Cours pour étudiants 4ème Année Médecine Service de Pneumo- allergologie et d’Oncologie Thoracique , Laboratoire du Sommeil Centre- Hospitalo- Universitaire Issad Hassani , Beni- Messous Pr. H. DOUAGUI Médecin- Chef Tél. (213)021 93 14 94. Fax:(213)021 93 13 34. E. mail:hb_ douagui@yahoo.fr Cours pour étudiants 4ème Année Médecine

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE , DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr. G. Malki

GENERALITES DEFINITION Robert Koch (1843-1910), Prix Nobel de médecine en 1905, a découvert le bacille tuberculeux1882 DEFINITION La tuberculose pulmonaire :une maladie infectieuse, contagieuse ,consécutive à la multiplication au sein du parenchyme pulmonaire ;du Mycobacterium Tuberculosis ou bacille de KOCH

LES CARACTERISTIQUES DU BK (I) Aérobie strict Immobile Sensible à la chaleur et à la lumière du soleil, aux U.V., rayons X et à l'alcool à 70°C Très résistant,demeure virulent ,un mois dans les crachats desséchés et plusieurs mois sur les surfaces et dans la terre. Résiste au froid et à la dessiccation, aux désinfectants et détergents

LES CARACTERISTIQUES DU BK (II) Un bacille acido- alcoolo résistant (BAAR): se colore en rouge par la fushine , ne se décolore pas par l’acide nitrique ,ni par l’alcool (coloration de Ziehl- Neelsen);cette caractéristique est due à la richesse de sa paroi en lipides Possède des constituants lipoproteiques: immunité cellulaire Se multiplie lentement toute les 20H à : T°ambiante PH neutre Obscurité

LA MISE EN EVIDENCE DU BK MICROSCOPIE OPTIQUE: EXAMEN DIRECT

LA MISE EN EVIDENCE DU BK CULTURE cultive très lentement en 28 à 42 jours sur milieu de Loewenstein- Jensen, en colonies caractéristiques:rugueuses et verruqueuses, de couleur beige.

La mise en culture du bacille tuberculeux en culture sur milieu de Loewenstein- Jensen

LES POPULATIONS BACILLAIRES Population 1: majoritaire ,à multiplication continue et rapide; faite de bacilles extra cellulaires (cavernes). Population 2: plus réduite à multiplication intermittente ou très lente; faite de bacilles extra cellulaires (foyers caséeux) Population 3: peu abondante à multiplication très ralentie,par poussées, faite de bacilles intra - cellulaire(macrophages) Population 4: ne se multiplie pas(bacilles dormants )

LA TRANSMISSION DU BK L’INFECTION TUBERCULEUSE LA PRIMO INFECTION Le premier contact du BK avec l’organisme,se fait par voie aérienne , le BK se multiplie dans l’alvéole(15à20J),il est phagocyté par les macrophages ,transporté vers les ganglions lymphatiques du poumon puis vers tous le système lymphatique ensuite par voie sanguine vers tous l’organisme, a la 3éme semaine les processus immunitaires sont mis en jeux entraînant sa destruction.

Intra dermo- reaction à la tuberculine

La lecture se fait 72 h à 120 h après l'injection La lecture se fait 72 h à 120 h après l'injection. Seule l'induration est mesurée ; il n'est pas tenu compte de la rougeur.  

LES RÉINFECTIONS réaction immunitaire en 48H et une stérilisation rapide du foyer de réinfection sans réaction ganglionnaire.

MALADIE TUBERCULEUSE Infestation massive Défaillance du système immunitaire: Facteurs généraux(diabète,corticothérapie prolongée¨¨¨) Facteurs locaux (silicose¨¨¨)

LE DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE(I) A- DES ÉLÉMENTS D’ORIENTATION. CLINIQUES Signes Fonctionnels respiratoires: Toux et expectoration persistantes pendant 3 semaine hémoptysie ou crachats hémoptoiques. Signes Généraux : anorexie , asthénie , amaigrissement,fébricule

LE DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE(II) - RADIOLOGIQUES : images évocatrices de tuberculose pulmonaire évolutive cavernes+++ nodules opacités en plage

