La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque

La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque ou défaillance cardiaque est l'incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de l'organisme (à l'effort et/ou au repos).

La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque peut être due à la défaillance du ventricule gauche, ou du ventricule droit

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit cardiaque est égal au produit : fréquence cardiaque  débit systolique La fréquence cardiaque dépend normalement surtout de la stimulation nerveuse

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit systolique dépend lui-même de : 1. La précharge, ensemble des facteurs qui déterminent la longueur des fibres ventriculaires en télédiastole. Elle dépend de trois éléments : La distensibilité (ou compliance) du myocarde ventriculaire. Elle peut être réduite par des facteurs myocardiques (hypertrophie ventriculaire), ou extra-myocardiques (péricardite constrictive)

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit systolique dépend lui-même de : 1. La précharge, ensemble des facteurs qui déterminent la longueur des fibres ventriculaires en télédiastole. Elle dépend de trois éléments : La relaxation ventriculaire qui est un phénomène actif, consommant de l'énergie. Elle peut être réduite par l'ischémie

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit systolique dépend lui-même de : 1. La précharge, ensemble des facteurs qui déterminent la longueur des fibres ventriculaires en télédiastole. Elle dépend de trois éléments : La pression télé-diastolique ventriculaire qui dépend : du volume sanguin (qui dépend de la consommation sodée, de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, ainsi que de la fonction rénale)

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit systolique dépend lui-même de : 1. La précharge, ensemble des facteurs qui déterminent la longueur des fibres ventriculaires en télédiastole. Elle dépend de trois éléments : La pression télé-diastolique ventriculaire qui dépend : de la force contractile auriculaire, qui a un rôle très important puisqu’elle se produit en télé-diastole

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit systolique dépend lui-même de : 2. La postcharge représente un ensemble des forces contre lesquelles se produit l'éjection ventriculaire: les résistances systémiques (pour le VG) les résistances pulmonaires (pour le VD).

Les facteurs du débit cardiaque La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les facteurs du débit cardiaque Le débit systolique dépend lui-même de : 3. La contractilité myocardique Elle peut être accrue physiologiquement par: la stimulation sympathique (et de ce fait être diminuée par les béta-bloqueurs); des agents pharmacologiques (digitaliques, sympathicomimétiques)

La physiopathologie des symptômes Le retentissement en aval La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque La physiopathologie des symptômes Le retentissement en aval Lorsque le ventricule est insuffisant, le débit tend à diminuer en aval. Les symptômes ne sont perceptibles que dans l'insuffisance ventriculaire gauche (ou globale), et à un stade avancé : pâleur et froideur cutanée par vasoconstriction cutanée, oligurie par vasoconstriction rénale, baisse de la pression systolique, asthénie, amaigrissement.

La physiopathologie des symptômes La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque La physiopathologie des symptômes Le retentissement en aval La baisse du débit tend à déclencher des phénomènes régulateurs : Ø hyperactivité sympathique, qui augmente : la fréquence cardiaque, le tonus veineux, la contractilité auriculaire et ventriculaire, les résistances périphériques.

La physiopathologie des symptômes La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque La physiopathologie des symptômes Le retentissement en aval La baisse du débit tend à déclencher des phénomènes régulateurs : Ø stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone, qui détermine une: rétention sodée élévation des résistances vasculaires périphériques.

La physiopathologie des symptômes La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque La physiopathologie des symptômes Le retentissement au niveau du ventricule défaillant La fraction d'éjection ventriculaire diminue et en conséquence le volume et la pression télé-diastolique augmentent

La physiopathologie des symptômes Le retentissement en amont La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque La physiopathologie des symptômes Le retentissement en amont Dans l'insuffisance ventriculaire gauche, augment la pression veino-capillaire pulmonaire qui détermine : dyspnée transsudation alvéolaire avec oedème pulmonaire. l'augmentation de la postcharge du ventricule droit, qui peut déterminé une insuffisance ventriculaire droite (c'est alors l'insuffisance cardiaque globale)

La physiopathologie des symptômes La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque La physiopathologie des symptômes Le retentissement en amont Dans l'insuffisance ventriculaire droite, l'augmentation de la pression veineuse cave entraînera des symptômes multiples : hépatomégalie œdèmes des membres inférieurs turgescence jugulaire

La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les mécanismes généraux de l'insuffisance cardiaque sont : la sursolicitation myocardique par des perturbations de la pré-charge ou de la post‑charge ; la diminution de la qualité ou de la quantité de la masse myocardique contractile

L'insuffisance ventriculaire gauche La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les causes et les mécanismes d’apparition sont : 1. Surcharge de pression : hypertension artérielle rétrécissement aortique. Dans ces cas, l'hypertrophie du VG est importante, alors que la dilatation est inexistante (sauf à un stade tardif).

L'insuffisance ventriculaire gauche La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les mécanismes d’apparition sont : 2. Surcharge de volume : insuffisance mitrale, insuffisance aortique. Dans ces cas, la dilatation est le phénomène dominant (il y a peu d'augmentation de l'épaisseur pariétale).

