INFECTIONS OSTEO- ARTICULAIRES DE L’ ENFANT Philippe VIOLAS Valérie RABIER Cédric ARVIEUX

EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS COMMUNAUTAIRES 20/100000 Sex ratio 1.56 Age médian 3 ans Sex/ratio 1.3 Age median 3.4 ans D’après Rabier unpublicated data D’après François et al 1992 Age <15 ans, infection osseuse et articulaire +/- sepsis+/- geste orthopédique 2592 patients, 22/100000; 24 garçons pour 19 filles sex/ratio 1.4 . Osteomyelitis (44%) des cas, arthritis (52%) Durée moyenne d’hospitalisation 8.6 jours L. Grammatico-Guillon and al. Paediatric bone and joint infections and more common in boys and toddlers: a national epidemiology study

Bactériologie 1992, enquête multicentrique française 254 cas 50% de documentation 60% de S. aureus 12% de strepto sp 8% d’Haemophilus b (moins de 2 ans) 4% de pneumocoque (moins de 2 ans) François et al.MMI.1992

Bactériologie 2013, Ferroni 197 patient inclus pour OIA 42 % d’identification

Bactériologie Emergence de Kingella kingae Disparition des infections à Haemophilus b 3) Apparition de clones particuliers de S. aureus 4) Vaccination contre le pneumocoque

Bactériologie K. kingae ( K de HACEK),coccobacile gram négatif, portage oro-pharyngé 1er agent pour l’enfant de moins de 4 ans Discite, arthrite, ostéomyélite Mauvais rendement des cultures classique ARN 16SA, RT PCR, milieux enrichis Peu de complications (1 %) 43 cases IOA de moins de 4 ans. 28 identifications 23 cas de KK. CRP normale dans 39% des cas. Histoire de fièvre dans 50%. Age moyen 20 mois. Infections peu grave ( moins de 1 % de complications) Pediatr Orthop. 2010. Kingella kingae osteoarticular infections in young children: clinical features and contribution of a new specific real-time PCR assay to the diagnosis. Ceroni D1, Cherkaoui A, Ferey S, Kaelin A, Schrenzel J.

Bactériologie

Evolution des Infections Invasives à Pneumocoque (IIP) chez l’enfant (LCR+HEM – données France entière) PCV-7 PCV-13 575 469 502 481 462 398 382 427 364 338 Nb de souches 232 207 171 151 -49% 98 104 99 106 89 -30% 62 56  globalement, pas de baisse des IIP après introduction du PCV-7  baisse importante des IIP après introduction du PCV-13

Evolution de la résistance - IIP chez l’enfant (LCR + HEM, données France) PCV-7 PCV-13 46 36 29 29 25 25 25 %I+R 22 18 17 13 13 11 10 8 10 7 8 5 4 4 Nb de souches N=461 N=501 N=465 N=575 N=428 N=220 N=207

Bactériologie SARM: communautaire. Décrit dans les années 2000. Problème de santé publique au US. 79 infections ostéo-articulaires a S. Aureus entre 2000 et 2010. 22 % LPV + (1/5 de SARM) Associée à plus de complications (*3)  gravité du sepsis, abcès des parties molles, récidives Durée d’hospitalisation plus longue. 27 jours/12jours Le Thellier P – Thése soutenue en 2010.l.

Bactériologie Nouméa Nouméa 80 % de culture + ( hémoculture + ponction) S. aureus 80% des cas dont 89% de PVL+ détectée ( 2% en France). 0% de MRSA/ 20% étude Néo-zélandaise Nouméa 80 % de culture + ( hémoculture + ponction) S. aureus 80% des cas dont 89% de PVL détectée ( 2% en France). 0% de MRSA/ 20% étude Néo-zélandaise

Bactériologie

Bactériologie

Spondylodiscite 42 cas entre 1966/1997 Diagnostic tardif 1 mois à 14 ans 33 ponctions à l’aiguille 20 cultures positive (12 S. aureus, 6 KK.). 1 fièvre Q Diagnostic tardif Garron et al. Nontuberculous Spondylodiscitis in Children. J Pediatr Orthop. 2002

STRATEGIE DIAGNOSTIOQUE Evaluation clinique: boiterie, douleur, fièvre, pleurs, geignement, perte d’appétit Examen des mobilités articulaires Flexion, abduction, rotation externe

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Syndrome inflammatoire: Association de 2 marqueurs inflammatoires NFS/CRP/VS Sensibilité VS = 94% Sensibilité CRP = 95% Sensibilité VS = CRP = 98% Infection à KK? Pääkkönen, M., Kallio, M. J., Kallio, P. E. and Peltola, H. (2013), C-reactive protein versus erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count and alkaline phosphatase in diagnosing bacteraemia in bone and joint infections. J Paediatr Child Health, 265 patients, 1983-2005

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Syndrome inflammatoire: et la PCT Sensibilité moins élevée dans les études Seuil à déterminer Cout/ accessibilité Karthikeyan et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2013, 8:19

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Examen d’imagerie: Radiographie standard: Elargissement de l’espace articulaire Lésions tardives Diagnostic différentiel

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Examen d’imagerie: Echographie Non irradiante, disponible, opérateur dépendant Epanchement, abcès périosté Guidage des ponctions

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Examen d’imagerie: Scintigraphie: Irradiante Intérêt pour les localisations difficiles à préciser (sacro-illite) ou os long

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Examen d’imagerie: IRM: Non irradiante Couteuse, peu disponible Prémédication Intérêt pour les sites difficiles

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Examen d’imagerie: TDM: Irradiant Intérêt pour déterminer les lésions des parties molles, abcès.