Images évocatrices de TP

DIAGNOSTIC D’ UNE TUBERCULOSE PULMONAIRE ? B- DES ÉLÉMENTS CERTITUDES mise en évidence du BK à l’examen direct ou /et à la culture Pour tout malade suspect de TP Recueillir 3 échantillons d’expectoration en 2j: deux sur les lieux de consultation, le matin , 2 j de suite et 1 autre au domicile du patient au réveil, le 3em j -

LES BUTS DU TRAITEMENT Individuel: guérison Collectif: empêcher la transmission du BK dans la collectivité

LES PRINCIPES DU TRAITEMENT La mono prise, par voie orale. Association d’ au moins 3 antibiotiques (mutants résistants) Durée suffisamment prolongée (6mois); effet stérilisant.

LES ANTITUBERCULEUX

LES ANTITUBERCULEUX POLYCHIMIOTHERAPIE populations1,2 Population 3 Qui tuent Qui Stérilisent populations1,2 Population 3

LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS MÉDICAMENTS MODE D’ ACTION FORME/ DOSAGE VOIE POSOLOGIE(mg/KG/J) RIFAMPICINE R Bactéricide et stérilisante Cp,gélule:150mg,300mg orale 10 ( 8-12) ISONIAZIDE H Cp:100mg,300mg 5 (4-6) PYRAZINAMIDE Z stérilisante Cp:400mg 25 (20-30) STREPTOMYCINE S Bactéricide Ampoule:1g injectable 15 (12-18) ETHAMBUTOL E Bactériostatique 15 (15-20)

LES ASSOCIATIONS À DOSES FIXES BUTS Améliorer l’observance thérapeutique Diminuer le risque de résistance.

LES ASSOCIATIONS À DOSES FIXES Association de médicaments Dosage par comprimé Adulte Enfants Isoniazide+rifampicine: HR 75mg+150mg 30mg+60mg isoniazide+rifampicine+ pyrazinamide:HRZ 75mg+150mg+400mg 30mg+60mg+150mg isoniazide+rifampicine+ éthambutol:HRE 75mg+150mg+275mg Isoniazide+rifampicine+ Pyrazinamide+ éthambutol:HRZE 75mg+150mg+400mg+275mg

LES ANTITUBERCULEUX DE DEUXIEME INTENTION MEDICAMENT POSOLOGIE (mg/kg/J) FORME, DOSAGE VOIE THIONAMIDE ET 15(10-20) Cp:250mg Orale OFLOXACINE O 15(08-12) Cp:200mg AMIKACINE K 15(12-18) Amp:1g Inject CYCLOSERINE C 15(10-15) .

REGIMES THÉRAPEUTIQUES STANDARDISÉS BUTS Uniformiser le traitement de la tuberculose en fonction de la gravité et de la localisation de la maladie Éviter les traitements anarchiques générateurs de résistance bactérienne

REGIMES THÉRAPEUTIQUES STANDARDISÉS DURÉE INDICATION Première ligne 2RHZE/4RH 06mois catégorie de traitement (I) 2RHZ/4RH catégorie de traitement (III) Deuxième ligne 2 RHZES/1 RHZE/5RHE 08mois Catégorie de traitement (II) Troisième ligne 4à6 ET O Z K C/18 ET O Z 18 mois Catégorie de traitement( IV)

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS A- TRAITEMENT MÉDICAL 1. Corticothérapie à 0.5mg/kg/J pendant 3à6 semaines Indication: Les localisations extra pulmonaires très inflammatoires(méningite,péricardite,ascite,pleurésie) PIT avec opacité segmentaire ou lobaire Adénopathie périphérique volumineuse lymphomatoses , d’étiologie tuberculeuse prouvée. 2. Injection de streptomycine in situ , après ponction d’une adénite ou d’un abcès froid sous cutanés. 3. ponctions, kinésithérapie respiratoire….

