L’enjeu des coopérations entre acteurs Les situations de handicap rare : le reflet du besoin d’innovation dans l’organisation sociale et médico-sociale Le contexte + 75 ans = 9% population en France (6M de personnes) INSEE janv 15 Les maladies chroniques au grand âge rendent prioritaire l’articulation soins et accompagnement de la perte d’autonomie (HCAAM 2011) Guides ALD (HAS) montrent l’interdisciplinarité sanitaire et sociale La coordination repose sur une entente implicite des professionnels ou sur les familles (CC 2015) L’enjeu des coopérations entre acteurs

Aujourd’hui : constat de la fragmentation des pratiques… De nombreuses ressources disponibles mais : Gouvernance en tuyau d’orgue Référentiels, territorialités, compétences, outils, modes de communication propres Pluralité des logiques d’action Un parcours conditionné par la porte d’entrée dans le système et lié aux pratiques professionnelles : Analyse de la demande Connaissance des ressources disponibles

La Continuité des parcours de santé… Une préoccupation de la population en perte d’autonomie et ses aidants des pouvoirs publics Un enjeux de lisibilité du système (public, professionnels, gouvernance) de continuité de réponse aux besoins de soins et d’aides d’optimisation des ressources existantes d’équité dans la réponse aux besoins d’adaptation du système aux enjeux de société

Place croissante des situations de chronicité, de polypathologie et de perte d’autonomie (vieillissement de la population) Personnes de plus en plus confrontées à des situation de plus en plus complexes : Grand nombre de professionnels, de spécialités, services et institutions Appel à des soins extrêmement techniques et à des aides « ordinaires » L’accompagnement sanitaire (cure) et l’accompagnement social (care)se superposent, « se commandent » mutuellement

Une nouvelle dynamique Le médico-social: passerelle entre le soin et l’accompagnement pour l’amélioration du parcours dans son ensemble Améliorer la qualité de ses prestations Grâce aux services qu’il peut offrir : Permettre une fluidité entre les différents moments du parcours de la personne Optimisation du parcours global de la personne rendant plus aisées certaines transitions

Trois axes importants Le lien médico-social avec le sanitaire (somatique, mental et de réadaptation) : Permettre à chacun des deux secteurs d’intervenir activement au service des personnes prises en charge/accompagnées par l’autre secteur (médico-social, inter sanitaire) Le soutien à la parole active de « l’usager ». Connaissance intime de sa situation , le premier à percevoir, domaines sur lesquels il est le seul à pouvoir agir (usagers experts). L’innovation dans la prise en charge Le HCAAM (juin 2011) estime à 2 milliards d’euros le cout de l’insuffisante coordination des parcours de santé

La notion d’intégration L’intégration des services : un système d’actions et d’acteurs pour la continuité des parcours et une qualité de réponses d’accompagnement La notion d’intégration

La notion d’intégration Une notion développée dans les pays anglo-saxons (Contandriopoulos, 2000 ; Ackerman, 1992) « façon par laquelle les sociétés développées espèrent maîtriser les tensions et les contradictions qui sont à l’origine des dysfonctionnements de leur système de santé, entre autres fragmentation des soins, l’utilisation inadéquate de compétences, l’accès inéquitable à certains services »

L’intégration : un processus collectif, une méthode de travail Elle sous-tend la création d’un espace commun, un espace de régulation et d’échanges, l’adoption de règles communes, le respect de l’identité de chaque acteur/organisation L’intégration est le processus qui consiste à créer et à maintenir, au cours du temps, une gouverne commune entre des acteurs (et des organisations) autonomes dans le but de coordonner leurs interdépendances pour leur permettre de coopérer à la réalisation d’un projet collectif.

La coopération est au centre de la problématique de l’intégration L’interdépendance Il y a interdépendance quand des acteurs (ou des organisations) autonomes doivent résoudre des problèmes collectifs, c’est-à-dire quand aucun des acteurs concernés ne détient toutes les ressources, les compétences, la légitimité nécessaires pour apporter une réponse globale et valide aux problèmes auxquels chaque acteur (ou organisation) du champ est confronté. La coopération est au centre de la problématique de l’intégration

Définition de l’intégration C’est un processus, une méthode de travail. Elle s’appuie nécessairement sur les acteurs existants, le cas échéant, des acteurs qui se coordonnent entre eux. Chaque acteur « intégré » participe également, en coresponsabilité et à son niveau, au dispositif global de prise en charge Journée référents interrégionaux - 11 juin 2014

