Diagnostic Clinique et Radiologique Hémorragie méningée Diagnostic Clinique et Radiologique Damien Galanaud Service de Neuroradiologie Hôpital La Pitié Salpêtrière, Paris

Hémorragie méningée. Généralités LA grande urgence neurochirurgicale par excellence Mortalité très élevée (40-50 % si anévrysmale) Pré hospitalière Immédiate Retardée (vasospasme) Pas d'âge type de survenue

Hémorragie méningée. Etiologies Causes neurochirurgicales Anévrysmes Traumatismes Malformations artério veineuses Cavernomes, fistules durales, hématomes intra crâniens Causes neurologiques Thrombophlébite cérébrale Angéite du post partum Vascularite

Hémorragie méningée. Présentation clinique Céphalée brutale "En coup de tonnerre" Sans prodromes Souvent à l'occasion d'un effort Présentations atypiques très fréquentes Céphalées subaiguës (problème diagnostic majeur) Céphalées avec ATCD d'épilepsie (MAV) Majoration brutale de céphalées Anciennes (risque de diagnostic de "migraine") Récentes (resaignement) Déficit neurologique brutal (vasospasme) Défaillance cardiaque/IDM

Hémorragie méningée. Diagnostic I TDM A réaliser en première intention Hyperdensité des espaces sous arachnoïdiens +/- hémorragie intra ventriculaire +/- hématome intra parenchymateux rarement: hématome sous dural, niveau dans les globes oculaires (Terson) Valeur localisatrice de l’hémorragie Scissure inter hémisphérique: ACA Vallée sylvienne: ACM Péri mésencéphalique isolée: “bénigne” Peut être normal +++ Hémorragie de faible abondance Examen tardif

Hémorragie méningée. Pronostic immédiat Clinique: Classification de la WFNS Grade 1: normal Grade 2: GCS 13-14, pas de déficit Grade 3: GCS > 6 ou GCS 13 avec déficit Grade 4: GCS < 6 Radiologique: Classification de Fisher Fisher 0: normal Fisher 1: lame de sang < 2 mm Fisher 2: lame de sang > 2 mm Fisher 3: hématome intra parenchymateux Fisher 4: hémorragie intra ventriculaire dans les 24 heures Autres: terrain, valeur péjorative du Terson et favorable des péri mésencéphaliques, anévrysmes géants, caractère embolisable ou non

Angio TDM cérébrale Premier examen diagnostic dans l'HM Non (peu) invasif Réalisé dans la foulée du scanner diagnostic Extrêmement rapide +++ Préciser la taille de l’anévrysme, du collet, l’état du sac anévrysmal Protocole Veine de bon calibre Acquisition couvrant l'ensemble de la boite crânienne Injection de 60 cc de produit de contraste, 3.5 cc/s Départ de la spirale soit au moment de l'arrivée du produit (bolus track) soit manuellement Reconstruction des images sur une console dédiée

Angio TDM cérébrale. Limites Sensibilité < 100% Mauvais pour MAV thrombosées Fistules durales Irradiant Injection d'iode Limites techniques Qualité parfois sub optimale Temps de reconstruction Opérateur dépendant

Artériographie cérébrale Examen de référence. Diagnostique et thérapeutique (AG nécessaire) Invasif (1% de complications graves) Toujours nécessaire même si anévrysme visible à l’angio TDM Etude fine de la vascularisation Décision chirurgie/embolisation Recherche d’anévrysmes multiples (ACM +++) Peut être faite en post op Technique de Seldinger fémoral Sensibilité < 100% (thrombose, spasme). Refaire si négative

Hémorragie méningée. Prise en charge diagnostique Présentation typique TDM Cérébrale + AngioTDM Cérébral Artériographie diagnostique & thérapeutique Chirurgie +/- artériographie

HM à TDM négative. Que faire ? PL Examen de référence. A réaliser par un opérateur expérimenté Surnageant hémorragique et/ou pigments Valeur médiocre de la PL “hémorragique” Recherche une autre étiologie au tableau clinique (méningite) Finit de coller l’étiquette “hémorragie méningée… IRM - Hypersignal FLAIR des espaces sous arachnoïdiens - Valeur diagnostique discutable - Faux +: post PL, O2 100% - Faux -: fréquents, en particulier à 3T

Hémorragie méningée. Prise en charge diagnostique TDM Cérébrale - PL - PL + STOP AngioTDM Cérébral Artériographie + Artériographie IRM ? - AngioTDM Cérébral Risque de l’artério Anévrysme asymptomatique ? Risque de passer à côté d’un anévrysme Examen de référence

Cas particuliers Anévrysmes géants > 1cm. Fusiformes (dissection)/ Sacciformes Risques liés aux thromboses, effet de masse Traitement difficile, pronostic souvent sombre Hémorragie péri mésencéphalique Hgie en avant de la protubérence, mésencéphale Céphalées, GCS 15 Bilan négatif Excellent pronostic Que faire ?

Malformations artério veineuses Beaucoup plus rares que les anévrysmes (1.5/10 000 vs 1%) Hémorragies cérébro méningées Début souvent moins brutal Meilleur pronostic Vasospasme rare Céphalées > Epilepsie > Hémorragies Risque de saignement: 1% par an. Pas de FDR certain (sf Rendu Osler) Risque de resaignement nettement plus élevé si ont saigné

Malformations artério veineuses. Bilan Angio TDM initial Hématome, aspect “global” de la MAV Peut être négatif +++ Attention au sang dans les vaisseaux qui peut mimer une hémorragie Peuvent se calcifier Artériographie Fondamentale Dynamique de la MAV, nidus, faux anévrysmes… IRM cérébrales 3D gado, séquences tricks, T2*, angio IRM, IRMf Essentiel dans le bilan pré opératoire/radiochirurgie

Hémorragies méningées traumatiques Prédominent au niveau des sillons de la convexité Généralement associées à sous dural, contusions parenchymateuses Vasospasme très rare mais possible Attention à l’anévrysme responsable du trauma Mécanisme de l’accident peu clair Discordance entre l’HM et les lésions associées Atteinte de la vallée sylvienne, des cîternes de la base Au moindre doute: Angio TDM ou artério

Conclusion Hémorragie anévrysmale jusqu’à consensus du contraire Examen en 1ere intention: TDM + Angio TDM Si - : PL PL +, TDM et angio TDM -: pas de consensus sur la prise en charge Intérêt douteux de l’IRM pour le diagnostic positif d’hémorragie Attention aux hémorragies “post traumatiques”