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS TRAITEMENT CHIRURGICAL Abcès froid Adénopathies persistantes après traitement complet. Tuberculoses Ostéo articulaires,urogénitales Pour Des Raisons Fonctionnelles ou esthétiques Tuberculose pulmonaire localisée, à bacille résistant

DÉFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE PULMONAIRE Nouveau cas sujet qui n’a jamais été traité pour tuberculose pulmonaire, qui est positif en microscopie ou à la culture. Échec Malades dont les frottis restent positifs au 5éme , 6éme mois de traitement pour TP rechute Malade ayant été traité pour TP et déclaré guérit + bacilloscopies positifs . Reprise évolutive Cas chronique Patients dont les crachats restent positifs après un régime de retraitement transfert Décès

LES CATEGORIES DE TRAITEMENT nouveaux cas de TP TP m0 avec Rx évocatrice et évolutive forme sévère TP et TEP(miliaire aigue, méningite, tuberculose vertébrale ,rénale,péricardique) PIT patente avec adénopathies médiastinale et opacités pulmonaires II Rechutes, échecs , reprises évolutives III PIT patente avec adénopathies médiastinale ou hilaire sans opacités pulmonaires visibles TEP non sévère (peau, gonglion, osseuse…… IV Cas chronique: frottis positifs après un régime de retraitement

LES CATÉGORIES DE TRAITEMENT ET LES RÉGIMES DE CHIMIOTHERAPIE CORRESPONDANTS Catégorie de traitement GROUPES DE MALADES REGIMES Phase d’attaque d’ entretient I nouveaux cas de TP TP m0 + Rx évocatrice et évolutive forme sévère TP et TEP(miliaire aigue, méningite, vertébrale ,rénale,péricardique) PIT patente avec adénopathies médiastinale et opacités pulmonaires 1ére ligne 6 mois 2RHZE 2 mois 4RH 4 mois II Rechutes, échecs , reprises évolutives 2éme ligne 08 mois 2RHZES/1 RHZE 03 mois 5RHE 05 mois III PIT patente avec adénopathies médiastinale ou hilaire sans opacités pulmonaires visibles TEP non sévère (peau, gonglion, osseuse 2RHZ IV Malades ayant frottis positifs au 5 éme d’ un régime de 2éme ligne 3éme ligne 24 mois

Traitement des nouveau cas de tuberculose (nombre de comprimés à prescrire pour une prise orale quotidienne) Poids (Kg) Phase initiale 2 mois Phase d’entretient 4 mois Catégorie I Catégorie III Catégorie I et III RHZE 150/75/400/275mg RHZ 150/75/400mg RH 150/75mg 30-39 2 40 -54 3 55-70 4 ≥71 5

Phase initiale 3 premiers mois Phase d’entretient 2 MOIS 3 MOIS 5 MOIS Traitement des cas de tuberculose pulmonaire déjà traités: catégorie II (nombre de comprimés à prescrire pour une prise orale quotidienne) Poids (Kg) Phase initiale 3 premiers mois Phase d’entretient 2 MOIS 3 MOIS 5 MOIS STREPTOMYCINE g RHZE 150/75/400/275mg RH 150/75mg E 400mg 30-39 0.5 2 1et 1/2 40 -45 0.75 3 55-70 1* 4 ≥71 5 * 0.75 g si age>60ans

OU TRAITER LA TUBERCULOSE PULMONAIRE? Ambulatoire AMBUL

QUAND HOSPITALISER? Altération sévère de l’état général Tuberculose aigue ou grave(mal de pott +paraplégie/coxalgie,….) Complications(hémoptysie,PNO) Effets secondaires majeurs Maladies associées( diabète, insuffisance rénale….) Certaines localisations extra pulmonaires dans un but diagnostic(séreuse,viscérales ,ostéo-articulaire) Cas chroniques et cas de TP à bacille multirésistants.

LA PRISE EN CHARGE DU MALADE 1-Classer le malade ( catégorie) 2- Choisir le régime thérapeutique standardisé 3-Faire le bilan pré thérapeutique: Médical: poids/age,chimie des urines,habitudes toxiques, état physiologique(contraception,grossesse) Social: stabilité/instabilité(logement,emploi, famille),adresses. 4-ouvrir le dossier individuel/enregistrer pour traiter(fiche médicale,sociale,de traitement)

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT OBSERVANCE EFFICACITE TOLERANCE

DÉPISTAGE DES SUJETS CONTACTS

EVOLUTION DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

CONCLUSION La tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. C’est pourquoi il est nécessaire que chacun des acteurs impliqués dans la lutte antituberculeuse soit capable d’assurer ses responsabilités médicales et sociales. Les médecins ont un rôle central dans l’animation des équipes sanitaires qui doivent appliquer et renforcer les programmes nationaux antituberculeux..