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Quels prélèvements? Hémocultures toujours, après la ponction Prélèvements locaux: multiples (intra-articulaire, intra-médullaire, abcès sous-périosté), avant antibiothérapie ensemencés sur hémoculture, culture prolongée 10 jours. PCR universelle Rendement: Culture seule + hémoculture 10 % (Ferroni et al)18 à 30 % (Moumile et al. Acta Paediatrica 2005 Culture + milieu enrichi * 1,5 RT PCR, ARN 16 S *3

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Ostéo-arthrite du nourrisson: accident obstétrical Fracture Paralysie Arthrite: Arthrites rhumatismales Arthrites réactionnelles virale Synovite villonodulaire Ostéomyélite Tumeur osseuse/hémopathie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Factors distinguishing Septic arthritis from Transient Synovistis of the Hip in Children. D’après Caird et al. The journal of bone and joint surgery. June 2006.

TRAITEMENT Nelson en 1982 traitement IV jusqu’à apyrexie, amélioration des symptômes et décroissance du syndrome inflammatoire 7,3 jours, extrêmes :5-13 jours traitement per os jusqu’à régression complète des signes cliniques et disparition du syndrome inflammatoire 19.8 jours, extrêmes :11-42 jours complications <5% Nelson JD et al. J Pediatr Orthop 1982; 2: 255-62

TRAITEMENT Peltola H et al. Pediatrics 1997;99: 846-50 50 cas d’OM à SA sensibles 3 mois à 14 ans, terrain sain Traitement IV initial 3-4 jours par C1G 150 mg/kg en 4 fois ou Clindamycine 40 mg/kg en 4 fois Relais oral même dose,même répartition, 3 à 4 semaines en tout 100% guérison Simple monitorage clinique et biologique

Peltola H et al.2010. Pediatric infectious disease. TRAITEMENT Peltola H et al.2010. Pediatric infectious disease. Étude randomisée, randomisée Ostéomyélite hématogène, majorité de SAMS, age de 3 mois à 15 ans. 2 groupes: durée totale 20 j/ 30j Pas de différence.

Peltola H et al.2009. Pediatric infectious disease. TRAITEMENT Peltola H et al.2009. Pediatric infectious disease. Arthrite 130 enfants, ttt IV 2-4 jours Durée de traitement 10/30 jours Pas de différence statistique Etude de Tours

Quels germes prendre en compte? TRAITEMENT Quels germes prendre en compte? S. aureus Kingella kingae Streptocccus sp Protocole adapté à l’épidémiologie locale

Quelles molécules relais per os? TRAITEMENT Quelles molécules relais per os? Pristinamycine? Ng J et al. J antimicrob Chemother 2005; 55: 1008-12 Clindamycine? Kingella kingae R Amoxicilline- acide clavulanique Todd et al. Drugs 1990; 39: 264-307 C1G/C2G (Céfazoline/Céfamandole)

Propositions du GPIP(2008) TRAITEMENT Propositions du GPIP(2008) Durée: Traitement IV 4 à 7 jours IV sauf complications ou échec

TRAITEMENT Chez l’enfant de plus de 2 ans considérer le SA méti-S en première intention : monothérapie Céfazoline150 mg/kg/j en 4 injections/24h Oxa- ou Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections/24h sauf si l’épidémiologie locale est connue et comporte plus de 10% de SA méti-R => 2.2.2

TRAITEMENT En milieu communautaire (SA métiS): monothérapie Nourrisson < 2 ans avec atteinte articulaire, considérer également le pneumocoque En milieu communautaire (SA métiS): monothérapie Les C2G ainsi que les pénicillines M ont une efficacité insuffisante sur le pneumocoque et doivent être évitées Céfotaxime : 150-200 mg/kg/j en 3 injections/24h AmoxyClav : 100-150 mg/kg/j en 3-4 injections/24h

TRAITEMENT Place des aminosides : L’adjonction d’un aminoside est envisageable si: jeune nourrisson < 3 mois, a fortiori le nouveau-né ou syndrome septique au moment du diagnostic Gentalline 5 à 7,5 mg/kg/j en 1 injection/24h pendant 24h à 72h Nétromycine 15 mg/kg/j en 1 injection/24h pendant 24 à 72h

Traitement de relais oral La durée du traitement oral est de 2 à 3 semaines,durée pendant laquelle le monitorage clinique et biologique sera poursuivi La durée totale de traitement est de 4 semaines (formes non compliquées)

TRAITEMENT Traitement en fonction de l’agent infectieux Staphylocoque doré: IV: Péni m, C2G, clindamycine Per os: Céfadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 4 prises/24h, clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si sensible ou AmoxyClav 80 mg/kg/j en 3 prises/24h Bactrim 30mg/kg de sulfaméthoxazole Pneumocoque: Amoxicilline PO 100-150 mg/kg/j Kingella kingae:

TRAITEMENT En l’absence de documentation < 2 ans: amoxicilline/ac. Clav (80 mg/kg/j) et amoxicilline (70 mg/kg/j) en 3 prises > 2 ans: Céfadroxil (Oracefal®) 150 mg/kg/j en 4 prises Allergie: avis spécialisé