation Chirurgie : traitement curatif Vitrectomie sans suture 23-25-27G et endolaser sous ALR en ambu Ne pas opérer trop tard

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