Quelle différence avec la coordination? Intégration les Interactions entre plusieurs professionnels, souvent liées à leur « bonne volonté », centrées sur une problématique individuelle et le registre clinique mais qui ne modifie pas le système. Va plus loin en incluant de nouvelles postures, un nouveau mode d’organisation qui impacte la manière de mobiliser les ressources. Propose de nouvelles règles du jeu  et engage un processus de changement de système qui s'appuie sur les ressources afin d'obtenir des résultats plus efficacement.  La coordination au sein du dispositif intégré : une fonction/un moyen collectif de régulation et d’articulation des coopérations fonctionnelles et cliniques dans « un objectif de réduction de la complexité » La coordination sans intégration : un « moyen d’animation de la complexité »

Les différents niveaux de coordination   La coordination séquentielle (simple) : assurée par ex : par le médecin traitant ou le bénéficiaire lui-même en cas de situation simple La coordination réciproque : intervention coordonnée de plusieurs professionnels souvent par l’usager, satisfaisante sur un épisode court La coordination collective : permet d’assurer conjointement la responsabilité de la prise en charge organisée autour de la personne des ententes formelles entre les acteurs pour assurer un accès et une disponibilités des ressources Dans le dispositif intégré qui a vocation à répondre aux situations les plus complexes, la coordination relève de la coordination collective : elle va accompagner le changement de système.

De la coordination à … l’intégration Coordination (simple/réciproque) Moyen d’animation de la complexité Intégration Moyen de réduction de la complexité Conjoncturelle Structurelle Centré sur une problématique individuelle Centrée sur une problématique collective Volontariat, « informel » Opportune Formalisée Standardisée et systématisée Autonomie des partenaires Interdépendance forte Activité d’animation, de renforcement de liens Centrée sur la cohérence du système  Registre clinique Registres clinique et fonctionnel Basée fortement sur les relations « interpersonnelles », registre de l’informel Fondée sur la concertation (échelons stratégiques et cliniques) Culture de la prise en charge individuelle, responsabilité de chacun Culture de la prise en charge collective, en coresponsabilité Information et dialogue interprofessionnels Système d’information partagé Empirisme, invention de solutions ad hoc Absence ou peu d’évaluation Capitalise la résolution d’un problème, modélise , évalue les résultats Logique concurrentielle Logique de coopération

De la coordination à l’intégration : évolution des pratiques COORDINATION des interventions INTEGRATION des services Chaque institution / service / professionnel répond dans le champ de ses missions Chacun participe au continuum des réponses du territoire Chaque acteur garde sa logique d’action propre et ses outils Chacun s’inscrit dans une équipe d’intervenants autour d’un projet avec la personne suivie Référentiels et outils partagés Liaison entre professionnels et institutions sans modification des pratiques Intégration des acteurs : co responsabilité avec modifications des pratiques

L’intégration : un système d’actions et d’acteurs impliquant l’organisation de coopérations durables entre professionnels et organisations, reposant sur 3 sous-systèmes interagissant : Un système clinique Un système de valeur Un système fonctionnel Modalités et organisation de la prise en charge sanitaire, sociale, médico-sociale, règles de bonnes pratiques (guichet unique, croisement filière/réseaux, concertation clinique, formation) Gouvernance (concertations), Financement, Système d’information et de communication (outils, grilles d’activité, bases de données) Le système de représentation et de valeurs

Dimensions de l’intégration (système) Clinique L’intervention en Santé  : articulation, continuité et globalité des accompagnements et interventions de chaque personne assurés par les différents intervenants (filières/réseaux; guichet unique) Les équipes : interdisciplinarité/ articulation avec la structuration du réseau, instrumentation des équipes (information, évaluation) (ressources) Articulation entre gouvernance/ système clinique : rôle des concertations, encourage les équipes intégrées (dans notre cas, rôle des équipes-relais, CNRHR, GNCHR) une cohérence entre les autres différents niveaux de l’intégration pour chaque dimension (une organisation, un territoire, une région, une entité multirégionale) Guichet intégré, SI etc. La référence commune : c’est le système commun de référence, qui permet l’efficience du projet et qui permet de sensibiliser les acteurs sur l’importance de la responsabilité collective dans la prise en charge (reconnaissance de la complexité, principe d’action : pédagogie du doute ; subsidiarité etc.) Fonctionnel VALEURS

Une organisation qui croise filière et réseau Une organisation HORIZONTALE qui consiste en la diffusion de compétences et de savoir-faire entre les structures du réseau et pouvant aboutir à l’élaboration de projets communs (lieux d’accueil des handicaps rares, plateforme d’information et d’orientation, formations communes…). C’est une logique de concertation au sein d’un RESEAU. Une organisation VERTICALE autour des différentes étapes du parcours de vie avec une prise en charge coordonnée des personnes selon leur âge et leurs besoins d’accompagnement par les différentes structures de la filière. Les filières les plus élaborées sont supposées couvrir toutes les fonctions : diagnostic, évaluation, prise en charge… pour une meilleure orientation des personnes en fonction de l’évolution de leur situation. C’est une logique d’orientation et de trajectoire au sein d’une FILIERE.

