Diabétique coronarien contrôle des facteurs de risque DR MOHAMED MOSTAPHA Assistant hospitalo-Universitaire Endocrinologue-Diabétologue Service de Médecine interne Hôpital CHZ 5éme congrés de la SMAC NKTT LE 31/10/15

INTRODUCTION Un diabétique : malade à haut risque vasculaire (mobimortalité cardiovasculaire x3 ou x4) Risque: a un malade coronarien Les diabétiques coronariens: morbimortalité plus élevée que le non diabétiques Diabétique meurent par des complications cardio vasculaire (57% versus 0.2% a cause d’IR selon UKPDS)

Les FDR vasculaires: l’hyperglycémie, l’HTA, la dyslipidémie et le tabac

L’hyperglycemie La relation entre l’équilibre glycémique et les complications microavsculaires est bien connue L’UKPDS et DCCT: -1% d’Hb1Ac=-30% de microangiopathie Mais la relation entre équilibre glycémique et macroangiopathie est compliquée +1% d’Hb1Ac=+30% de morbimortalité cardio-vasculaire (UKPDS) United kingdom prospectus study

DCCT (NEJM 1993): diabétiques type 1, duré=6.5 ans, Pas de bénéfice d’insulinothérapie optimale sur les événements CV Post-DCCT (EDIC=epidemiology of diabetes intervention and complication): ↘ 42% d’Evennement CV pour le groupe de ttt intensif

UKPDS (LANCET 1998):DT2, 53 ans , sans cpc ↘de 16% d’IDM non fatale (non significative dans le sous groupe metformine (obèses): ↘ de mortalité globale (36%), IDM (37%) POST-UKPDS: réduction modéré d’IDM (15%) et mortalité (13%) au total: ↘modéré de morbimortalité cardio-vasculaire plus marquée dans le groupe Metformine

ACCORD:(Action to Control CV in diabetes): (NEJM 2008)diabétique âgés, 10 ans, hb1ac 8.1%, 35% ont une MCV OBJECTIF: Hb1Ac‹ 6% Résultat: mortalité élevé dans le groupe intensif (257 versus 203 décès) Dans le post ACCORD: persistance de surmortalité explications: hypoglycémies, polymedications,

ADVENCE:(Action in diabetes and vascular disease) (NEJM 2008): 66 ans, 7.9 ans, Hb1ac 7.5%, 32% ont une MCV objectif: 6.5% Pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne les événements CV VADT: (vétérans): résultats similaires

La conclusion des différents études : L’équilibre glycémique est bénéfique sur le plan CV pour les diabétiques jeunes non compliqués avec un effet persistant (mémoire glycémique), mais pas bénéfique voir dangereux pour les malades âgés compliqués

Objectif:7.5 à 8% Chez les malade coronariens

Quel antidiabétique La Metformine:++ le seul ADO ayant un bénéfice CV prouvé (UKPDS) Les sulfamides: (agissent sur les canaux potassique myocardique) UGDP a montré une augmentation de la mortalité CV avec Tolbutamide (altération de conditonnement myocardique a l’ischémie) Glitazones, les inhibiteurs de DDP4 et les analogues de GLP1 :n’ont pas montré de bénéfice depuis 2008: FDA exige des études d’innocuité CV pour les nouvelles ADO L’insulinotherapie: incontournable ++

La dyslipidémie Le profil lipidique du diabétique: ↗TG, ↘HDL et des LDL petites et denses (très athérogénes) Tts les études ont montré l’efficacité des statines chez les diabétiques (prévention I aire et II aire) Les recommandations de l’ADA et l’HAS: statines à forte dose chez le diabétique coronarien Objectif LDL≤ 0.7 g/l Les fibrate si TG ≥ 5g/l Ttte de l’hypoHDL?

l’HTA Tts les études :l’efficacité de baisse de TA sur la morbimortalité cardiovasculaire Les IEC/ARAII: indiqués a forte dose (10 mg de ramipril ou 100 mg de losartane) (HOPE et LIFE) Les objectifs(ADA et JNC 8) ; moins stricts ‹14/9) (ACCORD-BP et ADVENCE-BP) Ou ‹13/8 : sujet jeune et/ou avec néphropathie Association: thiazidique à faible dose, IC en plus de BB

PEC de l’ensemble des FDR: STENO2 DT2 microalb+ groupe intensif (MHD+staine+IEC/ARAII+ ASPIRINE): ↘53% des ECV

Conclusion Contrôle de FDR: essentiel ++ Équilibre glycémique progressif Objectif réaliste: Hb1Ac entre 7.5 et 8% Attention aux hypoglycémie ++ Ttt :Metformine et l’insuline + Statine à forte dose, objectif LDL ≤ 0.7 g/l Ttt anti-HTA: IEC/ARAII+/-thiazidique ou IC objectif TA‹14/9 Arrêt du tabac +antiagrégant plaquettaire +BB