L'insuffisance ventriculaire gauche La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les mécanismes d’apparition sont : 3. Modifications du myocarde Il n'y a aucune surcharge, mais le myocarde lui-même est altéré: myocardiopathie ischémique (insuffisance coronarienne, le plus souvent après infarctus myocardique)

L'insuffisance ventriculaire gauche La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les mécanismes d’apparition sont : 3. Modifications du myocarde Il n'y a aucune surcharge, mais le myocarde lui-même est altéré: myocardites infectieuses myocardiopathies spécifiques : myopathies, hémochromatose, sarcoïdose, collagénose, amylose, post radiothérapie, etc.

L'insuffisance ventriculaire gauche 3. Modifications du myocarde La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les mécanismes d’apparition sont : 3. Modifications du myocarde Il n'y a aucune surcharge, mais le myocarde lui-même est altéré: myocardiopathie toxique : alcool, etc. myocardiopathie métabolique (diabète sucré)

L'insuffisance ventriculaire gauche La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les mécanismes d’apparition sont : 4. Obstacles au remplissage VG: myocardiopathie hypertrophique primitive maladies de surcharge (amylose) rétrécissement mitral

L'insuffisance ventriculaire gauche Les symptômes: La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les symptômes: 1. La polypnée compensatrice par la diminution de la délivrance d'oxygène aux tissus. 2. La dyspnée qui représente une respiration (ventilation) conscient et difficile.

L'insuffisance ventriculaire gauche Les symptômes: La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche Les symptômes: Le mécanisme principal de la dyspnée est la diminution de la compliance pulmonaire Stimulation des centres Respiratoires (le reflex Hering-Breuer). diminution de la compliance pulmonaire stase circulatoire pulmonaire

L'insuffisance ventriculaire gauche La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire gauche En outre, la stimulation des centres respiratoires est causée par : la diminution du débit circulatoire cérébral la diminution de la PaO2 qui détermine une stimulation des chémorécepteurs vasculaires. l'augmentation de la PaCO2

L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : 1. Surcharge de pression (systolique) : A. Hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire « cœur pulmonaire aigu » : embolie pulmonaire, pneumopathie sévère, etc. « cœur pulmonaire chronique » : maladie thromboembolique chronique, BPCO, asthme, pneumoconiose, fibrose pulmonaire, etc.

L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : 1. Surcharge de pression (systolique) : B. Hypertension artérielle pulmonaire primitive C. Hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une cardiopathie gauche ou un RM D. Rétrécissement pulmonaire

L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : 2. Surcharge volumique (diastolique) : A. Insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire B. Cardiopathie avec shunt gauche-droit

L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : 3. Maladie du muscle cardiaque : Cardiopathie ischémique : infarctus du ventricule droit

L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les mécanismes d’apparition sont : 4. Obstacles au remplissage VD: tamponnade, péricardite chronique constrictive, rétrécissement tricuspidien

L'insuffisance ventriculaire droite La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les signes extracardiaques de l'insuffisance ventriculaire droite sont: le foie cardiaque les œdèmes périphériques la prise de poids

L'insuffisance ventriculaire droite La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Le foie cardiaque Le foie cardiaque associe : les hépatalgies d'effort, le gros foie douloureux, le reflux hépato-jugulaire.

L'insuffisance ventriculaire droite Les œdèmes périphériques La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L'insuffisance ventriculaire droite Les œdèmes périphériques = bilatéraux et déclives Mécanismes:

La cyanose cardiaque Le terme de cyanose désigne un symptôme clinique consistant en la coloration bleutée que prennent la peau et les muqueuses lorsque le sang contient plus de 5 grammes par décilitre d'hémoglobine désoxygénée. Mécanismes : trouble de l’hématose par la stase sanguine pulmonaire augmentation de l’extraction périphérique de l’oxygène

Les mécanismes adaptatifs Mécanismes centraux : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les mécanismes adaptatifs Mécanismes centraux : la tachycardie l’augmentation de la force de contraction myocardique : par l’effet inotrope + des catécholamines par mécanisme diastolique (l’effet Starling)

Les mécanismes adaptatifs Mécanismes centraux : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les mécanismes adaptatifs Mécanismes centraux : l’hypertrophie myocardique  concentrique – dans les surcharges de pression (systoliques) avec l’augmentation de la postcharge excentrique – dans les surcharges volumiques (diastoliques) avec l’augmentation de la précharge

Les mécanismes adaptatifs Mécanismes périphériques : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les mécanismes adaptatifs Mécanismes périphériques  : la centralisation de la circulation la rétention du Na+ et de l’eau la stimulation de l’érythropoïèse l’augmentation de l’extraction de l’oxygène au niveau tissulaire

Les mécanismes adaptatifs Mécanismes périphériques : La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Les mécanismes adaptatifs Mécanismes périphériques  : la stimulation de la sécrétion: d'arginine-vasopressine ou hormone antidiurétique de l'endothéline des facteurs natriurétiques (ANP - « Atrial Natriuretic Peptide » ou peptide natriurétique atrial et BNP - « Brain Natriuretic Peptide » ou peptide cérébral natriurétique) de prostaglandines