Les acteurs de la concertation Types d’acteurs Missions Rôles Des institutions au niveau national Impulser les évolutions nécessaires pour au parcours de la personne Garantir l’équité sur le territoire national un rôle d’animation et de concertation entre inter régions Des institutions: ARS, conseils généraux, Education nationale, CPAM Décider et mettre en œuvre la politique de santé publique sur le territoire un rôle stratégique : Apporter des réponses au xbesoinx de la population sur les territoires, (citoyen en situation de vulnérabilité). Des acteurs opérationnels : MDPH , acteurs de la scolarisation et de la formation, directeurs d’établissements et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et Accompagner dans les différentes dimensions de vie les situations de handicap un rôle technique : Elaborer des réponses d’accompagnement multidimensionnel afin d’accompagner la personne dans son parcours de vie et de santé Journée référents interrégionaux - 11 juin 2014

Une population, un territoire, des ressources disponibles Qui ?  Les décideurs et financeurs ARS, conseils généraux, et ER et en fonction des besoins du GNCHR , associations Pour quoi faire ?  prendre en compte les obstacles et leviers pour mieux répondre aux besoins des personnes: concertation interinstutionnelle, mises en œuvre d’expérimentation, accompagnement des évolutions nécessaires de pratiques professionnelles, de soutien à la co-responsabilité dans l’accompagnement. planification de l’offre en fonction des besoins, Instance de concertation stratégique Pilotage ARS Qui ?  Les opérateurs des champs sanitaire, social et médico-social sur le territoire Directeurs d’établissements et de services sanitaires et médico-sociaux concernés,,centre représentants institutionnels impliqués dans le parcours des personnes (MDPH, Education nationale … Pour quoi faire ?  Elaborer des réponses spécifiques à la situation de la personne pointer les difficultés rencontrées sur le terrain, et faire remonter les observations, les remarques en vue de trouver des solutions au niveau institutionnel Mise en œuvre et analyse du service rendu Harmonisation des pratiques et amélioration de la lisibilité du système de soins et d’accompagnement Ajustement de l’offre et/ou demande de prises de décisions à la table de concertation stratégique Instance de concertation technique / clinique Pilotage :l’équipe relais Au niveau clinique : Coordination et coresponsabilité des différents acteurs impliqués dans une situation complexe. Partage des évaluations et des pratiques, adaptation des aides en fonction des besoins et planification harmonisée des interventions. Une population, un territoire, des ressources disponibles un modèle organisationnel en appui sur des outils partagés

Le système d’acteurs

l’intégration, un processus d’adaptation aux besoins des personnes De la logique de l’offre à celle de la demande A la logique de place : une logique de parcours ; A la logique d’établissement : une logique de réponse territoriale et collective ; vers une réponse construite sur la demande de la personne tenant compte de l’écosystème des ressources. C’est le défi du dispositif handicaps rares : accompagner, outiller et soutenir le processus d’intégration, organisé autour des niveaux de recours et d’expertises gradués, d’échelons territoriaux, nationaux, interrégionaux et locaux, sur les principes de subsidiarité des ressources pour permettre l’efficience, la plasticité et la réactivité du système des ressources au bénéfice de la personne et de la qualité de son parcours de vie et de soins.

Les enjeux dans la construction de l’intégration dans le champ du handicap L’information partagée systèmes d’échanges partagés, base de données,… de l’adoption d’un langage commun (au cœur de la coopération avec les MDPH) La coopération entre ressources pour une approche globale et interdisciplinaire notamment avec les soins Le développement d’une compétence collective La compréhension et la prise en compte du rôle et de la place de chacun des acteurs.

3 points de vigilances soulignés par les chercheurs Le soutien de « l’ espace commun » dans la durée pour pallier le risque d’essoufflement des acteurs, pour permettre le temps de la transformation du travail social et des représentations, notamment par la pratique de concertation » L’attention constante à ne pas s’éloigner de l’objectif initial une meilleure qualité d’accompagnement du parcours qui serait anéantie par un effet de « technostructure », des freins administratifs ou des logiques concurrentielles, La composante « apprenante » de l’organisation intégrée pour que chacun y trouve un bénéfice. Soutenir l’évolution des pratiques (cf.Rapport PRISMA France, Projet et Recherches sur l’Intégration des Services pour le Maintien de l’Autonomie en France Intégration des services aux personnes âgées : La recherche au service de l’action Sous la responsabilité de Dominique Somme, Olivier Saint-Jean, décembre 2008)